医院的依法执业、医疗安全与质量管理2013.8.27

医院的依法执业

医疗安全与质量管理

医院管理研究所洪宓2013.8.27端正办院宗旨

坚持公益性质“十一五”规划您最关心哪些问题？看病难看病贵教育不公和收费健全社会保障缩小收入差距反腐倡廉问题74%61%53%68%66%新华网—网上调查国家卫生服务调查结果被广泛应用于各级卫生行政部门的科学管理和决策之中，对政府制订卫生事业发展规划和合理配置卫生资源，有效调控卫生服务供求关系，提高卫生行政科学管理水平，促进我国卫生改革与发展。我国1993年、1998年、2003年、2008年开展过四次国家卫生服务调查。重大民生问题之一：看病难、看病贵重大民生问题之一：看病难、看病贵第三次国家卫生服务调查结果显示：城乡居民患病应就诊而未就诊比例由1993年的36%上升到2003年的49%；应住院而未住院的比例达30%出院者中，病情未愈主动出院的占43%（大多数是无力支付医药费用）农民由于经济原因应住院而未住院的比例由1998年的64%上升到2003年的75%因病致贫、返贫占贫困户数比例由22%上升到34%。重大民生问题之一：看病难、看病贵第四次国家卫生服务调查结果显示：未就诊比例为38.2%（49%）（其中：城市为47.9%、农村35.6%），比2003年下降了6百分点，农村下降幅度略大于城市。未就诊病例中，70%的患者通过自行服药或药店购药等方式对疾病进行了治疗，只有少部分患者未进行任何治疗。因为经济困难或认为就诊太贵而未就诊，占未就诊病人的14.9%。

第四次国家卫生服务调查结果显示：经医生诊断需住院而未住院的比例为21%（75%

）（其中：城市22%、农村20%），与2003年相比，出现下降趋势。住院病人中，36.8%的病人是自己要求出院的，比2003年下降了6.5个百分点。在自己要求出院的病人中，经济困难或花费太多而要求出院的病人占54.5%，比2003年减少9.4个百分点，该情况的改善主要发生在农村地区。重大民生问题之一：看病难、看病贵重大民生问题之一：看病难、看病贵第四次国家卫生服务调查结果显示：随着我国工业化、城镇化和人口老年化进程加快，我国居民医疗卫生服务需要量持续增加，尤其是慢性疾病持续上升。2008年我国居民医疗卫生服务利用量增加，“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”的现象有一定程度缓解。城乡居民社会医疗保险覆盖面增加，城乡居民医疗费用补偿水平提高，但疾病负担日益加重。重大民生问题之一：看病难、看病贵

次均就诊费用次均住院费用合计城市农村合计城市农村1998年实际费用65123462515448915262003年可比价122222934203771527082008年可比价15128211245318085323898-03年均增长%12.912.214.810.811.412.203-08年均增长%4.44.93.91.50.93.6第四次国家卫生服务调查结果显示：

居民门诊、住院次均费用及变化情况重大民生问题之一：看病难、看病贵第四次国家卫生服务调查结果显示：门诊患者中对医疗服务不满的比例为41%，略有减少住院患者中有不满的比例是44%，减少了12个百分点门诊：城市患者不满意：15.8%是医疗费用高、9.1%等候时间长（主要在大、中城市）、7.5%设备环境差（主要是中、小城市）。农村地区18.9%设备环境差、10.6%医疗费用高、8.6%药品种类少。住院病人最不满意的方面是医疗费用高，城市占住院患者的26%、农村占20%；其次设备环境差的问题在农村比较突出，占12%。与2003年相比，无论城市还是农村，抱怨设备环境差的比例有所增加。我国医疗服务体系是坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导，非公立医疗机构共同发展的医疗服务体系。公立医疗机构占据主导地位，是国家卫生资源重要组成，是我国医疗卫生事业贯彻落实科学发展观、促进经济和社会协调可持续发展，维护社会公平正义的重要生力军、领头羊，端正公立医院的办院宗旨至关重要。医疗卫生工作本身的公益属性也是民营医院的使然。医改赋予的使命-端正办院宗旨医疗卫生不仅关乎健康，而且关乎经济发展、社会稳定、国家安全，意义重大。衡量医院的绩效、院长的业绩，不能只看医院、医生、护士收入的增加；还要看医院管理、医疗质量和医疗安全保障水平，要看广大群众的评价，得到群众的认可，服务于构建社会主义和谐社会的总体目标。公立医院应理解医改的核心价值，积极配合，解决群众少得病、晚得病、病情轻；看得上病、看得起病、看得好病的问题。

医改赋予的使命-端正办院宗旨医改赋予的使命-端正办院宗旨医院与社会人群的关系是建立在为个体病人服务的基础上的，其提供的服务解决的是病人的燃眉之急，医院对病人必须有诚信精神，有强烈的责任感，树立正确的价值观，诚心实意地为病人服务，包括提高医疗服务能力与水平，保证质量和安全，减轻病人负担。为所有需要病人，尤其为经济困难的人创造及时获得基本医疗的机会，体现政府的医疗卫生政策，朔造良好的社会形象，对医院公益性认知和践行，对病人负起责任。政府重点办好县级医院，发挥其龙头作用，是深化医疗卫生体制改革的重要内容。三年内中央重点支持2000所左右县级医院（含中医院）建设，资金基本到位。2012年是2009年开始的深化医药卫生体制改革后的第4年，也是《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》后的1年。县级公立医院是县域的医疗服务中心，在医药卫生体制改革中承担着重要的社会责任。医改赋予的使命-端正办院宗旨当前可以表达为“以病人为中心，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，内涵深刻、全面，道德和质量，效率与成本皆在其中。当前的医改中，县医院发展迅速，给县医院的管理者提供了机遇，又增加了压力。如何把县医院管好？是一个重要的课题。医改赋予的使命-端正办院宗旨依法执业依法行医一九七八年，党的十一届三中全会，开启了改革开放历史新时期。依法治国基本方略贯彻：扩大社会主义民主，更好保障人民权益和社会公平正义。法治政府建设取得新成效。人民群众的法律意识和法律素质提高；依法治理各项事业的法治化管理水平逐步提高，法制宣传教育在构建社会主义和谐社会中发挥了重要作用。紧紧围绕构建社会主义和谐社会，以提高全院职工法律意识和法律素质为中心，深入开展以法治实践、道德教育紧密结合的法制宣传教育，推进各项事务依法规范和管理，是医院需要认真研究的课题。一、建立健全卫生法律制度一、建立健全卫生法律制度法制建设是医药卫生体制改革的基本保证宪法、刑法、民法等卫生法律12部（人大通过，主席令形式发布）1987-2009卫生法规32个（国务院发布）1987-2013卫生部令规章157个（部长令发布）规范性文件国家和行业标准（通告形式发布）当前我国的卫生法律制度囊括了诸多方面，包括有：医疗机构管理：医疗机构管理条例及实施细则。卫生技术人员管理：执业医师法，护士条例，考试与注册制度，乡村医生从业管理条例。药品管理：药品管理法及实施办法，毒麻精放药品管理办法或条例。传染病防治：传染病防治法及实施办法，艾滋、结核、性病管理办法或条例，疫苗流通和预防接种管理条例。血液及血液制品管理：献血法，血液制品管理条例。母婴保健管理：母婴保健法及实施办法。计划生育管理：人口与计划生育法，计划生育技术服务管理条例，器官移植管理：人体器官移植条例。特殊医学技术管理：人工辅助生殖技术医疗器械管理：医疗器械监督管理条例。实验室安全管理：病原微生物实验室生物安全管理条例。一、建立健全卫生法律制度当前我国的卫生法律制度囊括了诸多方面，包括有：医疗损害管理：侵权责任法，医疗事故处理条例。中医药和民族医药管理：中医药条例。精神卫生管理：精神卫生法。地方病管理：血吸虫病防治条例。职业病管理：尘肺病防治条例医学科学研究管理：初级卫生保健管理：保健品、化妆瓶卫生管理：食品安全管理：食品安全法及实施条例。安全生产管理：安全生产法国境卫生检疫：国境卫生检疫法及实施细则。卫生监督一、建立健全卫生法律制度促进依法执业、依法行医、诚实守信、依法行使权利。坚持安全发展，强化安全管理和监督。

提高管理人员和广大职工法律素质和民主管理的法制教育，法制教育与诚信教育相结合，建立干部职工学法用法制度。健全行政执法责任制，把依法行政水平和效果作为工作考核内容；把法制宣传教育融入管理和服务全过程。一、建立健全卫生法律制度法律与道德有密切的联系，某些方面具有共同之处，但毕竟法律不能完全等同于道德，当然道德也不能取代法律。法律是“道德的最底线”,遵守这些法律规定，是道德的起码义务，法律不是万能的，需要由道德辅助和补充。因为它还调整不到或干预不了我们所有的医疗行为,特别是像医护行为中的爱心、责任心、细心、耐心、处处“以病人为中心”的理念、宗旨的体现等等,法律法规有的就鞭长莫及,还需要依靠医护人员的高尚医德调整。医德修养十分强调慎独,即在无他人在场而独自一个人接触病人的诊疗过中，也恪守“医乃仁术”的信念与良知。管好医院,教好医生护士，一要靠法治,二要靠德治。二、加强法制建设提高道德修养医院管理者及工作人员应该做到认真学习自觉执行严格监管各级卫生行政部门加大执法监督查处的力度违法违规的社会公示制度追究责任人、监管人监管不力，失察责任二、加强法制建设提高道德修养法律、法规、规章、规范、标准管理重点执业许可医、护、技是重点人群资格认证、人员准入、注册管理严格把握执业范围新技术、新项目准入制度二、加强法制建设提高道德修养患者安全管理国际民航组织对安全的定义：安全是一种状态，即通过持续的危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降低至并保持在可接受的水平或其以下。截至2009年12月31日，中国民航连续安全飞行61个月、1825万小时，创造了我国民航史上最好的安全纪录。国家标准(GB/T28001)对“安全”给出的定义是:“免除了不可接受的损害风险的状态”。一、安全的定义一、安全的基本含义安全是指不受威胁,没有危险、危害、损失。安全是在人类生产过程中，将系统的运行状态对人类的生命、财产、环境可能产生的损害控制在人类能接受水平以下的状态。没有危险是安全的特有属性，因而可以说安全就是没有危险的状态。“没有危险”包括没有外在威胁和没有内在疾患两个方面。其中没有外在的危险就是没有外在的威胁，没有内在的危险则是没有内在的疾患。没有威胁和没有疾患这样内外两个方面的“没有危险”，则是安全的特有属性了。一、安全的基本含义有时主体没有避免某种威胁的能力，客体也对主体表现出了不同程度的威胁，但由于处于一种特定的环境中，这种威胁不可能实现，主体因此也会处于一种“不受威胁”的安全状态。例如，一只老虎关在笼子里，一个人站在外面，那么虽然这个人作为主体并没有避免老虎威胁的能力，老虎也有威胁人的能力、表现和行为，如果绝对安全可靠，但是由于关老虎的安全可靠的笼子的存在，便使人避免了老虎的威胁，使人处于“不受威胁”的安全状态。这是客观条件的原因造成的主体“没有威胁”的状态。一、安全的基本含义肌体生病、组织内乱等等，内在“疾患”虽然不是外在威胁，但对主体来说却是危险。患者内在疾患的是一种客观存在，医疗的高风险也是一种客观存在，在医院的诊疗活动中，如何为患者制造一个可靠的笼子（各种规章制度），让一个已有内在危险的人避免外在的（医疗活动和医院各种行为）危险，并逐步消除其内在疾患，使其转危安，这是医院的重要责任。如果医院制造不出好的笼子保护病人避免外在威胁使其受到可接受程度以上的威胁，则为不安全状态一、安全的基本含义有危险并不代表不安全只要“危险、威胁、隐患等”在人们的可控范围内，就可以认为其是安全的。所以对于“安全”一词大家可能在理解上有一些误区或者是理解不完全，例如在工作、生活等环境中，危险是无处不在的，相信大家也能举出很多危险的例子（开车、乘飞机、操作设备等），但是不能因为这些危险的存在就说不安全。面对危险是否有对策？对策是否有效？对策是否已落实？这才是判断安全的有效方法。没有危险的安全状态几乎不存在，如果一味的追求没有危险，大家试想一下我们的工作和生活将如何进行？我们的医疗工作将如何进行？一、安全的基本含义安全管理的对象是风险。管理的结果要么是安全，要么是事故。“安全的规律”，确切地说，就是事故发生的规律：事故是怎么发生的。世间的事都有前因后果，事故也有原因，原因就在于事故相关的各个环节。事故是一系列事件发生的后果。这些事件是一系列的，一件接一件发生的，就是“一连串的事件”。二、何谓安全管理安全管理上有“事故链”原理。一个锁链：初始原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。这是一个链条，传统、社会环境、人的不安全行为或物的不安全状态、人的失误、事故伤害；犹如多米诺骨牌，一旦第一张倒下，就会导致第二张、第三张、┄┄、最终导致事故发生，出现相应的损失。按照“事故链”原理的解释，事故是因为某些个环节在连续的时间内出现了缺陷，这些不止一个的缺陷构成了整个安全体系的失效，酿成大祸——事故。二、何谓安全管理美国国家科学院下属医学研究院(IOM)：患者安全管理既是让病人免除伤害，降低失误的发生，提高失误的拦截率，以确保患者安全。

由于系统的低能状态或过失行为，给患者造成可接受水平以上（或允许范围以外）的损害（包括机体组织结构与生理功能缺失、缺陷和死亡）均为安全事故：即使未发生事故，这种状态也应为不安全状态——隐患。二、何谓安全管理关于医疗错误的大型流行病学调研结果显示急性住院病人中大约3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件。1999年美国国家科学院下属医学研究院(IOM)发表的《错误凡人皆有：构建一个更安全的保健系统》中披露，美国每年死于医疗事故的患者有44000-98000人，居当年十大死因第八位，高于乳腺癌、交通事故、艾滋病死亡的人数。为此的花费170-290亿美元。三、球患者安全面临的挑战航空和核工厂等风险较高的行业都比卫生保健行业有更好的安全记录。旅客在飞机上受到伤害的几率仅为100万分

之一。而患者在医疗期间遭受伤害的几率则为300分之一。

英国有统计通报10%的住院病人出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有1000人留下了长期或严重损害。

医疗差错只是冰山的一角，许多医疗机构甚至没有意识到水面上的部分有多大，何况还有水面下的部分。三、球患者安全面临的挑战

医疗界在确保基本安全方面落后于其他高风险行业10年或更长时间。

美国民航1990-1994年的死亡率是每百万人次0.27人；同一时间医疗界的死亡率根据IOM推算应是每百万人333至817人间。

国际研究，每一起严重事故的背后，平均29次轻微事故，300起未遂先兆，1000起事故隐患。三、球患者安全面临的挑战国外相关国家负性事件统计资料研究地点与时间负性事件率(%)美国，纽约哈佛医疗实践急症医院(1984）3.8美国尤它,科罗拉多急症医院（1992）3.2美国，UTCOS急症医院（1992），5.4加拿大，急症及社区医院（2001）7.5英国，急症医院（2000）11.7丹麦，急症医院（1998）9.0澳大利亚，卫生保健质量急症医院（1992）16.6澳大利亚，QAHCS急症医院（1992）10.6新西兰，急症医院（1998）12.9三、球患者安全面临的挑战世界患者安全联盟2006年报告：全球每年数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其原来的治疗护理变得更加复杂，导致病情加重，有些出现残疾，甚至发生死亡。三、球患者安全面临的挑战“医疗风险无处不在”已成为全球医疗界的共识。新技术及新疗法的介入、卫生保健体制的错综复杂、医生个人有限的判断决策能力、在各种压力及复杂多变的情况下做出的医疗决策导致医疗差错的发生不可避免。人们从来没有像今天这样担心医学诊断与治疗的失控，警惕不当医学诊治对人体的伤害，关注如何提高生命质量、确保病人安全。三、球患者安全面临的挑战随着高科技设备技术在临床医学的应用，在提高诊断治疗水平的同时，患者的不安全因素也在增加。设备和药品的市场化，大于临床循证研究的更新速度，也是不安全因素增加的重要原因。患者安全和医疗过程中的潜在风险已是世界各国关注的热点。三、球患者安全面临的挑战保障患者安全和避免不良事件已成为卫生保健领域面临的最富挑战的任务之一。虽然医学领域不断取得突破，医学知识不断拓展，新药不断涌现，医学技术不断发展，但是仍有数以千计可能引起严重后果的不良事件一如既往的在世界范围内的医疗机构中出现。这就是全球医院与病人安全面临的挑战。医疗机构和医务人员应寻求各种途径，采用一些工具，增加与应用患者安全方面的知识，设计患者安全方面的具体方案减少对患者安全的威胁。三、球患者安全面临的挑战患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题在发达国家，每10名患者即有1名患者在接受医院治疗时受到伤害。伤害可因一系列失误或事故发生在发展中国家，患者在医院受到伤害的可能性高于工业化国家，在一些发展中国家，与卫生保健有关的感染的风险比在发达国家高出20倍。WHO公布的关于患者安全的事实在发展中国家，往往是因为缺乏技能或商品，至少有50%的医疗设备不能使用或只能部分使用。因此难以进行诊断或治疗。这导致了不合标准的或有害的诊断或治疗，给患者安全带来威胁，可能造成严重伤害或死亡。WHO公布的关于患者安全的事实一些国家使用未经消毒即重复使用的注射器或针头进行的注射，比例高达70%，对数以百万计的人造成了感染。每年不安全的注射导致130万例死亡，这主要是由于血源性病原体传播，例如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和艾滋病毒。手术是最复杂的卫生干预措施之一。每年有1亿多人出于不同医疗理由，需要手术治疗。在发达国家，与手术安全有关的问题占导致死亡或残疾的本可避免的事故的一半。研究表明，追加住院、诉讼费用、在医院里造成的感染、收入损失、残疾和医疗费用在一些国家，每年导致60亿美元至290亿美元的代价。无危为安，无损为全。医疗的安全工作事关患者的生命安全和身体健康，是关系到人生命健康根本利益的重要工作。保证患者安全是医疗质量最基本的要求，是医疗工作根本所在。医院的各个部门、科室，各级各类人员都有面临患者安全方面的风险，并各有其常见原因及特点，都有降低医疗风险保证患者安全的责任。

患者安全，责任重于泰山！三、球患者安全面临的挑战新技术、新药物、设备的广泛使用，导致新风险增加医务人员继续教育滞后，整体素质和技术水平有待提高医疗机构执业不规范，经营管理趋向变化，不合理用药医务人员风险意识不强，认知不足患者医疗需求、维权意识提高，对医方信任度降低安全事件报告、信息整合，风险监测、预警系统未完善医疗服务标准化管理有待进一步加强等等三、球患者安全面临的挑战我国各级医疗机构医疗服务量住院人次：3级:2级:1级=1:1.71:1.31门诊人次：3级:2级:1级=1:1.35:1.38二级医院、乡镇卫生院是我国医疗服务领域中不能忽视的重要方面。保证患者安全提高，医疗质量，是各级医院面临的课题。三、球患者安全面临的挑战药品的不良反应已知的不合理用药药品质量问题未知的社会管理因素认知局限用药差错药品风险的来源固有风险人为风险

药品安全三、球患者安全面临的挑战我国上市后药品安全性监测现状每年病例报告数量不断增加三、球患者安全面临的挑战

7家新的、严重的4.6%2005年每百万人口病例报告统计我国上市后药品安全性监测现状三、球患者安全面临的挑战2006-5齐二药事件——亮菌甲素A注射剂（广东）2008-6江西博雅事件——人免疫球蛋白注射剂（江西）2006-7安徽华源事件——克林霉素磷酸酯注射剂（青海北京）2007-3广东佰易事件——血液制品（免疫球蛋白）注射剂2007-7上海华联事件——甲氨蝶呤注射剂（广西）2008-10黑龙江完达山事件——刺五加注射液（云南）我国上市后药品安全性监测现状三、球患者安全面临的挑战依据ISO14971

设备抽样质量检测与预防性维护合格率88%

下列设备合格率：呼吸机66%

除颤器87%

血压计84%

体温计<95%（95%为质量目标）常用医疗设备安全性现状每年设备安全不良事件8000件左右。报告年增长率28-30%

国外统计显示，不合格设备在应用过程中可能导致10%严重伤害，33%伤害，其他为轻微或潜在伤害。纠纷的17%。三、球患者安全面临的挑战患者安全是医疗质量的最基本要求与基础，没有患者的安全保障，质量就得不到最基本的体现。反言之，医院工作质量、医疗质量最基本的要求就是保证患者的医疗安全。“安全”是指对患者、医务人员以及其他人在医疗服务过程中所存在的风险进行关于（规避）所达到的程度。四、患者安全—医疗救治的核心世界卫生组织成立“世界患者安全联盟”发起“全球患者安全倡议活动”四、患者安全—医疗救治的核心

医学科学医治疾病，维护生命健康之属性所需要病方（病人、家属及关系人）需要安全优质的医疗服务医院、医务人员追求提供更安全优质的医疗服务

美国医疗机构评审联合委员会国际部（JointCommissionInternational,JCI)患者安全—JCI的行动四、患者安全—医疗救治的核心美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO）2003-2005年患者安全工作目标：提高患者辨识的正确性改善医护人员之间沟通的有效性提高用药安全性减少医疗照护所致感染的风险确保患者持续性医疗用药的正确与完整性减少患者跌倒造成伤害的风险改善输液泵使用的安全性四、患者安全—医疗救治的核心英国2001年成立“国家安全机构”建立全国性的患者通报及学习系统开发医疗不良事件原因分析教材与课程培训风险管理经理协助维护患者安全患者参与

—对患者公开错误—向社会公示不良事件四、患者安全—医疗救治的核心澳大利亚2000年成立“患者安全与质量委员会”建立医疗不当事件通报系统协助医疗机构排除患者安全的障碍拟定公开讨论医疗错误的准则四、患者安全—医疗救治的核心日本订立2001年为“患者安全推动年”医、药、护理、法律等各界共商患者安全对策提出维护患者安全的十大要点：构建安全文化；医患对话；医务人员交流经验；科室间的协作；修正与遵守规章；预见风险自我管理；态度严谨；用药；环境安全。四、患者安全—医疗救治的核心患者安全国际组织列举美国疾病预防控制中心1946世界卫生组织1948美国卫生保健研究和质量局1989卫生保健改进协会1991澳大利亚卫生保健安全和质量理事会2000英国国家患者安全局2001丹麦患者安全协会2001加拿大患者安全协会2003联合委员会国际部患者安全中心2005美国患者安全合作伙伴——提供全球患者安全性息四、患者安全—医疗救治的核心机构资质与管理人员资质医疗行为药品血液患者安全医疗机构管理条例及实施细则执业医师法护士条例注册医疗行为管理条例技术规范献血法条例及临床用血管理药品管理法、条例，药事管理医疗器械监督管理条例、办法场所、环境仪器设备场所卫生后勤消防等安全管理标准五、患者安全影响因素与管理JCI对患者安全的承诺使用医疗机构评审标准开发评估医疗机构的新方法制定患者安全国际目标通过JCI质量与安全监测程序为公众提供反馈意见并在适当的时候采取适当行动五、患者安全影响因素与管理创建安全文化——

何为安全文化？建立安全意识对所有不良事件例行报告以及公开讨论、分析对不良事件报告者给予反馈意见，鼓励报告行为向不良事件涉及员工提供支持与患者就其医护结果进行交流，包括预期外结果把患者视为医护小组积极成员团队合作收集文献信息，运用风险评估和采取预防措施五、患者安全影响因素与管理开明公正的领导层有助于安全文化的形成鼓励报告不良事件固定电话电子邮箱口头等多方式多类型人员组成患者安全工作小组主动降低风险可包括科室主任、医师、护士长、风险管理部门和质量控制部门人员等；医生必须参与开发和落实患者安全计划确立患者安全项目制定书面安全计划的关键步骤包括流程、目标、责任分工和信息交流渠道五、患者安全影响因素与管理创建安全文化——

如何创建安全文化？JCI2006年患者安全国际目标目标：正确确认患者身份给药、输血和血液制品前、采集标本前、治疗前至少使用两种确认方法姓名、出身日期、身份证号码一定不能用病室号、床位号和病历号无应答能力者和无名氏给予临时姓名和病理号码目标：加强有效沟通口头遗嘱、电话医嘱和重要检查结果要求接受信息人员完整重复医嘱和检查结果抑或确认无误五、患者安全影响因素与管理JCI2006年患者安全国际目标目标：改善高风险药物的安全性病房无高浓度电解质（如氯化钾、磷酸钾、高渗氯化钠）目标：避免手术部位错误和手术操作错误手术对象错误列出清单——JCAHO预防手术部位错误和手术操作错误手术对象错误全球细则患者身体手术部位做清楚明显的准确标记，患者参与术前暂停时所有手术相关，人均应停止其他工作对患者身份、手术部位、手术操作进行确认五、患者安全影响因素与管理目标：减少医源性感染——遵守手部卫生指导原则发生前必须进行手部卫生接触过患者为插入中心静脉导管戴手套非手术插入侵袭性装置（导尿管、外周静脉导管）发生后必须进行手部卫生接触过患者皮肤接触过体液、排泄物、粘膜、伤口敷料请洗液种类肥皂和清水赃物，处理药品食品前，卫生间后含酒精的洗手液接触患者前和床旁物品后，接触蛋白质、体液、排泄物，五、患者安全影响因素与管理目标：减少由于跌倒带来的伤害定期评估患者跌倒的危险，包括与用药有关的潜在危险跌倒危险因素跌倒史、年龄（65）、视听、平衡功能和认知障碍、抑郁和意识错乱、营养状态、药物、环境物品复杂跌倒预防措施修订医护人员操作规程、安装床旁、安全出口警报器、限制开窗、改善呼叫系统、降低高危者床位高度和位置（便于护士看到）、适当照明、要求家属陪护、对患者和陪护人员进行跌倒防范的教育五、患者安全影响因素与管理中国医院协会患者安全目标（2008）1.严格执行查对制度，提高患者身份识别的准确性2.提高用药安全3.建立特殊情况下医务人员件有效沟通，准确执行医嘱6.严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求8.防范与减少患者压疮发生4.建立实验室“危急值”报告制度5.严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误7.防范与减少患者跌倒事件发生9.鼓励主动报告医疗安全不良事件10.鼓励患者参与医疗安全管理活动五、患者安全影响因素与管理强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展。全面贯彻落实安全生产会议精神的具体体现，是深化医药卫生体制改革的重要举措，是深化医院管理年和医疗安全百日专项检查活动、持续改进医疗质量和医疗安全的有利抓手。医疗质量万里行五、患者安全影响因素与管理以“持续改进质量，保证医疗安全”为主题，广泛开展宣传教育活动，增强公众安全就医意识；重在制度建设和宣传教育，强化医院内涵建设，突出医疗质量管理，对外注重社会宣传教育和舆论引导。大力开展医务人员医疗质量和医疗安全宣传教育工作，加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，提高质量管理理论水平和实际操作能力。五、患者安全影响因素与管理医疗质量万里行以医疗安全隐患排查治理为重点，深入开展专项检查活动，着力解决突出问题。以医疗技术、合理用药、血液安全、医院感染、病原微生物实验室生物安全管理、医院后勤治安保卫和消防安全等工作为重点，通过深入开展专项检查治理活动，以查促建、纠建并举。医疗质量万里行五、患者安全影响因素与管理以推动医疗质量持续改进为目标，不断总结经验，建立长效管理机制——医院评审制度与评审标准。医院评审是一种降低医院各种风险的行之有效的办法。通过评审的标准和程序，促进医疗质量和安全。尤其是有关患者安全的标准，为医疗机构提供了一套行动框架。遵守医疗机构评审标准，能降低医疗不良后果的风险和增进患者安全。医院评审五、患者安全影响因素与管理第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。第四章医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理管理职责，对重点科室、人员、流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第七章对医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。医院评审——核心条款——医疗质量与患者安全五、患者安全影响因素与管理查对制度识别患者身份医务人员之间的有效沟通程序与步骤手术安全检查，防止患者、部位及术式错误手卫生规范与医院感染控制特殊药物管理，用药安全临床危急值报告制度防范患者跌倒防范压疮医疗安全事件处理患者参与医疗安全医院评审——核心条款——贯彻患者安全目标五、患者安全影响因素与管理保证患者安全提高医疗质量医疗质量管理质量是一组固有特性满足要求的程度。

一、质量的定义满足需要不限于满足顾客的需要，而且要满足社会的需要，符合法律、法规，符合环境、安全、资源利用等方面的要求。医疗质量的定义

医疗效果即医疗服务的优劣程度。

狭义定义：是指医疗服务的及时性、安全性、和有效，是临床技术科室和医务人员所达到的医疗技术和医疗诊治效果。

一、质量的定义医疗质量的定义医疗效果即医疗服务的优劣程度。狭义定义：一个病例的医疗效果，包括诊断是否及时、正确、全面，治疗是否及时彻底，疗程长短，有无医技护不当措施造成病人不应有的损伤。一、质量的定义广义定义：除上述内容外，还包括医疗工作效率高低医疗费用是否合理病人的满意度社会对医院整体服务功能的评价连续性、系统性、后续性一、质量的定义美国医师学会的定义对病人的健康产生适当的改善，强调疾病的预防，及时提供服务，让病人参加治疗效果评价，服务应人性化，并关心病人的心理感受，有效利用技术，有效地记录以供评估及后续性治疗。以最小的危险与最少的成本给与病人最适当的健康状态。一、质量的定义在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。提供的医疗服务必须安全、有效、及时、高效；提供服务的人员应具备良好的技术和服务技能，并拥有法律要求的资质；医疗机构领导、管理者的重视和参与；医院建立持续改进服务质量和安全机制。美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO）定义：一、质量的定义以比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，提高医疗质量，降低医疗成本，处处方便病人。

一、质量的定义质量是医院的生命线医疗服务质量是医院的生命线，是医院管理永恒的主题。这种意识在21世纪已经越来越被世界各国的医院所认识，已逐渐成为医院经营的一种信条。我国随着市场经济体制环境的完善，医药卫生体制改革的深化，医疗服务质量也成为医院生存与发展的决定性因素。质量管理是在质量方面指挥、控制的协调活动。对医院而言就是按照医院工作的特点和规律，运用有关理论、法规、制度、方法、对医院活动全过程所进行计划、组织、协调和控制，以达到病人、社会、生命健康满意的程度。二、质量管理的定义医疗服务质量的内涵医疗技术服务及时安全有效适宜连贯非医疗技术服务以人为本医德医风服务态度尊重病人的合法权利患者参与、知情同意费用控制医疗服务质量是医疗机构人员素质、技术和水平、设施环境条件、费用水平、管理水平的综合体现。医院和医务人员关注的焦点偏向医疗服务的技术方面医疗服务质量的评估患者关注的焦点偏向医院医疗服务中的人际关系达到或超过预期治疗效果良好高效的服务流程适宜的诊疗技术，无过度或无效的医疗服务良好的设施、就医环境和服务态度合理的诊疗费用患者满意医院质量、尤其医疗服务质量的外部评估不仅要接受同行评审、检查，还要接受社会监督。在新修改的《医院评审标准》中，社会评估是医院医院评审整体方案的重要组成部分。在医院的医疗服务中，必须重视社会评估的重要意义。医疗服务质量的评估三、医疗质量形成要素的三级结构结构质量—基础质量环节质量—过程质量终末质量—结果质量

人员技术物资规章制度时间医疗过程中的各个环节：按组织结构分解按就医流程分解

以数据为依据综合评价结果的优劣事后检查对整体起反馈控制作用促进医疗质量循环上升医疗质量十要素医院编制规模人员结构卫生法规、规章制度、技术标准执行情况资源（设备技术先进程度、物资供应状态）医院文化、思想作风、医德医风地理位之交通状态建筑及环境服务理念医院信息建设医院卫生经济管理三、医疗质量形成要素的三级结构1.人员人员是质量管理中首要因素，对医疗质量起着决定性作用，包括人员的政治思想，职业道德，工作作风，业务技术水平，身体健康状况；医疗机构的人员编制，人员的年龄、学历、资历、知识、能力结构与知名度；人员的配置，各种专业人员的比例等。数量要充足，结构要合理。医、护、药、技对医疗质量有直接决定作用。行政、后勤人员间接影响医疗服务质量但往往影响很大，不可忽视。（一）结构质量2.技术技术是医疗质量的根本。医疗服务的实质是“人”运用“技术”为“病人”服务。医学技术一般指医学理论，医疗技术和专科技术的水平。技术质量就是指技术工作的优劣程度。如果医疗技术水平很低，质量很差，必然影响医疗质量。（一）结构质量3.物质物质是医院存在的基础，也是质量的基础。医院的各种物资、药品、器材供应充足、及时、优质设备完好和先进是质量的基础保证。但是设备的购置要符合医院的实际，物资的使用也要注意合理，否则，将会影响医院长远的医疗质量效益。（一）结构质量4.规章制度规章制度是质量管理的准则。规章制度包括国家的卫生法律、各种法规、医院的各项规定、工作流程，必须严格照章办事。医院是由众多医务人员和其他人员组成的共同为生命健康服务的一个团体，每个人必须遵守共同的准则，在规定的轨道上进行医疗活动方可形成优良的质量。用规章制度规范医院的工作、规范工作人员的行为、规范质量评价是极其重要的。（一）结构质量5.时间时间又称时限，必须有时间观念。实施任何医疗过程都必须注意及时性、适时性、准时性。在极、重、危、抢救等特殊情况下，时间就是生命，往往几分钟甚至数秒就会产生截然不同的结果，不同的质量。争取时间就是争取生命，就是提高质量。（一）结构质量上述要素相互依靠，相互制约，缺一不可。而人的因素是第一位的，其他要素都必须由人来体现把握。因此特别要提及的是对人的管理。人员（人力资源）的提供与管理（一）结构质量人力资源的提供、管理必须明确规定各岗位的录用条件和资格要求，用人不得违反国家法律法规规定是基准。按规定程序录用，并确保录用人员符合岗位资格的要求。确保人员的配备符合实际需要。以人为本，对人员进行人性化培训教育。（一）结构质量以人为本，对人员进行人性化培训教育

医院领导必须用你希望员工对病人的态度来善待自己的员工；让病人满意首先让员工满意；要关心爱护员工，激发他们的敬业精神，树立员工自尊心，使其成为医院主人。只有满意的员工（内部顾客），才能提供病人满意的服务。坚持不懈地进行系统质量教育（一）结构质量进行质量教育目的：提高全体医务人员的质量意识，唤起医务人员参与质量管理的积极性，主动性，自觉地遵守规章制度，履行职责，消除和减低医疗中的风险，提高医疗质量。多种多样形