气管、支气管内支架放置失误分析

气管、支气管内支架放置失误分析【摘要】目的：总结气管、支气管内支架放置经验教训，以提高气管内支架放置技术。方法：回顾性分析34例气管内支架放置术患者资料，对其中6例支架放置失误病例进行分析。结果：6例气管内支架放置失误原因既有术前和术后处置措施失当，也有经验不足或/和器材原因，导致支架未能放置到位。结论：支架放置过程中，定位准确、支架选择适当、充分了解支架特性、释放过程中随时根据情况调整支架位置，是避免失误最根本的方法。

【关键词】气管/支气管；支架放置；失误

TheCausesofTracheobronchialStentMisplacement

AbstractObjective:Tosummarizetheexperienceoftheplacementoftracheobronchialstentsoastoimprovetheskills.Methods:Thedataof34patientswithtracheobronchialstentplacementwerereviewed,andtheCausesofstentmisplacementin6patientswereanalyzed.Results:TheCausesofstentmisplacementincludedmismanagementofpreandpostoperations,inexperienceofoperatorsandthefactorsofequipment.Conclusions:Inthepossessionofstentplacement,itistheessentialandeffectiveapproachtoavoidstentmisplacementwithexactlocationofstenosis,properstentselection,realizationthoroughlyofstentcharacteristics,andadjustmentanytimeaccordingtothestatechangingduringthepossessionofstentdeployment.

Keywordstracheobronchial;stentplacement;misplacement

气管内、外病变导致气管、支气管变形狭窄，为维持狭窄处以下部分肺组织功能，行气管/主支气管内支架放置术是目前恢复气道通畅的良好手段。但支架放置过程中，由于技术性因素、患者本身因素以及其它诸多因素的影响，易导致支架放置失误。本研究回顾了34例气管内支架放置术患者资料，对其中6例不同原因造成的支架放置失误病例进行了分析，总结经验教训，以利于今后更好地开展工作。

1资料与方法

一般资料

34例患者中，气管狭窄32例，主支气管狭窄2例。气管、支气管内病变24例，包括良性病例9例(放疗后狭窄5例、结核1例、气管软化2例、气管热灼伤后瘢痕狭窄1例)，恶性病变15例，气管外压性病变致气管狭窄10例，包括甲状腺癌(6例)、食道癌术后复发(4例)。其中男性患者20例，女性患者14例，年龄34～78例，平均年龄岁。气管或支气管狭窄均通过CT、X线或/和纤支镜证实。

支架放置方法

通过透视定位及介导放置支架者24例，以纤支镜介导放置者10例。术前以2%利多卡因作咽喉部喷雾麻醉，对于躁动患者或敏感患者行静脉内复合麻醉。

透视介导下放置内支架方法

患者侧卧位，经口腔插入4F单弯导管和导丝，在透视监视下迅速插入气管内，通过气管狭窄段后更换硬导丝，将硬导丝前部柔软段置入左或右侧主支气管内，然后回撤导管，顺导丝插入支架释放系统，到位后迅速释放内支架。

纤支镜介导下放置内支架的方法

患者侧卧位，按常规送入纤支镜明确狭窄部位，送纤支镜至狭窄段远端后，渐退至狭窄段近端，通过测量退镜长度，确定狭窄段长度。同理测定狭窄近端至声门、狭窄远端距隆突的距离，根据纤支镜进镜难易程度，结合胸部螺旋CT扫描测量，确定狭窄段横径。术者通过纤支镜活检孔送入导引钢丝，越过狭窄段进入右或左侧主支气管，保留导引钢丝，缓慢拔出纤支镜。从另一鼻孔插入纤支镜至气管狭窄近端，在纤支镜直视下，通过导引钢丝将支架释放器送入狭窄的远端，确定位置无误后，退镜，退导丝同时缓慢释放支架至狭窄口近端。成功后退出释放器及导丝，通过纤支镜再次确认支架释放位置、狭窄管腔扩张情况无误后退出纤支镜。

仪器设备

采用温度记忆型金属支架及Z形自膨胀支架。所选择支架直径与相邻正常气管相等或稍大1～2mm为宜，长度覆盖狭窄两端1～。

2结果

34例患者中，28例患者顺利并取得良好的临床效果，6例患者出现了失误。放置失误6例患者中，3例(3/24)透视介导下放置，其中2例气管支架放置前先用球囊导管扩张狭窄处，放置后1～3天内出现支架移位，由于所选支架直径超过正常气管直径，故2例支架移位均较轻，但不足以完全覆盖狭窄部。另外1例患者术前有反复咳嗽，放置后咳嗽加剧，亦出现了支架移位。3例(3/10)纤支镜下放置失误的支架中2例放置不准确，未能全部覆盖狭窄部，1例位置太靠近声门部，放置后即引起患者喉部异物感、发声异常。

3讨论

当良、恶性气管支气管狭窄引起呼吸困难、呼吸衰竭、继发性肺炎、肺不张或常规药物治疗不能缓解时，在其他方法如放射治疗不可能在短时间内取得效果的情况下，为恢复气道畅通、挽救生命，可用支架置入治疗，以缓解症状，延长生命，提高生活质量［1，2］。

气管、支气管是主要生命通道，在此放置支架的操作风险性极大，稍有不慎即可危及患者生命。因此，术前除需要做好充分的抢救措施、熟悉配合流程外，操作者必须具有丰富的手术经验，做到动作迅速、轻柔，判断准确，支架务必1次即放置准确，将失误降低到最小。即使支架放置失误，也应该能迅速根据情况选用各种备用方案使危机得到适当处理。

本组6例支架放置失误原因，一方面是由于术前和术后处置措施失误，另一方面是由于支架未能准确放置到位。关于气管、支气管支架放置前，是否应该先用球囊导管进行狭窄部扩张，目前仍然是一个具有争议的问题［3］。本组2例在放置支架前，先在气管狭窄部进行球囊扩张，结果均造成术后支架移位。究其原因可能是，以术前测量气管/支气管狭窄部相邻正常气管/支气管直径估算而得到的支架直径，会因为术前扩张球囊过度扩张，与气管/支气管直径不能十分吻合，而造成术后支架移位。故笔者以为支架放置前不用球囊先行扩张好，尤其目前使用自膨式支架，依靠自膨式支架本身的支撑扩张力量可使狭窄的气管部逐渐扩张，则更不必采用这一步骤。即使在特殊情况下(如气管壁疤痕组织过硬)，自膨式支架本身的支撑扩张力量不足以使气管扩张到理想的通畅程度，仍有某种程度的呼吸困难，可以在支架放置完成后再用球囊导管进行适当的扩张，可能更好一些，不致于导致前面所述支架直径与扩张后气管/支气管直径不吻合的情况。本组1例因剧烈咳嗽而导致放置到位的支架发生移位，因而术前及术后控制患者咳嗽也是值得注意的问题。

气管/支气管内支架放置目前一般通过两种方式进行。一种是在透视介导下放置，具有操作简单、直观，操作时间短的特点，对于狭窄严重、纤支镜不能通过的患者容易取得成功；另一种是在纤支镜介导下放置，最大的优点是可以直接观察气管内壁的情况，并及时处理气管分泌物和出血，且可在病床旁进行。但后者观察范围局限，不能通观全局，故支架放置过程中容易出现偏差［1，4］。本组10例患者中有3例气管内支架放置出现定位不准确，除术者的经验外，也可能与上述因素有关。同时，以透视介导放置支架时，有报道气管内出血及分泌物较多不能及时发现，也可能危及患者的生命。因此，笔者建议最好两种方法结合运用，虽然操作繁琐、手术时间延长，但对于患者来说，则得到了既安全又准确的治疗。

对于支架放置失误的病例，如果没有引起呼吸困难及其他情况，如失声、异物感等，可以不必处理支架本身，在未覆盖的狭窄部位加放一个支架即可。如果引起上述症状，则应该采取适当措施，纠正支架位置或者取出不适当的支架。在纤支镜直视下，利用活检钳或异物钳夹住支架的上端或下端推送支架到适当的位置，或者切开气管取出支架都是有效方法［5］。而在支架放置过程中，定位准确、支架选择适当、清楚了解支架的特性、释放过程中随时根据情况调整支架的位置才是最根本有效的方法。

【参考文献】

1邵国良，余传定，陈玉堂，等.内支架置入治疗恶性肿瘤压迫性气管狭窄.中华肿瘤杂志，2005，27(7)：444～446.

2茆亦一，顾学章.气道支架的临床应用.临床内科杂志，2003，20(12)：670～671.

3周克，王瑞征.金属内支架留置术治疗气管恶性狭窄.中国肿瘤，2000，9(12)：571～572.

4陈成水，陈俭，周为中，等.纤支镜下介导下内支架置入治疗大气道病变.浙江医学，2003，25(11)：6