医学课件：甲状腺功能亢进症完整版

甲状腺功能亢进症

(hyperthyroidism)

甲状腺激素分泌的调节甲状腺功能亢进症(简称甲亢)指多种原因引起的甲状腺自身合成和分泌过多甲状腺激素，导致以高代谢症群为主要表现的临床综合征。

定义

甲状腺毒症（thyrotoxicosis）

血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲亢原因甲状腺毒症非甲亢原因甲状腺机能亢进症弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病）桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺机能亢进症(neonatalhyperthyroidism)多结节性毒性甲状腺肿(toxicmultinodulargoiter)甲状腺自主性高功能腺瘤(Plummer

disease,toxicadenoma)滤泡状甲状腺癌(Follicularthyroidcancer)碘致甲状腺机能亢进症(IIHorIod-Basedow)HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、卵巢畸胎瘤等)垂体TSH瘤或增生致甲状腺机能亢进症

病因非甲状腺机能亢进症1.亚甲炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎）2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）

病因

Graves病

(Graves`disease，GD）毒性弥漫性甲状腺肿(toxicdiffusegoiter)或Basedow病。最常见病因，占甲亢的80-85%

普通人群患病率为1%

发病率15/10万~50/10万女>男（4~6：1）好发年龄为20~50岁

流行病学特征主要临床表现：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿(toxicdiffusegoiter)；眼征；局限性黏液性水肿(localizedmyxedema)指端粗厚(acropachy)

病因

病因和发病机制遗传家族倾向、单卵双生子共显率30%~76%；HLA类型：中国人：HLA-Bw46,HLA-B5；自身免疫环境因素感染（病毒、细菌），精神创伤等诱因；TRAb分为TSH受体刺激性抗体和TSH受体刺激阻断性抗体。甲状腺弥漫性肿大甲状腺滤泡上皮细胞增生；呈高柱状或立方状；滤泡腔内胶质减少；T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心；

病理黏液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。见于Graves’病,病因不明好发于胫前区,亦可见于足背、趾、踝少数见于肩背部局部皮肤增厚，突出表面，高低不平无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显压之无凹陷切迹女，25岁，初发甲亢男，60岁，甲亢同位素后局部激素治疗3次后浸润性突眼脂肪细胞浸润；纤维细胞增生；粘多糖沉积；糖胺聚糖（glycosaminoglycan）沉积；透明质酸增多；淋巴细胞和浆细胞浸润；眼肌纤维增粗、纹理模糊；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。

临床表现甲状腺毒症甲状腺肿眼征高代谢综合症：怕热、多汗、乏力、多食、善饥、消瘦神经系统表现：兴奋、焦躁心血管系统：心动过速、心律失常、心音增强、心脏扩大、消化系统：胃肠蠕动增快、腹泻、肝功能不良肌肉骨骼系统：软弱无力、骨质疏松；甲亢周期性麻痹(thyrotoxicperiodicparalysis)；甲亢合并重症肌无力1%生殖系统:闭经、阳痿、乳腺增生造血系统:WBC、血小板减少、淋巴细胞增多

甲状腺毒症甲状腺弥漫性，对称性肿大、质软或韧甲状腺上极可闻及动脉杂音或扪及震颤异位甲状腺甲状腺肿机理：循环中眶后成纤维细胞、眼外肌自身抗体；眶后脂肪组织细胞

眼征单纯性突眼(非浸润性突眼)

浸润性突眼(Gravesophthalmopathy,GO)

非浸润性突眼浸润性突眼(有眼部不适症状)

(1)上睑挛缩眼球疼痛(自痛或运动痛)、压迫感

(2)上睑迟滞(vonGraefer征)眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿

(3)瞬目减少(Stellwag征)泪埠肿胀

(4)上看前额皮肤不能皱起(Joffroy征)眼球突出、畏光、流泪

(5)辐辏不良(Mobius征)视力下降(6)突眼度≤18mm角膜溃疡

Graves病眼征的分级标准级别眼部表现0无症状和体征1无症状，体征上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefer征2有症状和体征，软组织受累3突眼度>18mm4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失（视神经受累）Graves眼病临床活动状态评估（CAS）序号项目本次就诊与上次就诊比较评分1球后疼痛超过4周X124周内眼运动时疼痛X13眼睑发红X14结膜发红X15眼睑肿胀X16球结膜水肿X17泪阜肿胀X18突眼度增加2mmX19任一方向眼球运动减少5度X110视力下降≥1行X1Graves眼病病情评估（EURGOGO）分级眼睑挛缩软组织受累突眼*复视*角膜暴露视神经*轻度<2mm轻度<3mm无或一过性无正常中度≥2mm中度≥3mm非持续轻度正常重度≥2mm重度≥3mm持续性中度正常威胁视力重度压迫*中国人眼球突出参考上限：女性16mm；男性18.6mm(一)、甲亢危象(二)、甲亢性心脏病(三)、淡漠型甲亢(apatheticthyrotoxicosis)(四)、T3型甲状腺毒症(五)、T4型甲状腺毒症(六)、亚临床甲亢(七)、妊娠期甲亢(八)、胫前黏液性水肿(九)、甲状腺功能“正常”的Graves眼病(十)、甲亢性周期性瘫痪

特殊类型甲亢FT4占T4的0.025%;FT3占T3的0.35%；T480~100μg/d;

99.96%与蛋白结合、80%~90%TBG结合；T320~30μg/d;99.6%与蛋白结合;T3/T4<20

实验室检查1.血清甲状腺激素测定

2.TSH测定：下丘脑-垂体-甲状腺轴敏感指标

TSH时间normal甲亢

3.TRH兴奋实验：鉴别甲亢24小时3小时吸碘率正常甲亢

3.131I

摄取率：3h5%~25%；24h20%~45%服T3

后服T3前甲状腺片60mgtid8天/T320ugtid6天5.T3抑制实验：鉴别摄碘率高的甲肿、甲亢疗效观察新诊断GD：

75%~96%TRAb（+）；

85%~100%TSAb（+）；

TG-Ab、TPO-Ab；

4.甲状腺自身抗体

5.甲状腺超声检查

6.甲状腺核素显像

7.甲状腺细胞学检查

7.甲状腺CT,MRI

诊断是否甲状腺毒症1.高代谢症状和体征注意症状的相对性，如多食、消瘦；

是否甲亢甲亢原因TRAb和TSAb（+）；TPO-Ab,TG-Ab（+）；GD,结节性毒性甲状腺肿，甲状腺自主高功能腺瘤1.有或无弥漫性甲状腺肿/伴有或不伴血管杂音；2.突眼（浸润性？）3.TSH，T3

，T4

鉴别诊断1.各种甲状腺炎致甲状腺毒症2.甲亢致甲状腺毒症1.GD2.结节性毒性甲状腺肿3.Plummer`disease

1.亚急性甲状腺炎2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎3.产后甲状腺炎3.其他1.单纯性甲状腺肿2.嗜铬细胞瘤3.神经症4.其他:

如低热、消瘦、与结核、恶性肿瘤鉴别；腹泻与慢性结肠炎鉴别；突眼应与眶内肿瘤鉴别。一、一般治疗二、甲亢治疗：1.药物治疗；2.放射性碘治疗；3.手术治疗；

治疗硫脲类：

PTU(propylthiouracil)：吸收快、T1/21~2h、q6~8h

抑制外周血T4向T3的转化;咪唑类：

他巴唑(methimazole)：吸收慢、T1/24.7h、腺内浓度高、维持16~24h；抗甲状腺药物治疗（1）硫脲类及咪唑类作用机理：抑制甲状腺TPO抑制酪氨酸碘化及碘化酪胺酸偶联抑制T3、T4合成抑制淋巴细胞形成自身抗体降低甲状腺自身抗体水平适应症：病情轻甲状腺较小者年龄20岁以下孕妇年迈体弱或严重心、肝、肾病而不宜手术者术前准备甲腺次全切后复发而不宜用１３１I治疗者131I治疗前后辅助治疗优点：应用最广疗效肯定几乎不引起永久性甲减缺点：治愈率40%~60%且疗程长(1~2年或更长)剂量与疗程：他巴唑PTU甲亢平初始剂量20~40mg/d300~450mg/d30~50mg/d(4-8周)

减量期5~10mg/次50~100mg/次

(8–12周)

维持剂量5~10mg/d50~100mg/d(1.5–2年)

治疗监测：TSHfT4TT3正常范围抗甲状腺药物的副反应粒细胞减少和粒细胞缺乏症：用药后2~3月内发生

WBC<3*109/L或N<1.5*109/L停药皮疹、轻度转氨酶升高可治疗观察；中毒性肝炎、剥脱性皮炎、再生障碍性贫血胆汁郁积性黄疸、味觉嗅觉丧失、脉管炎系统性狼疮样综合症停药；停药与复发问题

：

复发：指甲亢完全缓解停药，半年以后再发甲亢；主要在第1年发生,3年后则减少；停药：疗程足够；临床表现及T3、T4、TSH正常；甲肿轻；

T3抑制试验和TRH兴奋试验正常(有条件）；

TRAb阴转；

作用机制：抑制T4释放、合成(Wolff-chaikoffeffect)

以及外周T4向T3转化;适应症：甲状腺危象术前准备新生儿甲亢（2）碘化物1.改善交感兴奋、抑制外周T4向T3转化；

2.与碘剂等合用于术前准备;3.用于131I治疗前后及甲状腺危象;4.哮喘、喘息型支气管炎者禁用;5.心衰慎用。

（3）β受体阻滞剂原理：

β射线破坏滤泡上皮细胞。适应证：（1）中度甲亢、年龄在25岁以上的患者；（2）抗甲状腺药过敏、长期治疗无效、治疗后复发者；（3）有心肝肾疾病不宜手术、术后复发或不愿手术者；（4）结节性甲状腺肿、高功能腺瘤伴甲亢患者。

放射性I131治疗

禁忌证：（1）妊娠、哺乳期妇女(131I进入胎盘和乳汁)；（2）年龄过轻者；（3）严重心肝肾功能衰竭、活动性肺结核者；（4）WBC<3*109/L、N<1.5*109/L者；（5）重症浸润性突眼症；（6）甲状腺危象；（7）近期用大量碘，甲状腺不能摄碘者；剂量及疗效：根据甲状腺重量及最高摄131I率：

70~100uCi/g甲腺组织；病情重者先抗甲状腺药1~3个月，停药2W后131I；治后2~4周起效：症状减轻、甲腺缩小、W增加；1~3个月后60%治愈；半年后末缓解，可第2次治疗；并发症：甲状腺功能减低；放射性甲状腺炎；治后7~l0d个别可诱发危象；突眼：不同患者结果不一致；

适应证：中重度甲亢；长期服药无效或停药复发；不愿长期服药者；甲状腺巨大、有压迫症状；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢；手术治疗禁忌证：

（1）重或进展快的浸润性突眼；（2）心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；（3）妊娠早期（<3个月）及晚期（>6个月）；（4）轻症可用药物治疗者；术前准备：

充分控制甲亢症状；安静时心率＜80/次；T4正常；术前2周，复方碘溶液3~5滴/次，每日1~3次；并发症：出血；感染；甲状腺危象；甲旁减；

甲状腺危象的防治

感染、各种应激或131I治疗早期、过量HT制剂；

HT迅速升高、交感兴奋性增强、儿茶