儿科护理学(第十一章)

PEDIATRICNURSING第十一章循环系统疾病患儿的护理儿科护理学第十一章循环系统疾病患儿的护理学习目标

LearningTarget★掌握正常小儿心脏、心率、血压的特点；掌握心脏病、病毒性心肌炎的护理诊断及护理措施。★熟悉常见的先天性心脏病的辅助检查及治疗要点。★了解胎儿血液循环的解剖特点及出生后的改变。小儿循环系统解剖生理特点1先天性心脏病2病毒性心肌炎3目录contents小儿循环系统解剖生理特点01第一节小儿循环系统解剖生理特点一、胎儿血液循环及出生后的改变→（一）正常胎儿血液循环胎儿时期的营养和气体代谢是通过脐血管和胎盘与母体之间以弥散方式进行交换的。含氧较高的动脉血经脐静脉进入胎儿体内，在肝脏下缘分为两支：一支入肝，与门静脉汇合后经肝静脉进入下腔静脉；另一支经静脉导管入下腔静脉，与来自下半身的静脉血混合，流入右心房。胎儿期供应脑、心、肝和上肢的血液含氧量远比下半身高。胎儿血液循环示意图第一节小儿循环系统解剖生理特点一、胎儿血液循环及出生后的改变→（一）正常胎儿血液循环胎儿血液循环具有以下特点：①胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管完成的；②胎儿只有体循环，无有效的肺循环；③静脉导管、卵圆孔、动脉导管是胎儿循环的特殊通道；④胎儿体内大多为混合血，脐静脉血含氧最丰富，肝、右心房、脑及上半身次之，腹腔脏器及下肢血含氧量最低。第一节小儿循环系统解剖生理特点一、胎儿血液循环及出生后的改变→（二）出生后血液循环的改变11脐带结扎3动脉导管关闭2卵圆孔关闭32婴儿出生后脐带结扎，脐带胎盘血液循环停止。脐血管在血流停止后6～8周完全闭锁，形成韧带（肝圆韧带和膀胱脐韧带）。婴儿出生后肺循环建立，肺静脉回流到左心房的血液增多，左心房压力因而也增高，当左心房压力超过右心房压力时，卵圆孔则发生功能上的关闭，出生后5～7个月，卵圆孔解剖上大多闭合。由于肺循环压力降低，而体循环压力增高，流经动脉导管的血流逐渐减少，最后停止，形成功能性关闭。约95%的婴儿在出生后1年内解剖上关闭，形成动脉韧带。第一节小儿循环系统解剖生理特点二、正常小儿心脏、心率、血压的特点（一）心脏（二）心率（三）血压小儿心脏体积相对比成人大，随着年龄的增长，心脏重量与体重的比值下降，且左、右心室增长不平衡。小儿心脏在胸腔的位置随年龄而改变。年龄越小，心率越快。由于小儿新陈代谢旺盛，身体组织需要更多的血液供应，但心脏每搏输出量有限，所以只能通过增加搏动次数来满足需要。此外，小儿交感神经兴奋性较高，故心率较快。由于小儿心搏出量较少，动脉壁弹性较好，血管口径相对较大，故血压偏低。但随着年龄的增长可逐渐升高。先天性心脏病02第二节先天性心脏病

先天性心脏病（congenitalheartdisease，CHD）是胎儿期心脏及大血管发育异常而致的先天畸形，是小儿最常见的心脏病，简称“先心病”。各类先天性心脏病的发病情况以室间隔缺损最多，其次为房间隔缺损、动脉导管未闭和肺动脉瓣狭窄。法洛四联症则是存活的青紫型先天性心脏病中最常见者。第二节先天性心脏病（一）病因及发病机制先天性心脏病的病因尚未完全明确，目前认为心血管畸形的发生与遗传因素、环境因素等密切相关。遗传因素包括基因突变、染色体异常、先天性代谢紊乱；环境因素中最重要的是宫内感染，如风疹、流行性感冒等；其他如孕妇接触大剂量的放射线、药物影响、患有代谢性疾病及造成宫内缺氧的慢性疾病等。在胎儿心脏发育阶段，若有任何因素影响心脏胚胎发育，使心脏某一部分发育停顿或异常，即可导致先天性心脏畸形。第二节先天性心脏病（二）分类1．左向右分流型（潜伏青紫型）3．无分流型（无青紫型）2．右向左分流型（青紫型）第二节先天性心脏病（三）护理评估了解患儿家族中有无遗传性疾病及先天性心脏病病史；了解孕母在妊娠前3个月有无病毒感染史，是否接受过放射线照射，是否用过致畸药物，是否患有代谢性疾病；了解孕母是否患过能引起宫内缺氧的慢性疾病。1．健康史第二节先天性心脏病（三）护理评估1）室间隔缺损（1）病理生理：是先心病中最常见的类型，根据缺损大小分为小型缺损（＜5mm）、中型缺损（5～15mm）、大型缺损（＞15mm）。（2）症状：取决于缺损的类型和大小。小型缺损者无症状，多在体检时发现胸骨左缘第3～4肋间有一响亮的收缩期杂音；中型缺损患儿因体循环流量减少，影响生长发育，多消瘦、乏力、多汗、气短，肺部感染和心力衰竭易反复出现；大型缺损时婴儿期即出现心衰、肺水肿，易并发肺部感染。（3）体征：听诊可闻及胸骨左缘3～4肋间全收缩期粗糙杂音，向四周广泛传导，杂音最响部位触及收缩期震颤，肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进。2．身体状况室间隔缺损第二节先天性心脏病（三）护理评估2）房间隔缺损（1）病理生理：由于左心房压力高于右心房，出现左向右分流，引起右心房、右心室增大，肺循环血流量增多，体循环血流量相对减少。（2）症状：房间隔缺损的症状因缺损的大小而不同。缺损小者可无症状，仅在体检时发现胸骨左缘第2～3肋间有收缩期杂音。缺损大者由于分流量大，使体循环血量减少而表现为易感乏力、体型瘦长、面色苍白。由于肺循环血量增多使肺充血，患儿活动后气促，易患呼吸道感染，当哭闹、患肺炎或心力衰竭时，右心房压力可超过左心房，出现暂时性青紫。（3）体征：体检可见心前区隆起，胸骨左缘2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音，特征性听诊为P2增强和固定分裂。2．身体状况房间隔缺损第二节先天性心脏病（三）护理评估3）动脉导管未闭（1）病理生理：由于主动脉在收缩期和舒张期的压力均超过肺动脉，血液出现主动脉向肺动脉的分流，使体循环血流量减少，肺循环血量相对增多，致左心负荷过重。随着病程进展可导致肺动脉压力增高，当肺动脉压力超过主动脉时，产生肺动脉向主动脉的分流，使患儿出现差异性发绀，表现为下半身青紫、左上肢轻度青紫、右上肢正常。（2）症状：临床症状取决于动脉导管的粗细和肺动脉压力的大小。（3）体征：胸骨左缘第2肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期，向左上和腋下传导，可伴有震颤，P2增强；脉压差增大引起周围血管征（枪击音、水冲脉、毛细血管搏动等）。2．身体状况动脉导管未闭第二节先天性心脏病（三）护理评估4）法洛四联症（1）病理生理：是1岁以后儿童最常见的青紫型先天性心脏病。法洛四联症由4种畸形组成：①肺动脉狭窄：以漏斗部狭窄多见；②室间隔缺损；③主动脉骑跨：主动脉骑跨于室间隔之上；④右心室肥厚：为肺动脉狭窄后右心室负荷增加的结果。其中以肺动脉狭窄最主要。（2）症状：①发绀；②蹲踞现象；③气促和缺氧发作（3）体征：患儿生长发育较迟缓，长期缺氧出现杵状指、趾，心前区略隆起，胸骨左缘第2～4肋间可听到Ⅱ～Ⅲ级粗糙喷射性收缩期杂音。P2减弱或消失。2．身体状况动脉导管未闭第二节先天性心脏病（三）护理评估临床常见先天性心脏病的鉴别第二节先天性心脏病（三）护理评估年长患儿因疾病使正常生活、学习受到影响，与同龄儿交往减少，会因周围人的怜悯或歧视而产生抑郁或自卑。家长因患儿的出生而焦虑、担忧、自责；因喂养困难、发育落后及对疾病知识和信息的缺乏，对治疗效果、费用、预后难以预测，产生高度焦虑和恐惧。家长对患儿过度呵护，可使患儿产生依赖、变得脆弱，发展成以自我为中心的个性。3．心理状况第二节先天性心脏病（三）护理评估（1）X线检查。（2）心电图：心电图检查对心脏病的诊断有一定帮助，特别对各种心律失常，心电图是确诊的手段。（3）超声心动图：是一项无痛、非侵入性检查方法，能显示心脏内部结构的精确图像，确定缺损部位。对某些先心病，可替代心导管检查以确诊。（4）心导管检查：是先心病进一步明确诊断和决定手术前的一项重要检查方法，分为左、右心导管检查两种，以右心导管检查最常用。（5）心血管造影：经心导管检查仍不能确诊而又需考虑手术治疗的患儿，可做心血管造影。（6）磁共振：是一种非侵入性心脏检查技术，可清晰显示缺损的位置、大小及肺静脉回流情况而确诊。4．辅助检查第二节先天性心脏病（三）护理评估（1）内科治疗：目的在于维持患儿的正常生活，防治并发症，使之能安全成长到手术年龄。（2）外科治疗：以根治手术治疗为主。常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分已能行根治手术，且效果好。对分流小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入治疗。手术年龄一般以4～6岁为宜。右向左分流型心脏病，如法洛四联症，行根治手术的成功率正在不断提高，患儿大多在2岁时进行手术；若重度发绀、肺血管发育不良，应先做姑息性分流术，2岁时再做选择性根治术。5．治疗要点第二节先天性心脏病（四）护理诊断（1）活动无耐力：与体循环血量减少或血氧饱和度下降有关。（2）营养失调：与喂养困难及体循环血量减少、组织缺氧有关。（3）生长发育迟缓：与体循环血量减少或血氧下降影响生长发育有关。（4）有感染的危险：与肺循环充血及心内缺损易致心内膜损伤有关。（5）潜在并发症：心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓等。第二节先天性心脏病（五）护理目标患儿及家长能掌握适当的活动量，活动后无心悸、气促等表现；患儿获得足够的营养和能量，生长发育情况得到改善；患儿不发生并发症，或发生时能及时发现或治疗；患儿及家长焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。第二节先天性心脏病（六）护理措施1．一般护理建立合理的生活制度，保证睡眠、休息，根据病情安排适当的活动，减少心脏负担。护理及治疗应集中进行，避免引起情绪激动和剧烈哭闹。病情严重的患儿应卧床休息。供给充足的能量、蛋白质和维生素，保证营养需要；对喂养困难的患儿要耐心喂养，可少量多餐，避免过饱；心功能不全时有水钠潴留者，应根据病情，采用无盐饮食或低盐饮食。2．保证营养需要第二节先天性心脏病（六）护理措施3．预防感染注意体温变化，随气温变化及时加减衣服，避免受凉引起呼吸系统感染。注意保护性隔离，以免交叉感染。做各种口腔小手术时，应给予抗生素预防感染，防止感染性心内膜炎发生，一旦发生感染应积极治疗。（1）防止法洛四联症患儿因活动、哭闹、便秘而引起缺氧发作。法洛四联症患儿血液黏稠度高，注意补充液体，必要时静脉补液，以防血栓形成。（2）观察有无心率增快、呼吸困难、端坐呼吸、吐泡沫样痰及水肿等心力衰竭的表现。4．防止并发症第二节先天性心脏病（六）护理措施5．心理护理对患儿关心爱护、态度和蔼，以建立良好的护患关系，消除患儿的紧张。对家长和患儿解释病情和检査、治疗经过，以取得他们的理解和配合。指导家长掌握对先天性心脏病患儿的日常护理，建立合理的生活制度，合理用药，定期复诊，预防感染和其他并发症，以调整心功能到最好状态，使患儿能安全到达手术年龄，择期行手术治疗。6．健康指导病毒性心肌炎03第三节病毒性心肌炎病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是指病毒侵犯心肌，引起心肌局限性或弥漫性炎性病变，部分病例可伴有心包炎和心内膜炎。本病临床表现轻重不一，轻者预后大多良好，重者可发生心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。第三节病毒性心肌炎（一）病因及发病机制引起心肌炎的病毒有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、乙肝病毒、流感病毒、副流感病毒、单纯疱疹病毒及流行性腮腺炎病毒等，最常见的是柯萨奇病毒乙组（1～6型）。其发病机制尚不完全清楚，一般认为与病毒及其毒素早期经血液循环直接侵犯心肌细胞和病毒感染后发生变态反应或自身免疫反应造成的心肌损伤有关。第三节病毒性心肌炎（二）护理评估健康史1询问患儿在起病前数日或1～3周是否有呼吸道或消化道病毒感染史；了解患儿有无发热、心前区不适、胸闷、乏力等症状。第三节病毒性心肌炎（二）护理评估身体状况2病毒性心肌炎临床表现轻重不一，轻者无明显症状，于体检时发现心动过速、心律失常等；重者可突然出现心源性休克，甚至猝死。典型病例在发病前1～3周有病毒感染史，表现为发热、咽痛、全身酸痛、腹痛、腹泻等。心肌受累可出现心前区不适、胸闷、心悸、头晕、乏力等；重症患儿可突然出现心源性休克，出现脉搏细弱、血压下降、烦躁不安等，可在数小时或数日内死亡。体检心脏轻度扩大、心动过速、第一心音低钝及奔马律，伴心包炎时可听到心包摩擦音。少数病例心脏症状与病毒感染症状同时出现。第三节病毒性心肌炎（二）护理评估辅助检查3（1）实验室检査①血常规及血沉；②血清心肌酶谱测定；③病原学检查。（2）X线检查轻症心影正常；心包积液时心影显著增大；心功能不全时两肺呈淤血表现。（3）心电图检査呈持续性心动过速，多导联ST段偏移和T波低平、双向或倒置，Q-T间期延长，QRS波群低电压。心律失常以期前收缩为多见，尚可见到部分或完全性传导阻滞。第三节病毒性心肌炎（二）护理评估治疗要点4本病为自限性疾病，目前尚无特效疗法，主要是减轻心脏负担，改善心肌代谢和心功能，促进心肌修复。（1）休息：一般应休息至症状消失后3～4周，有心脏扩大者应休息不少于半年。在恢复期应限制活动至少3个月。（2）保护心肌：应用大量维生素C、能量合剂及1，6-二磷酸果糖，有益于改善心肌能量代谢，促进受损细胞修复。（3）对症治疗：重症患儿可用肾上腺皮质激素；发生心力衰竭者应用利尿剂、强心剂及血管扩张剂。第三节病毒性心肌炎（三）护理诊断（1）活动无耐力：与心肌收缩力下降，组织供氧不足有关。（2）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。第三节病毒性心肌炎（四）护理措施1．减轻心脏负担。急性期卧床休息，至体温稳定后3～4周，基本恢复正常后逐渐增加活动量。恢复期继续限制活动量，一般总休息时间不少于6个月。重症患儿心脏扩大者及心力衰竭者，应延长卧床时间，心衰控制、心脏情况好转后再逐渐开始活动。第三节病毒性心肌炎（四）护理措施2．严密观察病情，及时发现和处理并发症（1）密切观察和记录患儿精神状态、面色、心率、心律、呼吸、体温和血压变化。（2）胸闷、气促、心悸时应休息，必要时给予吸氧；烦躁不安者可根据医嘱