中山大学附属第一医院 人工耳蜗植入手术相关调查表(成人语后聋)

中山大学附属第一医院人工耳蜗植入手术相关调查表（成人语后聋）本问卷的目的是了解人工耳蜗植入者基本的听觉和言语能力，明确您近期听力状况。本问卷所获得的信息仅供中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科所有，会对您的个人及隐私信息保密，最终解释权归中山大学附属第一医院。您的姓名［填空题］*您的性别：［单选题］*。男。女您的年龄［填空题］*您的学历［单选题］*。小学及以下。初中。咼中O本科O研究生。博士及以上联系电话［填空题］*常居地［单选题］*。省内填表类型［单选题］*。术前（请跳至第11题）。术后（请跳至第8题）耳蜗植入侧［单选题］*。左侧。右侧。双侧手术前听力下降侧［单选题］*。左侧。右侧。双侧植入品牌［单选题］*o美国ABo奥地利。澳大利亚o诺尔康术前听力下降原因［单选题］*。先天o药物。外伤o其他*听力下降时间（截止到耳蜗植入术前，尽可能精确）［填空题］*是否出现过耳鸣情况［单选题］*。是。否（请跳至第48题）耳鸣响度VAS评分：0分slO分，0分是指没有耳鸣，10分指耳鸣非常响已经达到无法忍受的程度［单选题］*o1o2o3o4o506o708o9o10耳鸣出现时间［单选题］*o听力损失前o听力损失后立即出现（尽可能描述听力损失后多久出现）o听力损失后一段时间出现（人工耳蜗植入前）手术前耳鸣侧别［单选题］*o左侧o右侧o双侧手术前耳鸣程度变化［单选题］*o逐渐加重o逐渐减轻o没有变化人工耳蜗术前接受过以下哪种治疗方法［多选题］*□药物治疗□认知行为疗法（改变作息，饮食，运动等）□针灸，艾灸，穴位等中医治疗□其他*若接受过上述耳鸣治疗，其方式是否好转［单选题］*。明显好转。好转。无好转O其他*您的耳鸣是间歇性的还是持续性的?［单选题］*O无耳鸣O间歇时间大于持续时间。持续时间大于间歇时间。持续性您在什么环境下可以听到耳鸣?［单选题］*O无耳鸣。安静环境°—般环境。任何环境耳鸣是否影响您的情绪？［单选题］*°不影响。有时影响。经常影响。总是影响THI耳鸣残障量表该量表的目的是帮助您识别耳鸣可能给您带来的困扰。请您选择是、不或者有

时。不要跳过任何一个问题1F耳鸣会让你难以集中注意力吗？［单选题］*TOC\o"1-5"\h\z。是。有时。不2F耳鸣声会影响你听他人的声音吗？［单选题］*。是。有时。不4F耳鸣声会使你感到困惑吗？［单选题］*。是。有时。不7F耳鸣声会影响你入睡吗？［单选题］*。是。有时。不27.9F耳鸣声是否影响你享受社会活动？（比如外出就餐，看电影等）［27.9F耳鸣声是否影响你享受社会活动？（比如外出就餐，看电影等）［单选题］*28.12F耳鸣是否影响你享受生活？［单选题］*。是。有时。是。有时13F耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任？［单选题］*o是o有时o不15F耳鸣有没有影响你阅读？［单选题］*o是o有时o不18F你是否很难不去想耳鸣而作其他事情？［单选题］*o是o有时o不20F耳鸣是否让你很疲倦？［单选题］*。是。有时。不24F当你有压力的时候耳鸣是否会加重？［单选题］*。是。有时。不3E耳鸣声会使你生气吗？［单选题］*。是。有时。不6E你是否经常抱怨耳鸣？［单选题］*。是。有时。不10E耳鸣是否让你有挫折感？［单选题］*。是。有时。不14E耳鸣有没有使你容易发火？［单选题］*。是。有时。不16E耳鸣有没有让你很沮丧？［单选题］*。是。有时。不17E你是否认为耳鸣让你和你的家人及朋友关系紧张？［单选题］*。是。有时。不21E耳鸣是否让你感到压抑？［单选题］*。是。有时。不22E耳鸣是否让你感到焦虑？［单选题］*。是。有时。不25E耳鸣是否让你没有安全感？［单选题］*43.5C耳鸣会让你感到绝望吗？［单选题］*44.8C你是否觉得自己无法摆脱耳鸣？［单选题］*11C耳鸣是否让你觉得患了很严重的疾病？［单选题］*TOC\o"1-5"\h\z。是。有时。不19C你是否认为无法控制耳鸣？［单选题］*。是。有时。不23C你是否感到再也不能忍受耳鸣了？［单选题］*。是。有时。不抑郁量表（CES-D）请仔细阅读以下的题目，并根据您在过去的一周内的实际情况，选择最符合您的答案，（1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）48.我因一些小事而烦恼。［单选题］*没有或几乎］没有01020304几乎--直有49.我不大想吃东西，我的胃口不好。［单选题］*没有或几乎］没有01020304几乎--直有50.即使家属和朋友帮助我，我仍然无法摆脱心中的苦网。［单选题］*

没有或几乎］没有01020304几乎--直有51.我觉得我和一般人一样好。［单选题］*没有或几乎04没有030201几乎--直有52.我在做事时无法集中自己的注意力。［单选题］*没有或几乎］没有01020304几乎--直有53.我感到情绪低沉。［单选题］*没有或几乎］没有01020304几乎--直有54.我感到做任何事都很费力。［单选题］*没有或几乎］没有01020304几乎一直有55.我觉得前途是有希望的。［单选题］*没有或几乎/没有04030201几乎--直有56.我觉得我的生活是失败的。［单选题］*没有或几乎］没有01020304几乎--直有57.我感到害怕。［单选题］*没有或几乎］没有01020304几乎--直有58.我的睡眠情况不好。［单选题］*没有或几乎］没有01020304几乎--直有59.我感到高兴。［单选题］*

没有或几乎/没有04o3o2o1几乎--直有60.我比平时说话要少［单选题］*没有或几乎］没有01o2o3o4几乎--直有61.我感到孤单。［单选题］*没有或几乎］没有01o2o3o4几乎--直有62.我觉得人们对我不太友好［单选题］*没有或几乎没有o1o2o3o4几乎--直有63.我觉得生活得很有意思。［单选题］*没有或几乎没有o4o3o2o1几乎--直有64.我曾哭泣［单选题］*没有或几乎没有o1o2o3o4几乎--直有65.我感到忧愁。［单选题］*没有或几乎］没有o1o2o3o4几乎--直有66.我觉得人们不喜欢我。［单选题］*没有或几乎］没有o1o2o3o4几乎--直有没有或几乎没有O1o2o3o4几乎一直有67.我觉得无法继续我的日常工作。［单选题没有或几乎没有O1o2o3o4几乎一直有焦虑自评量表（BAI）请仔细阅读以下的题目，并根据您在过去的一周内的实际情况，选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）。其标准为“1”表示无；“2”表示轻度，无多大烦扰；“3”表示中度，感到不适但尚能忍受；“4”表示重度，只能勉强忍受。麻木或刺痛［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）TOC\o"1-5"\h\zo1o2o3o4感到发热［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4腿部颤抖［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4不能放松［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4害怕发生不好的事情［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4头晕［单选题］*

选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4o1o2o3o4心悸或心率加快［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）TOC\o"1-5"\h\zo1o2o3o4心神不定［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4惊吓［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4紧张［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4窒息感［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4手发抖［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4摇晃［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）TOC\o"1-5"\h\zo1o2o3o4害怕失控［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4呼吸困难［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4害怕快要死去［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4恐慌［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4消化不良或腹部不适［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4昏厥［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）TOC\o"1-5"\h\zo1o2o3o4脸发红［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4出汗（不是因为暑热）［单选题］*选择最符合您的答案：1、偶尔或无：少于1天2、有时：1-2天3、时常或一半时间：3-4天4、多数时间或持续：5-7天）o1o2o3o4Nijmegen人工耳蜗植入量表（NijmegeCochelearImplantQuestionnaire,NCIQ）您能听到周围环境声么？（如卫生间冲水声，马达声）［单选题］*o从不o很少o有时o经常o总是o不适用听力损失是否影响您与听力正常者交流？［单选题］*o从不o很少o有时o经常o总是o不适用您能与别人低声耳语交谈么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您能与其他人毫无拘束地交谈么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您能在安静环境下与人交谈么？（可借助看口型）［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您的听力损失是否影响工作或学习？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您在屋里能听到隔壁的脚步声么？（如走廊和楼梯口）［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用听力损失是否影响您与其他听力损失者的交流？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用必要时您能大声叫喊么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您是否因听力问题而感到苦恼？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用安静环境下您能同时与两个以上的人交谈么？（可借助看口型）［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用听力损失是否影响您逛街？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您能听到自家的电话铃声或门铃声么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用听力损失是否影响您与一群人之间交流？（如运动时）［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用不借助手语您使陌生人理解您的意思么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用当您听不清对方谈话时您会感到急躁么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用在嘈杂的商店中您能听清售货员的讲话么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用听力损失是否影响您的业余活动？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用当您在家中忙碌时，能否听到砰地关门声？（并非是感觉到的）［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用听力损失是否影响您与家人的交流？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您能根据环境（如：嘈杂环境，安静环境）调整自己声音大小么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您是否尽量避免也陌生人交谈？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您能欣赏音乐么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用听力损失是否影响您的日常生活？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用在马路上您能听到汽车驶近的声音么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用同伴们会因为您的听力问题而疏远您么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用陌生人能从您的讲话声中感觉出您听力不好么？［单选题］*O从不。很少O有时。经常O总是O不适用如果别人说话声音太小或不太清楚时您会请他再说大声些或清楚些么？［单选题］*O从不O很少O有时。经常O总是O不适用您能识别音乐中的某些旋律么？［单选题］*O从不O很少O有时。经常O总是O不适用听力损失是否给您购物带来麻烦？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您能听到周围较轻的环境声么？（如：钥匙落地声）［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您是否愿意去那些影响您与他人交谈的地方？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用不借助手语能让熟人理解您讲话的意思么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用与陌生人说话时您会感到紧张么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用你能识别音乐的节奏么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您的听力问题影响您看电视么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用当有人从背后走近您时能听见么？［单选题］*O从不。很少O有时。经常O总是O不适用听力损失是否会影响您与邻居间的交流？［单选题］*O从不O很少O有时。经常O总是O不适用您会担心别人从谈话中听出您的听力不好么？［单选题］*O从不O很少O有时。经常O总是O不适用不借助口型您能听懂陌生人的话么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用听力损失是否影响您参加聚会？（如：生日聚会）［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您能听到（并非要听懂）收音机或MP3的声音么？［单选题］*o从不。很少。有时。经常O总是o不适用听力损失会影响您与朋友间的交流么？［单选题］*o从不o很少o有时O经常O总是O不适用您能与其他人轻松交谈么？［单选题］*O很少O有时O经常O总是O不适用您能区分男声、女声和童声么？［单选题］*O很少O有时O经常O总是O不适用听力损失会影响您处理某些重要的事么？（如：办理保险和银行业务等）［单选题］*O很少O有时O经常O总是O不适用您能听清别人叫您的名字么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用听力损失会影响您与家人的交往么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用在某些场合您是否认为如果没有听力问题您会更快乐？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您是否觉得听别人讲话很累？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用听力损失会影响您外出么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您能听到从其他房间传来的声音么？（如：小孩说话声，别人讲话等）［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您是否认为听力损失会影响您在工作中的受重视程度？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用听力损失会影响您的自信心么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用听力损失会影响您在工作或交往中的表现么？［单选题］*O从不。很少。有时。经常O总是O不适用您能用声音表达愤怒，友好或悲伤等情绪么？［单选题］*。不能。是。中等。好。很好O不适用您能控制声调的高、低么？［单选题］*。不能。是。中等。好。很好O不适用您能控制讲话声音的大小么？［单选题］*。不能。是。中等。好。很好O不适用您能使讲话的声音让别人听起来“自然"么？（即不像聋人说话的声音）［单选题］*。不能。是。中等。好。很好O不适用您能进行简单的电话交流么？［单选题］*。不能。是。中等。好。很好O不适用生活满意量表（SWLS）请仔细阅读以下每个条目，并选择符合自己实际情况的选项。请回答每个条目，选择没有对