微生物与寄生虫：肺部真菌感染

pulmonarymycosis别名：肺霉菌病肺部真菌感染常见的致病真菌念珠菌属曲霉菌属隐球菌属毛霉菌属镰刀线菌属足放线菌属肺部真菌概述：肺部真菌感染占内脏真菌感染的首位近年来，肺部真菌感染的发病有增高趋势肺真菌病的临床表现和X线征象缺乏特异性，病情往往被原发病所掩盖，容易误诊和漏诊而且药物治疗疗效不如抗细菌药，毒副作用也较大，重症病人死亡率较高为什么肺部真菌感染这么厉害呢？感染途径：1.内源性存在于正常人口腔及上呼吸道内，机体抵抗力低，能侵入肺部引起感染。（原发型）2.外源性吸入带有真菌孢子的粉尘而感染。（原发型）3.继发性在体内其他部位的真菌病经血行或淋巴系统播散至肺部膈下的病变也可直接蔓延至肺部。肺真菌感染肺部真菌感染是由真菌感染引起的支气管-肺部疾病。包括：原发性和继发性肺部真菌感染。原发性：真菌孢子等被吸入人体肺部而致病称为原发性肺部真菌感染。继发性：体内其他部位真菌感染经淋巴或血液到肺部而致病，称为继发性肺部真菌感染致病菌：致病性真菌：属原发性病原菌

可侵袭免疫功能正常宿主免疫功能缺陷的患者易致全身播散主要有：组织胞浆菌、球孢子菌、孢子丝菌病条件致病性真菌：机会性真菌包括：念珠菌、曲霉、毛霉、隐球菌肺部真菌感染原因：1.长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者，免疫力降低。2.体内菌群失平衡使原为条件致病菌的真菌侵入人体发病。3.肺真菌病多继发于支气管囊肿、支气管扩张、尘肺、结节病和肺脓肿等病，发病与职业有关。肺部侵入真菌产生炎症凝固性坏死化脓，慢性感染肺纤维化肉芽肿形成肺部真菌病的治疗：1.停止使用抗生素，免疫抑制剂等药物。2.使用药物要用两种以上的药物治疗。3.肺部真菌感染的情况除了积极的使用药物来进行治疗外，还要积极的增加身体的免疫力。肺曲霉菌分布：自然界、土壤、植物空气，正常人呼吸道、皮肤、外耳道等。曲霉菌占空气中真菌的12%左右。（医院，空调）条件致病菌常见的：烟曲霉，黄曲霉黄曲霉菌菌落烟曲霉菌菌落黑曲霉菌菌落曲霉菌形态：1.典型的丝状菌，菌体有许多复杂的有隔膜的分枝菌丝构成。其菌丝直径为5μm，呈锐角形双分支结构，分支结构常为手指状。

2.分生孢子头由顶囊、瓶梗、梗基和分生孢子链组成。3.菌落生长较快，结构疏松，表面灰绿色，背面无色或略呈褐色。（颜色是重要的分类依据）真菌菌丝（hypha)由成熟的孢子在基质上长出嫩芽，成为芽管，芽管逐渐延长呈丝状，成为菌丝。菌丝长出许多分支，交织成团，称菌丝体。根据功能：营养菌丝，气生菌丝，生殖菌丝。菌丝有隔菌丝无隔菌丝真菌孢子（spore）孢子是真菌的主要繁殖器官。有性孢子：通过两个细胞融合和基因组交换后形成，无性孢子：经菌丝分裂等形成。孢子和芽孢的区别病因及病理学：

导致感染的结构为分生孢子，它们一旦进入下呼吸道便变成菌丝，如果局部条件允许，就会变成侵入型菌丝;肺部的侵犯是通过支气管树和肺泡直接侵入，以后者更常见；血管的感染导致血源性播散，引发血管炎和血管栓塞，导致肺梗死、出血和坏死；肺曲霉病肺曲霉菌病临床可以分为4型：①曲菌球；（fungalball）②慢性坏死型曲菌病；(chronicnecrotizingaspergillosis，CNA)③侵袭性肺曲菌病；（最重要的类型）(invasivepulmonaryaspergillosis)④变应性支气管肺部曲菌病。

(allergicbronchopul-monaryaspergillosis，ABPAr)侵袭性肺曲菌病：是指曲霉侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。特征即为曲霉菌丝侵袭血管。侵袭机制：机体吸入曲霉的孢子孢子在上皮细胞内生长成菌丝菌丝侵袭组织，侵犯血管引起内皮细胞损伤，血栓形成，组织坏死孢子的吸入和内化孢子在下呼吸道与上皮细胞、肺泡巨噬细胞等作用，通过黏附、内陷等方式侵人组织。如：孢子与Ⅱ型肺泡上皮接触，通过上皮细胞微管和微丝的作用形成伪足，并内吞孢子，孢子送至溶酶体，同时孢子也可以被气道上皮细胞摄入。肺泡巨噬细胞上皮细胞Ⅱ型肺泡细胞孢子的吸入和内化有关的小分子纤连蛋白(fibronectin)受体层连蛋白(laminin)受体膜相关C型凝集素(lectin)Toll样受体(toll-likereceptor，TLR)孢子人利于曲霉的定植和侵入2.孢子转化为菌丝，破坏上皮破坏孢子中表达菌丝的基因rasB基因菌丝生长快，破坏上皮，进一步侵入皮下，致病力比孢子强。孢子转化为菌丝菌丝生长侵入组织、血管侵入放入方式从外膜向内皮从内皮向外膜参与的因子：E选择素(E-selectin)血管细胞黏附分子(VCAM-1)白介素-8(IL-8)肿瘤坏死因子a(TNF-α)白细胞黏附分子(LAM)利于，粘附侵袭菌丝生长侵入组织、血管曲霉的致病因子胞壁胞膜成分曲霉产生的毒素曲霉产生的蛋白酶曲霉菌的厉害之处。。。曲霉胞壁胞膜成分曲霉壁甲壳素半乳甘露聚糖β（1，3）葡聚糖α（1，3）葡聚糖Dectin-1激活激活蛋白1激活炎症反应激活补体反应引起TNF-α，白三烯与层纤连蛋白曲霉产生的毒素：1.胶霉毒素(gliotoxin）最主要最强大的毒素2.烟曲霉素(fumagilli）抗感染物质3.其他毒素烟曲霉文(fumigaclavineC)可弥散性物质(diffusiblesubstance)局限曲霉素(restiretocin)核糖毒素(ribotoxin)等曲霉产生的蛋白酶2．活性氧代谢酶：曲霉通过产生谷胱甘肽和氧代谢酶来对抗氧化，后者包括过氧化氢酶和超氧化物岐化酶分别降解过氧化氢和超氧化物自由基。1．弹性蛋白酶一组具有溶解胶原蛋白、弹性蛋白的蛋白酶，是真菌侵入深部组织的关键。①金属蛋白酶：溶解基质②丝氨酸蛋白酶：作用于肌动蛋白，影响细胞骨架；并能破坏细胞间黏附，影响细胞间通信病理性改变：局部肺血管被菌丝堵塞，造成局部肺梗死，导致肺实质受累，发生梗塞、坏死，形成空洞。嗜酸性粒细胞浸润性肺炎和支气管或细支气管周嗣的肉芽肿形成，可形成支气管扩张、黏液栓形成。侵袭性曲菌病感染亦可导致心脏、脑、眼、肾脏、皮肤等多个器官或组织的感染。1.高危人群：曲菌病的高危人群包括癌症、艾滋病、白血病的病人，以及器官移植者、大剂量的皮质甾体类激素应用者、接受化疗的病人等。2.侵袭性肺曲菌病病人常有支气管炎的表现，如干咳、黏液痰或血痰、呼吸闲难、发热、关节痛以及体重减轻等，胸部听诊可见湿哕音或胸膜摩擦音。临床学表现肺曲霉菌感染治疗疗程：一般是6-12周两性霉素B脱氧胆酸盐D-AMB两性霉素B脂质复合体ABLC两性霉素B胶质分散体两性霉素B脂质体L-AMB伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑和卡泊芬净伏立康唑，Ｄ－ＡＭＢ用于初始治疗侵袭性肺曲霉菌感染。LFABs、伊曲康唑和卡泊芬净批准用于侵袭性曲霉病的补救治疗。侵袭性肺曲霉病的诊断：过对患者支气管肺泡灌洗液标本的病原体培养来进行（多次）图片显微镜检（过碘酸雪夫染色，银染）组织病理学检测（侵袭性感染的金检）影像学检验，CT（出现典型的晕轮征，空气新月征或空洞则可）半乳甘露聚糖、1,3-β-D-葡聚糖，和曲霉病特异性横向流动装置试验（Aspergillus-specificlateral-flowdevicetests）（新型的诊断方法）直接检测呼出气中的真菌挥发性代谢产物（2014年11月）抗真菌药物

治疗1.两性霉素B2.伏立康唑3.卡波芬净4.伊曲康唑5.联合用药预防1.合理使用抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂；2.加强对基础疾病的治疗；3.提高机体的免疫功能。曲霉菌总结：曲霉的致病因素：结构成分、曲霉的侵袭力、释放的毒素和对抗宿主免疫的能力等都很重要。肺曲霉菌形态学病理学致病机制治疗谢谢！米日班姑·阿力甫2015.10.21最值得的投资是：健康肺隐球菌病（pulmonarycryptococcosis）

为新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。引起人类感染的隐球菌主要是：新型隐球菌主要包括3种变种，新生变种，格特变种，格鲁变种我国以新生隐球菌病感染为主新生隐球菌1.单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，菌体直径4—20um，荚膜宽3—5um，菌体内有一个或多个反光颗粒，为核结构。2.条件致病性真菌3.分布：自然界，鸽粪，土壤，腐木肺隐球菌发病概况：HIV/AIDS患者的发病率为：6-10%国内报道主要为免疫功能正常者。发病率男女2：1，发病年龄：20-65病因：像烟雾大小的隐球菌经呼吸道吸入人体，一旦其沉积在呼吸道中，在较高的二氧化碳浓度的影响下，形成明显的多糖荚膜保护层以拮抗宿主的防御机制。正常人吸入隐球菌后，引起肺内感染，病变多仅局限于肺部，很少出现症状，常有自愈倾向。免疫底下的人吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，且多侵入中枢神经系统。感染途径：吸入空气中的孢子创伤性皮肤接触吃带真菌的食物，经肠道播散全身体征：感染的初期，多数病人可无症状。少数病人出现低热、轻咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎症状。X线表现为多形性，轻者仅表现为双肺下部纹理增加或孤立的结节状阴影，偶有空洞形成。肺部银球菌病治疗治疗对胸片有肺实质受侵犯，呼吸道分泌物培养中分离出新型隐球菌的病人应给予积极的治疗，防止血源性播散的发生。对于免疫功能低下的患者因病变极易由肺