病种付费与临床路径管理策略

病种付费与临床路径管理策略1内容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战疾病分类与医疗费用支付制度改革病种付费与临床路径管理策略2医疗质量的内涵

指符合标准及规定、满足患者需求的程度。是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。

技术质量technologyquality以人为本医德医风服务态度病人合法权利的尊重患者参与、知情同意费用控制非医疗技术服务质量Notechnologyquality医疗技术服务及时安全有效适宜连贯医疗质量Medicalquality

3

高水平的技术传统意义上的医疗质量及时的诊断与治疗

温馨舒适的就医环境良好的医患沟通高品质的医疗服务适宜的医疗价格良好的服务态度人性化的人文关怀4我国医疗质量现状（1）医疗质量管理运行机制不够完善

（2）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不

科学，考评指标不严格（3）医疗基础质量和环节质量不够牢固5医疗质量管理缺陷医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥

医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格6

在用药方面，也盲目追求高端、高价药品

(医院利益/个人回扣/学术引导)

如果仅仅要求控制药品比,那么治疗费的上涨就是另一个重要原因

(高端医疗器械和设备/高端治疗方案的滥用)

我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是5000亿医疗费用支出很大部分被市场化的医疗机构为了集体的利益和个人的利益不合理的使用滥用了!7

医疗质量现状的原因

缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行

缺乏一个以

循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作

8世界范围内的国家卫生经费急剧上升，尤以医疗费用更甚，超出国民生产总值和国内生产总值及物价指数的增长,已经成为影响国家经济发展的沉重负担。卫生费用占国内生产总值的百分比(见表)：Au澳大利亚Can加拿大UK英国US美国OECD经济合作发展组织平均医疗费用现状：10医药费用控制是一项相当复杂的系统工程，因为需要针对患者、医院和药品等几个环节采取相应的措施。1020世纪90年代以前我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期GDP年平均长率为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于GDP的年平均增长率。城市居民医疗费用从1992年的382.62亿元增长为2002年的2826.62亿元，增长了6.39倍；城市居民住院费用从1992年的169.14亿元增长为2002年的1461.94亿元，增长了7.64倍。我国医疗费用增长情况

12医院住院业务收入中，药费收入比例占50%左右，检查治疗费收入比例占30%左右。由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供方医疗费用增长起着主要决定作用。

2007年，扣除物价影响因素后，门诊病人人均医疗费下降2.3%，其中部属医院人均门诊费用上涨0.7%，省、地级市、县级市和县属医院均有所下降；人均住院费用上涨3.1%，部、省属医院人均住院费用分别下降1.6%、4.3%，而地级市、县级市和县属医院分别上涨2.8%、2.9%、1.5%。13灾难性卫生支出：当家庭的整个卫生支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40％，则认为家庭面临灾难性卫生支出。灾难性卫生支出不单存在于贫困家庭，目前出现了灾难性卫生支出由贫困阶层向富裕阶层转化的趋势。与此同时，贫困阶层灾难性卫生支出反倒减少，因为过于高昂的医疗费用，他们只能放弃治疗。卫生部调查数据显示：第四次全国卫生服务调查的数据显示，我国有38.2％的居民有病不就医，有21％的人应住院而不住院。卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国有约48.9％的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院。

原因:医疗费用上涨过快、政府投入不足、个人支出比例过高等导致看不起病、吃不起药。

世界卫生组织:低收入国家每年2%～7%人口因病致贫。内容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战疾病分类与医疗费用支付制度改革医院应对单病种质量管理与费用控制的策略18（1）人口增加以及老龄化（2）与疾病谱构成的变化

（3）医疗新技术应用

（4）医疗保险制度的缺陷

（5）医院缺乏有效的成本控制机制

（6）非理性的医疗消费观念和行为医保是控制医疗费用上涨的关键！医疗费用上涨

19我国政府和相关职能部门

积极探索

医疗质量持续改进控制医疗成本

20优点缺点备注1.患者方便2.容易操作3.保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单1.通过高投入带来高产出，通过多消耗资源多产生利润，通过病人多花钱多得利益。质量管理的动力是被动的，医务人员不关心医疗服务成本。2.无法约束医院的医疗行为，容易造成服务过度,诱导服务、有偿服务，拿回扣。行风每况愈下。3.当医疗质量不高、发生并发症时，医院可增加收入（有偿服务，无限资源）。4.为了举证倒置和个人利益，无依据检查、无依据用药泛滥。资源浪费可致药源性疾病，消耗能源，污染环境。5.医院缺乏成本控制意识6刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物、耗材7以药养医不能改善8费用控制力度小9审查工作量大，管理成本较高10医疗服务价格定价困难医院没有直接的费用控制措施，这是医疗费用持续上涨的根本原因不取消项目收费制度，医疗服务质量很难提高，医疗费用仍将大幅增长，医疗资源浪费严重的问题不会得到控制。利弊比较：按服务项目付费优点缺点备注1.不需要复杂的测算2.医院容易接受3.管理成本低4.费用控制力度大。1.医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣2.确定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定3.弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性利弊比较：总额预付

优点缺点备注1.方法简便易行，保险人和医院均易操作2.医疗费用控制有效3.管理相对简单，管理成本不高

1.诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者2.分解患者住院次数，以获取更多的“人头”3.医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，致使医疗服务质量下降

采用这种付费方法，使医患成为矛盾的焦点，因医院希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效益，而处于被动地位的患者可能成为牺牲品。保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议来限制医院的医疗行为利弊比较：按人头付费

利弊比较：按病种付费

优点缺点备注1.通过提高服务能力和水平，规范服务行为，持续质量改进，减少医疗服务资源浪费，改善绩效获得利润和利益。质量管理是主动积极的，医务人员积极主动参与医疗服务成本管理。通过好的医疗服务质量和节约医疗服务资源获得利益。2提高医疗服务质量效果最显著、控制医疗服务资源浪费和降低医疗费用最有效、最可靠的办法。3质量与价格之间呈现反比关系。好的医疗服务质量，价格必然是低的，医疗资源的利用必然是合理的。4这种支付方式发挥提高质量、降低费用、减少浪费的原理就是把病人、保险公司和医保部门的钱相对于医院来讲由无限资源变成有限资源，其他支付方式缺乏这种直接激励作用。5它把质量管理和资源使用的权限、责任直接交给科主任，而不是医院来管理。质量保证的因素就是科主任，而不是其他人。6能够促进医院建立健全成本核算体系，努力降低经营成本；提高病案管理质量，促进信息系统建设；促进医疗机构和经办机构的标准化、科学化与程序化管理；鼓励医疗机构收治疑难重症病人。7能显著改善以药养医的不良局面，提高技术劳务费用8支付标准相对更科学9费用控制力度大，极大地遏制了医疗费用上涨的趋势10患者的利益可以得到较好的保障11医院为在标准内提供服务，迫使其主动提高服务效率，增进了医疗技术进步1.医院人为减少病人的实际住院日2.医院增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨，医疗服务的总费用并未得到有效控制3.医院不愿收治危重病人4.部分医院因收入减少，被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目5.管理成本极高6.审查工作量大美国推行的按疾病诊断付费方案包括了大约80%的病种，其他20%的病种通过其他方式，如按服务项目付费来解决。把几种付费方式综合起来使用，避免了很多困难和问题。预付制方法正逐渐成为付费方式的主流，预付制更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，同时又容易达到控制费用增长的目的。优点缺点备注这是传统的方法，可以归入按总额预算方式。把预算资金分配在一定的条目中（人员、食物、药品），条目之间的资金不能挪用。不过，对整个医院的预算也可以划分为“成本中心”，如洗衣成本中心，内科成本中心等。使用的国家有阿尔巴尼亚、摩尔多瓦等。利弊比较：按预算条目

优点缺点备注管理简单

住院成本不能均匀地分布按天付费鼓励了长的住院日

这种付费的依据常常是医院历史上的成本除以病人的住院日数，就是每天支付的费用。现在常用于长期保健医院和老年护理院“住院人头”的方法。住院时间越长，每天费用越低利弊比较：按天数

医疗费用上涨的12%是由第三方的事后付费方式—按服务付费所引起的。而预付制是通过制定预付标准来控制医疗机构的总支出，进而规范医疗行为来控制费用的。从美国的按病种预付制实践看，几乎所有的研究都发现，在支付方式改变以后的数年间，住院时间比实行按病种预付制以前缩短了1／5到1／4。可见，按病种预付制通过提供适当的经济激励影响医院行为，能够防止医院延长住院时间或提供不必要的、可有可无的保健服务，以降低成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医疗费用的过度上涨。医疗费用控制的发展趋势28我国部分地区开始探索总量控制和单病种费用控制等方法，这些方法是典型的预付制的支付方式。这是我国在医疗保险费用支付方式上的一次重大变革，它把控制的重点由需方转向了供方，并有效地规范了医疗服务供方的医疗行为。29随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设的不断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保证医疗费用增长速度得到有效控制的同时促进医疗质量的持续改进。所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略的研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基本医疗特征制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费用控制的研究重点和费用支付改革的发展趋势。

我国医疗费用支付方式的趋势30我国目前实行按项目收费。大多数国家转到病例组合与通过总额支付固定资金的组合方式。付费系统有无数个变种，而且付费方法是混合使用的。付费方式改革方向已经明确一般而言，就国家来说，综合支付方式优于单一方式。不同的付费方式对质量与价格有显著不同的影响，政府和管理人员应加快付费方式的应用研究，尤其在目前看病难看病贵的大背景下更应高度重视这项工作。一种特定方式是否理想取决于特定的社会、经济、制度、文化状况及改革的目的。多种付费方式并存应该是今后我国主要支付方式。由于病种付费方式对提高服务质量和医疗服务资源控制力度最显著，尽快找到适合我国国情、具有我国特色的按病种与病例组合(casemix)付费方式，是近期付费方式改革和研究工作的重点之一。内容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战疾病分类与医疗费用支付制度改革病种付费与临床路径管理策略33

？

因此需要在单病种质量控制和费用管理影响因素进行分析的基础上，建立有效的管理控制策略使医院工作人员的个人行为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的形成。

单病种质量控制和费用管理的影响因素如何制定单病种质量控制和费用管理的策略确保医院的员工的工作目标和行为与医院的总体目标的实现保持一致。34降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通过付出更多努力，提高效率，真正降低服务成本。另一方面，医院可以通过减少对每一位患者的服务或者拒绝接收病情严重的患者或减少服务项目以降低成本。如何在降低费用同时保证医疗质量？3520世纪80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）

。该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。36在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的护士KarenZander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。

37此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（ClinicalPathways）。在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的5年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。38如果医院能使提供的实际服务费用低于病种的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则就会亏损。为了生存，医院必须探索低于病种标准费用的服务方法和模式。临床路径既能贯彻持续质量改进，节约资源，又能达到单病种质量管理的诊疗标准化模式。它融入了质量保证、循证医学、质量改进等先进管理思想。目前美国约60%医院已经应用。正在从急性病向慢性病、从外科向内科扩展。医院经营管理的转变早在1992年卫生部就印发了《病种质量控制标准》要求各级医院至少做好《标准》中所列的102种疾病的质量管理。此标准提出了102个病种的疗效标准及临床评定指标（包括疗效：治愈率、好转率、未愈率、病死率、平均住院日，平均医疗费用）。2004年8月,卫生部办公厅下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海等地探索试点。

2006年3月20日，山东省卫生厅规定，山东418家二级以上公立医疗机构2006年将全部开展单病种限价收费。截止2006年底，山东省共有288家二级以上医疗机构开展了单病种限价收费，占山东省二级以上医疗机构(416所)的69．23％。我国单病种质量控制和费用管理的应用40

2006年4月1日起，河南省342所二级以上公立医院实行单病种限价收费，180余种常见病有了“封顶价”。此前，全国其他一些地方也正陆续推行单病种限价。据国家卫生部2007年1月消息，2006年，全国有4198家医院实行了单病种(5种以上)限价收费，占医院总数的22％。41

欧美发达国家应用临床路径发现

规范诊疗行为

降低平均住院日医疗质量费用下降增加医疗服务的系统性和完整性

临床路径的流程管理程度的角度，对单病种医疗质量的管理效果进行全面客观、科学准确的评价，从而提供客观、有效的反馈信息来控制医疗质量，是今后医疗质量管理的发展方向。42

2009年4月6日，国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出：强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医疗卫生服务质量监测网络。完善医疗保障监管。

43

负面影响节省开支：少做檢查，便宜药品、耗材，低级人力降低品质：提早赶病人出院，分段住院，选择病人诊断取巧：upcoding，故意misscoding，改变主诊断，添加不适之次诊断衡量病情轻重，拒收重症转嫁门、急诊，改变人力结构，诊疗科、項組合虚报、浮报临床路径的概念临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。45

2007年美国心脏学会应用临床路径的效果分析：◆降低平均住院日（ALOS）与死亡率；◆提高病人对服务的满意；◆提高医院的知名度与病人流量；◆在经济效益上能够达到每个符合路径病人节省一千美元的效果。46

临床路径的应用发现规范诊疗行为

降低平均住院日保证医疗质量的同时费用控制增加医疗服务的系统性和完整性

47临床路径的应用推广世界性地开展临床路径经历了4个阶段：第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。48

台湾在1995年推行了健康保险制度，病人医疗费用由按服务量计费(按量计酬制)的方式计算支付,转为总额支付制度,最后建立按件计酬制。医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，3～4年的时间中都取得了很好的效果。我国临床路径探索与实施现状492001以后,北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。502003年以来我国不同区域开展临床路径工作的医院分布所在区域医院数量百分比累计百分比华北地区2915.115.1东北地区157.822.9华东地区6935.958.9华中地区3819.878.6西南地区105.283.9西北地区73.687.5华南地区2412.5100.0512003年以来实施30个病种以上的医院分布情况区域

医院名称

病种数量（个）持续时间（年）华北地区山西医科大学第二医院406山西省晋城市人民医院561山西省运城市中心医院1801东北地区黑龙江省大庆油田总医院龙南医院1633华东地区上海市第六人民医院1161浙江省台州医院414江西省上饶市肿瘤医院57

3山东省烟台毓璜顶医院503山东省济宁医学院附属医院

485华中地区河南省焦作市第二人民医院302河南省新乡医学院第一附属医院303河南省信阳市第六人民医院

302湖北中医学院附属襄樊市中医院

695湖南省人民医院

385湖南省中南大学湘雅医院407西南地区四川大学华西医院

3311华南地区广东省中医院83552陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国102家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮目前形势：领导高度重视试点工作目标16个省（市），86家医院，112个病种试点医院遴选原则：东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性16个公立医院改革国家重点联系城市组织管理卫生部和省级卫生行政部门临床路径技术审核专家组各试点医院及试点科室实施步骤启动、实施、中期评估、总结工作部署情况—管理试点工作10位中国工程院及科学院院士22个临床专家组1个综合组护理专业组单病种质量标准与费用控制的标准医疗费用的支付制度监控力度激励机制管理病种覆盖面影响因素59单病种质量与费用管理TextTextTextTextText(1)医院领导的观念转变是关键(3)领导体系的完善和专职机构的设立是保障(4)以医疗质量为中心的制度建设是基础(8)合理的病人分流保障连续性医疗是降低控制费用的有效途径(7)科学的评价和有效的激励机制是动力(6)动态的质量监督机制是质量提高的保障(5)科学地成本测算与合理的费用标准制定是中心环节(2)医疗保险支付方式的改变和医疗市场的压力是费用控制的动力主要影响因素和关键环节60

（1）可行性分析（2）建立专门组织领导机构；（3）对现行医疗服务进行回顾性分析和总结（4）确定实施病