医疗质量万里行和三好一2011.09.10

医疗质量

万里行和三好一满意督察李素英首都医科大学附属北京佑安医院前言在总结前两年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，卫生部决定2011年继续在全国范围内开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的督察。不断提升医疗服务水平，推进医改顺利进行，保障人民群众健康。医疗质量万里行

活动范围和主题活动范围：全国各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。指导思想紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。活动内容重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动目标活动目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。检查重点今年的医疗质量万里行将围绕16个方面展开重点督察（其中三个是专项督察）。检查重点继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。--加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训；--加大公众就医知识宣传教育力度，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医；--开展形式多样的宣传报道活动，发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。加大对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子的打击力度。检查重点进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。--积极推动志愿者服务，促进医患关系和谐。--将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点；--落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等。

检查重点继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，加强医疗质量管理与控制。--规范各医疗质量控制中心的建设和管理，积极促进质控中心的建设和发展（网络）；--医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；--开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作；--按照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估。检查重点医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。--严格落实各项核心制度，保障医疗质量和医疗安全；--开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作；--定期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为；检查重点--规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用；--加强重点科室和重点部门的建设和管理；--按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。--全面推行医院院务公开制度，推动内部民主管理决策。--根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》按规定上报白内障手术信息。检查重点进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。--落实《护士条例》，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬；--细化分级护理的服务内涵，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。--改革护理工作模式，实施责任制整体护理；每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。建立护士绩效考核制度，多劳多得、优绩优酬。加大经费投入，提高护士待遇。

检查重点建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点加强细胞治疗技术管理；省级卫生行政部门对辖区开展心血管介入和妇科内镜诊疗技术的医疗机构实施准入管理，指导、监督；医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，建立相关规章制度，建立医疗技术管理档案；检查重点建立手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。检查重点贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。成立本机构药事管理组织，完善管理制度并认真落实。制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。检查重点建立抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实推进抗菌药物合理应用工作。以控制I类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测和细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制。检查重点认真做好合理用药监测工作，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。建立健全毒、麻等特殊药品的安全管理制度并认真落实。建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责，明确责任和任务，并认真落实。检查重点进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。落实“病人安全目标”；做好手术安全核查工作；落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作；保证医疗美容安全。检查重点贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。完善医院感染管理组织，职责明确，合理配备专兼职人员。制定并落实符合本院实际的相关规章制度。积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理。检查重点加强重点部门的医院感染防控。加强血液透析室管理。组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。检查重点加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。开展医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。检查重点根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。检查重点进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。医疗机构严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。临床科室根据实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。检查重点二级以上医疗机构应设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；输血科应当建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

检查重点加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。检查重点建立安全生产管理机构，配足人员，规范管理程序和操作程序。加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为。检查重点加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训和安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序。检查重点贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。

卫生行政部门做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；检查重点建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作；医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。专项检查继续开展全国采供血机构血液安全专项督导检查活动。开展全国《病历书写基本规范》培训和示范病历解析巡讲活动。开展全国医疗机构抗菌药物专项整治活动。上述三项活动方案由卫生部医政司另行下发。三好一满意督察活动范围全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。卫生监督、疾病预防控制等其他卫生机构可以参照本方案。指导思想

贯彻落实科学发展观，坚持以人为本、执政为民，以“三好一满意”活动为平台，将“三好一满意”活动与公立医院改革、创先争优活动、医疗质量万里行、纠正行业不正之风、治理商业贿赂、文明单位创建、平安医院建设和行风评议等活动紧密结合，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。主要目标

通过“三好一满意”活动，达到“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标。服务好改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。服务态度热情周到服务行为文明规范服务流程科学合理服务措施便民利民服务环境舒适安全服务信息公开透明质量好加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。医德好加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。爱岗敬业，遵纪守法，廉洁行医，坚决抵制商业贿赂等行业不正之风；尊重患者权利，关爱患者，因病施治，严谨求实。加强医德医风和法制教育，完善和落实医德医风制度规范，认真开展医德考评，坚决查处损害群众利益的突出问题，严肃行业纪律。群众满意深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。卫生行业形象持续提升，人民群众感受不断改善，医疗费用不合理增长得到有效控制，社会满意度有较大幅度提高。活动重点解决的问题宗旨意识和群众观念问题服务意识和方便群众问题质量意识和确保安全问题廉洁意识和行业形象问题医疗质量万里行活动步骤动员部署（2011年4月）：省级卫生行政部门根据活动要求进行部署。组织实施（2011年5月—10月）：医疗机构自查；省级卫生行政部门组织对辖区内不少于40家各级各类医疗机构进行指导、检查；10月开始，卫生部统一组织对各省级卫生行政部门和医疗机构进行督导检查。原则上每个省（自治区、直辖市）检查不少于10家医疗机构。其中三级医院不少于3家，二级医院不少于5家，民营医院不少于2家。检查结果在全国范围内进行通报。总结交流（2011年11月-12月）三好一满意活动步骤和安排活动总体分为3个环节：学习宣传环节；查找问题环节；整改提高环节。两个活动的工作要求加强领导，明确责任；抓点带面，点面结合；纠建并举，注重实效；加强宣传，营造氛围；加强督导，报送信息；建立长效机制，逐步转向常态。两个活动的工作要求加强领导，明确责任，克服松懈情绪

连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统坚持以人为本、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。全面实现“医疗质量万里行”“三好一满意”活动目标，要按照分级负责、属地管理的原则，明确专门的组织领导机构，精心组织，周密安排，把本单位活动开展情况与单位负责人绩效考核、综合目标考核和评优评先工作充分结合，层层落实责任制。切实把“医疗质量万里行”“三好一满意”活动抓实、抓细、抓出成效。两个活动的工作要求抓点带面，点面结合按照抓大医院、带全系统的工作思路，重点抓好大型公立医院，特别是省、部属公立医院，带动全系统“三好一满意”“医疗质量万里行”活动开展。

两个活动的工作要求纠建并举，注重实效各级卫生行政部门和医疗卫生单位要坚持纠建并举、重在建设、注重实效的原则，实事求是地深入查找人民群众不方便、不放心、不满意的问题。对存在的问题，要制定有效措施，全面整改提高。把活动作为自我教育、自我改进、自我提高的有效手段。两个活动的工作要求加强宣传，营造氛围高度重视舆论宣传工作，加大宣传报道力度，充分利用报刊、广播、电视、互联网等多种媒体形式，大力宣传“三好一满意”“医疗质量万里行”活动的内容、目的和意义，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，为医疗机构的改革和发展营造良好社会氛围，为在全国推广先进经验、建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。两个活动的工作要求加强督导，报送信息采取行政检查与专家检查相结合、明查与暗访相结合的方式，加强日常检查和集中督导。各省级卫生行政部门将活动进展情况和重要活动及时报送卫生部。两个活动的工作要求建立长效机制，逐步转向常态建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。北京市活动安排下发通知动员会制订检查内容和督察方案督导员培训会北京市督查安排北京市将“医疗质量万里行”和“三好一满意”督察内容合并一起检查，定于8月份为检查阶段。共检查20家医院，回头看20家；检查的20家中，其中10家3级医院，7家2级医院，3家民营医院；每组检查成员及联络员25人左右；每家检查时间为1天。检查流程当日检查前，由市卫生局介绍督导检查人员和督察检查流程。临床组专家参加医院1—2个科室的早交班；被检查单位提供相关资料；在对口专业相关人员带领下，实施实地督导检查。被检查医院汇报该院开展“医疗质量万里行和三好一满意”活动开展情况，时间不超过20分钟；各专业组反馈医院检查情况，包括工作亮点、存在问题和整改建议等。医院感染检查流程进入手术市、ICU、新生儿病房、内镜室进行实地检查（北京将血透室纳入血透质控中心检查）；到医院感染管理科查看相关资料；进入北京医院感染监测网查看监测资料；汇总督察结果。医院感染检查内容建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。（15分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度，并体现持续改进。不符合要求，不得分。医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确，未设立，不得分；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人），不符合要求，减1分。医院感染检查内容医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，减1分；工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进，一处不符合要求，减1分。医院感染检查内容医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题制定有效改进措施，未开展，减1分；医院感染的报告应当符合《医院感染暴发报告及处置管理规范》或《北京市医院感染暴发控制方案》的有关要求，不合格，减1分；医院感染检查内容现场随机考核2名工作人员MRSA或非结合分枝杆菌的控制措施，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，一项未达到耐药菌医院感染控制要求，减1分。

医院感染检查内容

医院感染情况、耐药菌感染分布及抗菌药物使用情况等与有关部门沟通、反馈。不符合要求，不得分。抽查2011年1月1日—6月30日医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结，一项不符合要求，减1分。医院感染检查内容检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生