脑脊液鼻漏外科治疗的临床分析

脑脊液鼻漏外科治疗的临床分析

脑脊液鼻漏（csf）是鼻颅底外科中常见的疾病之一。其主要的危险在于易导致颅内感染、气脑等并发症,从而危及患者生命。如何安全有效地治疗脑脊液鼻漏,一直是神经外科和耳鼻咽喉-头颈外科医师探索的课题。现就近十年来的外科治疗脑脊液鼻漏的经验进行分析。材料和方法一、医院和大学附属第一医院的经治瞳漏患者性别和年龄分布1991年3月~2001年11月中山大学附属第三医院和中山大学附属第一医院的经治脑脊液鼻漏患者83例,其中男59例,女24例,年龄3~68岁,平均38.3岁。病程2d~6年(3例为筛窦手术中发生)。二、鼻窦ct检查的基本情况术前诊断脑脊液鼻漏主要依据病史及临床表现。83例中病因为外伤的58例(69.9%),医源性(手术创伤)20例(24.1%),自发性5例(6.0%)。术前针对脑脊液鼻漏行鼻窦CT检查的67例;术前鼻内镜检查36例;椎管注入核素后行核素扫描4例。三、治疗方法根据治疗方法的不同,我们将其分为5种方式:保守治疗、开颅手术修补、鼻外入路、显微镜下鼻内入路和鼻内镜下修补。1.颅内感染的种类17例。其病因中外伤8例,手术损伤所致9例(包括垂体瘤4例,脑膜瘤2例,颅咽管瘤2例,中颅窝胆脂瘤1例)。17例中伴有颅内感染的1例,颅底骨折8例。保守治愈的时间最短1d,最长56d,平均16d。2.合并颅内感染8例(1991年3月~1999年5月)。病因中外伤7例(其中急性开放性重型颅脑损伤3例),脑膜脑膨出1例。合并颅内感染2例次,颅内血肿6例次,梗阻性脑积水1例次,颅底或颅面骨折7例次,颅内积气1例次。采用的术式中单额开颅5例,冠状双额开颅2例,额颞开颅1例。漏口:蝶窦鞍底2例,筛板4例,额板1例,前筛和额板1例,修补的材料:带蒂颞肌瓣2例,阔肌筋膜加肌肉浆4例,帽状腱膜1例,硬脑膜漏口直接缝合加生物胶1例。3.漏口位置表现2例(1996年和1998年)。均为外伤所致,漏口均为额窦内板,1例因漏口位置高经鼻内镜下修补失败而改为鼻外入路,漏口约1.5cm×0.8cm大小。所用修补材料为肌肉浆和阔筋膜。4.颅内感染并发症3例(1993、1994和1999年)。均为垂体瘤术后。其中1例伴发颅内感染。漏口的部位均为鞍底,采用的修补材料为肌肉浆加阔筋膜或鼻黏膜。5.漏口部位及漏口位置54例(1991~2001年)。病因中自发性4例,外伤性42例,医源性8例。有合并症者13例,其中反复颅内感染5例次,视神经损伤2例次,梗阻性脑积水1例次,颅内积气3例次,颅内血肿1例次,脑膜脑膨出2例次。漏口除1例为双侧筛窦外,其余均为单侧,其中额窦内板下部2例,筛窦或筛板39例,蝶窦侧壁3例(其中1例为中颅窝胆脂瘤术后,1例为脑膜脑膨出,1例为自发性),鞍底4例;有2个漏口的5例,分别位于同侧筛窦顶或筛板和蝶窦。修补材料以肌肉碎浆加阔筋膜使用最多(51例),翻转鼻黏膜1例,游离鼻黏膜1例,单用医用生物胶1例;有1例蝶窦侧壁的第4次修复中采用了“浴缸塞”式脂肪块填补漏口。四、新生儿及发育碘仿纱术后患者均取半卧位,避免打喷嚏或增加腹压,酌情使用缓泻剂;鼻腔填塞物碘仿纱条于7~10d拔出,保持鼻腔清洁;常规使用甘露醇连续降颅内压约7d,全身使用易透血-脑屏障的抗生素。鼻外入路修补成功率随访6个月~9年。保守治疗的17例全部治愈。开颅手术8例均治愈,其中1例术后并有肺部感染。显微镜下鼻内入路的3例均治愈,无并发症。鼻外入路的2例均痊愈,但1例术后并脑膜炎。54例鼻内镜下修补术者1次手术治愈49例(90.1%),2次手术治愈2例(2/4),3次手术治愈1例,4次手术治愈1例,最终成功率98%,1例额窦内板漏口者第1次手术失败后改为鼻外入路修补成功。再次修补相隔时间15d到5个月不等。并发症中脑膜炎5例;颅内高压、昏迷1例,此例为伴有外伤性梗阻性脑积水,术后1d出现浅昏迷,经急诊脑室分流术抢救成功。液分流的治疗脑脊液鼻漏的治疗包括:保守治疗,脑脊液分流及手术修补。一些学者认为脑脊液分流的方法远期疗效差,有诱发感染和气脑的危险;目前很少单独使用,但可将其作为辅助治疗手段之一。本组病例中除脑脊液分流的方法外,其他治疗方法均有应用,下面就各种方法的优缺点,治疗方案的选择,及其一些关键问题进行分析。一、u3000小结除非手术中并发脑脊液漏应即予以修补外,一般情况下脑脊液鼻漏患者均应先保守治疗,尤其是外伤性者。Duckert认为外伤性脑脊液鼻漏26%可保守自愈。保守治疗也应该贯彻于脑脊液鼻漏治疗的始终。所谓保守治疗即指患者取半卧位,避免用力擤鼻涕、打喷嚏和其他增加腹压的动作,给予抗生素,禁用激素;酌情使用甘露醇;或反复腰穿降颅压等措施。如何掌握保守治疗的疗程,或者说选择手术修补的时机是临床医师最关心的问题。本组资料保守治疗而愈的占全部病例数的20.2%(17/84),治愈时间为1~56d,平均16d。有文献认为外伤后的脑脊液鼻漏保守治疗6周无好转,X线摄片示颅内积气扩大或脑膜炎持续存在的病例应手术修补。也有学者认为脑脊液鼻漏持续10d以上,继发颅内感染的机会增加,因此,脑脊液鼻漏持续时间超过2周而无自愈倾向,或反复漏液者,应考虑手术修补。我们认为保守治疗的疗程,应根据具体病情来定,一般2~4周,若此期间漏液量无减少迹象或反而增加,或伴反复颅内感染,颅内积气无减少者应尽快手术修补。个别病例因患者病情不允许或暂时不愿意手术保守治疗6~8周。而自发性脑脊液鼻漏应尽早手术。二、鼻内入路和鼻外入路脑脊液鼻漏的手术修补术的方法较多,有颅内法和颅外法,颅外法分为鼻内入路和鼻外入路两种。既往不少学者对不同方法的适应证进行过研究,提出了指导性的建议。但近年来,随着影像学,数码技术及微创外科技术的发展,对脑脊液鼻漏的外科治疗的传统理念也随之发生变化。1.颅内病变的手术预后脑脊液鼻漏的传统手术治疗是由神经外科进行开颅修补术,其优点在直视下修补漏口的同时,可以处理颅内病变,尤其当漏口较大或颅底骨质缺损较大时。缺点是创伤大,有一定的危险性,手术和住院时间长,反应重,常影响嗅觉,有报道术中不易寻找漏孔,手术失败率为27%左右。本组的8例中,均伴需同时处理颅内病变,如颅内血肿,开放性颅面损伤或脑膜脑中颅窝膨出等。8例手术修补均一次成功。因此我们认为该手术的适应证为:脑脊液鼻漏伴有颅内占位性病变(如颅内血肿,颅底沟通瘤等),或同时存在其他颅内探查的指征(如开放性颅面损伤等)。2.额窦的瞳外入路和鼻外入路差时鼻外入路比选自Dohlman(1948年)首次报道鼻外入路治疗脑脊液鼻漏以来,开创了耳鼻咽喉-头颈外科手术治疗脑脊液鼻漏的先河。在处理额窦的脑脊液鼻漏时,鼻外入路显示出它的优势。本组2例,均是额窦内板的脑脊液鼻漏,其中1例是鼻内镜下修补失败而改为鼻外入路获得成功。该术式的缺点在于影响额面美容,修补筛顶或蝶窦脑脊液鼻漏时,经常要破坏中鼻甲,影响鼻的功能。但随着鼻外科技术的不断发展,鼻外入路的术式逐渐被鼻内入路的所替代,尤其是鼻内镜外科技术。3.垂体瘤术后手术方式的选择自1952年Hirsch首次采用鼻内入路用鼻中隔黏膜修补脑脊液鼻漏以来,在显微镜下进行手术是该术式的大进步。其优点在于术野清晰、放大,可双手操作。但术野窄,受直线观察的限制,有视野的盲区,如蝶窦侧壁,额隐窝等。本组资料中成功修补3例均是垂体瘤术后发生脑脊液鼻漏,漏口的部位较为明确。该术式适应漏口位于后筛顶、筛板和蝶窦顶壁等,漏口部位相对明确的脑脊液鼻漏。4.病例对照试验自Papay(1989年)报道应用鼻内镜修补脑脊液鼻漏以来,该项技术的应用得以广泛开展,并逐渐成熟,在外科治疗脑脊液鼻漏中显示出其极大的优势。本组资料中64.3%(54/84)的病例采用此方法,并取得较好的疗效。该项技术的优点为:①无论是术前检查,还是术中判断漏口的部位较准确;②术野暴露满意、清晰;自鼻额管开口至蝶窦范围几乎无盲区;③创伤小,患者恢复快,住院时间短;④大部分病例可保留中鼻甲,对鼻功能影响小。其不足之处:额窦暴露受限、单手操作,对鼻内镜手术技术要求高。总之,鼻内镜下修补术可作为脑脊液鼻漏外科治疗的首选手段,但脑脊液鼻漏如合并颅内病变,则需神经外科协助处理,或需开颅手术;如果脑脊液鼻漏发生在额窦内板而鼻内镜不能完整暴露的区域,则需鼻外入路修补。三、根据术前确定漏口除一些医源性脑脊液鼻漏(如垂体瘤术后等)外,如何准确地行脑脊液鼻漏漏口定位是手术成败的关键。术前常用的方法有:鼻腔粉剂冲洗法、椎管内注药法、核素扫描、影像学检查及鼻内镜检查等方法,这些方法对诊断脑脊液鼻漏有较大的帮助,并可提供漏口方位的信息,但对漏口的具体定位仍欠准确。我们的经验是对于脑脊液鼻漏漏口不明确的病例,术前主要依靠鼻颅底CT进行分析,必要时行薄层(2mm)CT扫描,往往能发现鼻颅底骨质的缺损区,或间接从影像学上局限性的窦腔积液中得以判断。鼻内镜检查能较为直观地发现漏液的来源。临床上精确定位漏口,主要还是根据术前所获得的信息在术中仔细寻找漏口;开颅术中,有时寻找漏口较困难,因此对于颅底所有的骨折区或病变区均应逐一搜寻;鼻内镜手术则应:①术野清理彻底干净,根据CT提示,手术范围可局限于筛窦或蝶窦,或后组筛窦和蝶窦,或额窦、筛窦和蝶窦均应清理,以免遗漏;②用吸引管追踪清亮液体的来源;③病史较长者漏孔区常有黏膜肥厚或肉芽,此时应刮除病变组织,详细检查;④若内镜下脑脊液流出较少或不明显时,可让助手协助压迫颈内静脉促使脑脊液外流。我们采用这些方法均能较易发现漏口,需要注意的是有些病例可能不止一个漏口,尤其是自发性CSF鼻漏和一些严重的外伤病例。Wormald等6例脑脊液鼻漏手术中有5例在内镜下未找到脑脊液漏口,只好采用稀释5%荧光素液注入椎管内,蓝光内镜下才发现漏口。四、在其他生物材料上的应用用于修补的自身材料大体上可分为二大类,一是带蒂的:如带蒂的颞肌瓣、颞肌筋膜瓣、帽状键膜(这3种材料多应用于开颅术中的修补),带蒂鼻中隔黏膜瓣或中鼻甲黏膜瓣等;二是游离的组织,如肌肉浆、阔筋膜、鼻黏膜、脂肪和骨片等;另外尚有生物材料如医用胶(包括液状的和块状的)。本组资料中上述的修补材料均有应用,但以肌肉浆加阔筋膜应用最多。我们尚未发现何种材料特别值得推荐。Hegazy等(2000年)的Meta分析认为应用带蒂的组织瓣与游离的组织的结果比较并无区别,而应用游离组织者近年来占绝大多数(91%)。至于修补材料置于漏口的颅内侧还是颅底侧,Hegazy等认为这并不影响治愈结果,而且置于内颅底侧易影响嗅觉,目前仅12%的病例置于颅内侧。本组资料中除开颅手术外,其余的仅5例是置于漏口的颅内侧。五、手术成功率及原因本文的资料中除鼻内镜下修补术组外,其他组的病例数少,均无再次手术的病例。有报道开颅修补术一次手术失败达27%,再次手术也有10%失败。Hegazy等报道的289例脑脊液鼻漏经鼻内镜修补术,第1次成功率为90%,第2次占52%,最后97%的治愈率。本组资料第1次手术成功率为90.1%(49/54),第2次为50%,最终成功率为98%。分析再次手术的原因有如下:①术后并发脑膜炎,影响伤口的愈合,本组病例中有3例(5例次);②首次手术未能充分暴露漏口,应该包括骨质缺损及脑膜漏口全部边缘,并加以搔刮;③漏口不止一个;④不排除术中颅内压过高、修补材料放置不均匀、或与漏口不密实、或术后措施不当等因素。六、确立鼻内镜手术中鼻颅底漏随着颅底外科及鼻内镜外科技术的蓬勃发展,常见的手术并发症——脑脊液鼻漏的病例数也有所增加,本组资料医源性占20%。分析并发症发生的原因如下:①术后创面感染,或颅底创面大,缺损不规则,脑膜修复有疏漏;这多发生于颅底肿瘤的手术后;②手术误伤颅底,这多见于鼻内镜手术。对于第一个原因,应注意创面的无菌操作,尤其是与鼻部相通的手术进路;术中尽可能将脑膜缺损区完全修复。而相对于鼻内镜手术中出现的脑脊液鼻漏,只要术者术前从CT中详细了解鼻颅底的特征,熟悉鼻腔、鼻窦内的解剖标志,尤其是如何辨认鼻颅底,保持术