医学课件：原发性肝癌完整版

原发性肝癌

PrimaryCarcinomaoftheLiver肝细胞癌90％胆管细胞癌10％中国是肝癌大国25万/年40~49岁男女比2~5:1一病因和发病机制二病理表现三临床表现和并发症四辅助检查和诊断五治疗方法六预防措施1病毒性肝炎

ViralHepatitis（中国高发区）90％HBV标志物阳性30％慢性肝炎5～8％HCV标志物阳性机制不清，是肯定的促癌因素之一PrevalenceofHBVcarriers <1%

1-10%

>10%

unknownAnnualincidenceofhepatomaincidence/100,000population 1-3

3-10

10-150

unknownHBV携带者与肝癌患者地理分布HBV感染与肝癌HCV感染与肝癌2食物及饮水

Foodandwater大量饮酒霉花生霉玉米动物实验致肝癌食品污染重的地区肝癌发生率高3毒物与寄生虫亚硝胺类偶氮芥类有机氯农药血吸虫、华支睾吸虫等4遗传因素

家族聚集现象不同种族发病率不一样一病因和发病机制二病理表现三临床表现和并发症四辅助检查和诊断五治疗方法六预防措施块状型Massive5～10cm以上，单个或多个，卫星灶，易坏死破裂结节型

Nodule5cm以下，大小数目不等，常伴肝硬化弥漫型

Diffuse米粒至黄豆大，弥散分布，易肝衰竭小肝癌

SmallHCC3cm以下，孤立单个或相邻2个手术切除率高，预后好组织学分型肝细胞型

90％。癌细胞多角形排列成巢状或索状，癌细胞核大、核仁明显、胞浆丰富胆管细胞型

10％，癌细胞呈立方或柱状、排列成腺样，纤维组织较多。混合型

最少见，具有肝细胞和胆管细胞癌两种结构。转移途径

肝内转移：侵犯门静脉及其分支形成癌栓。肝外转移：血行转移，淋巴转移，种植转移。一病因和发病机制二病理表现三临床表现和并发症四辅助检查和诊断五治疗方法六预防措施亚临床前期无症状体征，很难发现，平均10月亚临床期无症状体征，3～5cm，诊断困难，平均8月临床期出现症状（中晚期），平均6月肝大黄疸肝硬化（腹水，脾大，侧枝循环）伴癌综合征全身表现（消瘦，乏力，转移症状）肝区疼痛肝性脑病：终末期并发症残余肝功能衰竭死亡原因1/3上消化道出血：肝硬化基础，门脉肝静脉瘤栓粘膜糜烂合并凝血障碍死亡原因15％

并发症

肝癌破裂出血：自发破裂，外力碰撞血性腹水、疼痛大出血休克、死亡死亡原因10％最紧急严重继发感染：抵抗力低，长期卧床肺炎，败血症，肠道感染等一病因和发病机制二病理表现三临床表现和并发症四辅助检查和诊断五治疗方法六预防措施最特异，最重要的指标阳性率70～90％

1肝癌标志物(tumormarker)

（1）甲胎蛋白（AlphaFetoprotein,AFP）诊断标准：a.>400ug/L×4wb.>200ug/L×8wc.由低到高不降

d.排除妊娠、生殖腺肿瘤症状出现前8～11月即可升高，持续低浓度阳性2月或以上，而ALT正常，警惕亚临床肝癌慢性肝炎和肝硬化血清AFP可呈低浓度升高，多不超过200ug/L，与ALT呈同步关系，治疗后下降。血清AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关，可判断治疗效果及预测复发。AFP异质体的检测：提高原发性肝癌的诊断率，且不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响。（2）γ-谷氨酰转移酶同工酶2（GGT2）

（3）异常凝血酶原（APT）

（4）α-L-岩藻糖苷酶（AFU）

（5）其他如碱性磷酸酶同工酶（ALP）等

AFP最主要诊断困难时多指标联合检测一般可显示直径1cm以上的肿瘤大致定位彩色多普勒（彩超）看血流，鉴别良恶性经济方便，结合AFP等用于普查和早期诊断，应用广泛2影像学检查

超声显像

影像学首选，方便、低廉、无创

更高分辨率，1cm左右肝癌检出率大于80%

定位与定性病变范围、数目、大小及其与邻近器官和重要血管的关系结合动脉插管注射造影剂的各种CT动态扫描CT

影像学常用

CT增强扫描肝右叶有一较大圆形低密度肿块（↓），其边缘部可见多个较密度的强化结节，其强化程度不如正常肝，中心部仍为未强化的低密度区。磁共振显像（MRI）能获得横断面、冠状面和矢状面3种图像非放射性检查，无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支对肝血管瘤、囊性病灶、结节性增生灶的鉴别有优点等大部分肝癌血供丰富显示直径1cm以上的肿瘤，适用于无创检查不能诊断者阳性率87％，诊断小肝癌和微小肝癌最佳可同时进行治疗（TACE）有创伤选择性肝动脉造影

DSA肝血管造影肿瘤区内大小不均、形状不规则的血管影或呈“湖样”充盈，其供血动脉增粗；动脉拉直和移位，动脉边缘不规则且僵硬肝穿刺活检B超或CT引导下细针穿刺活检病理学确诊，提取标本，实验偶有出血或针道转移的风险，难以确诊时应用早期不易发现

有症状就诊时多已是中晚期！有乙/丙型肝炎病史或酒精性肝病史，中年尤其是男性患者，有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝脏肿大者，应考虑肝癌的可能！

（诊断：肿瘤标志物＋影像学）早期诊断对预后非常重要！

最有效的早期诊断：

高危人群普查－亚临床肝癌高危人群35岁以上HBV或HCV感染者慢性肝炎、肝硬化AFPB超诊断标准非侵入性诊断标准两种影像学均显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变；一种影像学显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变，同时伴有AFP≥400μg/L(排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌)。组织学诊断标准肝穿刺活检证实1继发性肝癌原发灶表现发展慢，症状轻多发性结节AFP阴性必要时病检2肝硬化肝硬化结节与肝癌的鉴别CT动脉期强化AFP或AFP异质体，密切临床监测鉴别诊断3病毒性肝炎无影像学占位，注意与弥漫型肝癌鉴别监测AFP、ALT，注意动态变化和曲线分离其他肿瘤标志物4肝脓肿发热、肝区疼痛、压痛明显肿大肝脏表面平滑无结节白细胞计数和中性粒细胞升高多次超声检查可发现脓肿的液性暗区必要时诊断性穿刺或药物试验性治疗5肝包虫病肝包虫是牧区较常见的寄生虫，CT检查无强化6其他肝脏肿瘤或病变影像学与其他肝脏肿瘤（血管瘤、肝腺瘤等）鉴别有困难时，可随访US、增强CT必要时肝活检一病因和发病机制二病理表现三临床表现和并发症四辅助检查和诊断五治疗方法六预防措施1手术治疗

LobectomyofLiver

根治原发性肝癌的最好方法有手术指征者均应积极争取手术小肝癌：5年70％适应证：

局限于一叶或半肝，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉；肝功能代偿良好；无明显黄疸、腹水或远处转移；心、肺、肾功能良好，能耐受手术者；术后复发，病变局限于肝的一侧者；经TACE后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者。

B超定位下经皮瘤内注射无水乙醇，或乙酸机制：癌细胞及癌周组织脱水、变性、坏死肿瘤血管凝固栓塞国外报道对小肝癌的治疗效果同手术治疗晚期肝癌姑息性治疗推荐：肿瘤直径小于3cm，结节数在3个以内伴有肝硬化而不能手术治疗经皮穿刺乙醇注射PercutaneousEthanolInjection2局部治疗

（1）PEI

（2）射频消融术（RF）

将电极插入肝癌组织内，应用电流热效应等多种物理方式毁损病变组织（3）TACE

经皮穿刺肝动脉栓塞化疗TranscatheterArterialChemo-embolisation

TACE

国内中晚期不能手术者首选明显提高患者3年生存率创伤小，肿瘤缩小后可二期手术大肿瘤者可分步栓塞手术后TACE有可能清除肝内残存肝癌细胞，降低复发率次数多，费用高，易复发对播散卫星灶和门静脉癌栓的疗效有限，更难控制病灶的远处转移3肝移植LiverTransplantation国外上世纪70年代起步，肝移植5年生存率70～80％国内90年代开始开展，近年来有较大进步问题：肝移植LiverTransplantation手术费用昂贵，维持治疗费用高手术复杂，并发症和继发疾病发生率高供体肝来源有限术后肿瘤仍可复发国内尚无具体数据，估计5年存活率40％左右4其他治疗药物治疗：抗病毒药物、化疗药物、抗排斥药物、中药治疗、支持治疗药物化疗

放疗5生物和免疫治疗21世纪的主要研究方向成为继手术、放疗、化疗之后的第四种治疗模式研究方向：细胞因子免疫治疗自杀基因治疗抑制癌基因或添加抑癌基因特异性的病毒或生物溶解癌细胞抑制肿瘤血管形成或抑制肿瘤转移单克隆抗体和酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗药物美国循证医学指南2010早期手术+肝移植中晚期TACE+索拉菲尼强调综合治疗，提高生存率手术肝移植生物治疗放疗中医治疗介入治疗治愈复发一病因和发病机制二病理表现三临床表现和并发症四辅助检查和诊断五治疗方法六预后和预防