新疆肝病医院-肝硬化治疗的一些进展与共识

肝硬化治疗的一些进展与共识——新疆肝病医院文章来源：乌鲁木齐益民中医院绪言肝硬化的病因学肝硬化的自然史肝硬化及其并发症的治疗肝硬化由于各种原因作用于肝脏，引起弥漫性肝细胞变性坏死，网状支架塌陷，结缔组织增生、降解失衡，形成纤维间隔，最终导致原有肝小叶结构破坏、形成假小叶。绪言正常肝脏肝硬化PTCVFibrosisRegeneratingNodule绪言绪言临床上主要表现为肝功能损害和门脉高压症及其所导致的门－腔静脉分流。

肝硬化的病因学已确定的肝硬化病因未证实的病因病因不明或暂时未能明确已确定的肝硬化病因感染性因素病毒感染：乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎，巨细胞病毒血吸虫病弓形体病棘球绦虫病梅毒酒精

自身免疫性肝炎代谢障碍与代谢性疾病、遗传性疾病病因学糖原累积病胆道疾病非酒精性脂肪肝药物和毒物静脉流出道阻塞肉瘤样病空回肠短路病因学未证实的病因真菌毒素营养不良肥胖糖尿病移植物抗宿主病病因学病因不明或暂时未能明确主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化；约占10％-25％；在我国，隐原性肝硬化主要由HBV所导致的，但由于免疫低下或病毒变异而使临床常用的检测指标阴性，应该进行HBVDNA的检测或者肝组织中HBV基因或特异性抗原的检测；西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起；病因学肝硬化的自然史慢性乙型肝炎的自然病程HBeAg阳性的

CHB肝硬化失代偿性肝病死亡肝细胞肝癌(HCC)HBeAg阴性的

CHB肝硬化的发生肝癌的发生肝硬化的预后自然史慢性HBV感染进展到肝硬化的情况因种族、血清免疫学特征以及临床表现不同而不同。对未治疗慢性乙型肝炎病人的长期研究表明，肝硬化的发生率为2－5/100人年。由慢性乙型肝炎进展到肝硬化的5年累计发生率为8－20％间。HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者，发生率为8－10/100人年。自然史肝硬化的发生临床发现肝硬化患者的平均年龄为41~52岁。男性显著高于女性，男女之比为2.2~18。代偿性肝硬化进展隐匿，大约仅有24％的病人临床表现显著。自然史各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量自然史亚洲和欧洲的HBV感染者肝硬化失代偿发生率自然史肝硬化失代偿初期阶段表现

自然史肝癌的发生宿主因素

男性感染者发生率高于女性的3到6倍病毒因素一些其它环境因素酒精、合并HCV或丁型肝炎病毒（HDV）感染增加了肝癌发生的危险性

自然史病毒复制状态不同人群肝癌发生率自然史病毒因素肝癌发生率自然史肝硬化的预后自然史肝硬化死亡原因自然史肝硬化及其并发症的治疗早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支持治疗和一般治疗，阻断肝纤维化的进展，促进病情缓解，延长代偿期；失代偿患者的治疗主要是对症治疗，抢救并发症；有门静脉高压症和晚期患者慎重选择适应症和时机进行手术治疗。一般监测和处理抗病毒治疗腹水上消化道出血继发感染肝性脑病肝肾综合征原发性肝癌治疗一般监测和处理避免肝功能的进一步损伤疾病监测治疗避免肝功能的进一步损伤禁酒避免过度劳累避免潜在的肝毒性药物避免应用阿司匹林和非类固醇抗炎药避免重叠感染育龄期女性发生肝硬化应避免妊娠治疗疾病监测每3－6个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重。所有肝硬化患者都应该每2年1次采用内镜监测食道和胃底静脉曲张对于由HBV所导致的肝硬化，在抗病毒治疗时应每3-6个月监测HBVDNA和HBeAg；对于代偿性的丙型肝炎肝硬化，应用聚乙二醇干扰素治疗前应该检测病毒的基因型，在治疗期间，特别是最初12周监测HCVRNA的水平和动态变化。对肝癌发生的监测每6个月检测血清AFP水平和肝脏超声。

治疗抗病毒治疗

对于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采用相应的抗病毒治疗，有助于延长代偿期；发生失代偿后，拉米夫定治疗失代偿性乙型肝炎肝硬化可以显著改善生活质量。治疗干扰素拉米夫定阿德福韦

抗病毒治疗是关键！治疗干扰素在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性肝硬化在内的部分患者有效而且安全。长期随访研究表明干扰素持续反应者可以获得显著的组织学改善，降低失代偿的危险性。与未治疗者或无反应者相比，肝癌的发生率降低并且存活率增加。总的反应率仍较低，仅仅20－30％。即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者致命性的肝炎活动和感染并发症。干扰素在临床明确肝硬化患者是禁忌使用的。治疗慢性乙型肝炎IFN治疗的远期疗效治疗

聚乙二醇干扰素α-2a对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答，而且，可以获得显著的组织学改善。在慢性丙型肝炎中干扰素的疗效干扰素尤其是聚乙二醇干扰素对于代偿性肝硬化的效果是确切的

治疗拉米夫定拉米夫定可以有效抑制HBV复制，使90％的治疗者血清HBVDNA水平降至杂交检测水平以下。能获得显著的血清学反应和组织学改善。除了发生耐药性突变者，很少出现肝炎的波动。

治疗

与干扰素相比，拉米夫定更适合乙型肝炎肝硬化的治疗

可以显著降低Child-Pugh评分血ALT水平和胆红素水平升高白蛋白水平显著降低住院率和并发症的发生率有些等待肝移植的患者因为肝功能的显著改善而退出肝移植的等待。耐药突变为7－21％患者的存活率为83－100％。治疗接受拉米夫定治疗的乙型肝炎失代偿性肝硬化患者失代偿性乙型肝炎肝硬化拉米夫定治疗的临床结果研究方法和来源非对照，开放美国印度加拿大北美对照，开放美国北美随访(月)151819261310例数1318357723162ChildB/C(%)0/10078/2228/72NA0/100NAYMDD变异(％)71713211011存活(％)100100709610083移植(％偿性乙型肝炎肝硬化（N＝77）拉米夫定治疗（N＝27）失代偿性乙型肝炎肝硬化（N＝21）生存率（％）100806040200012345年

治疗前的血清胆红素水平，血清肌酐水平以及高水平HBVDNA与拉米夫定治疗6个月内的死亡率有关对于那些无法进行肝移植的患者，还可以预测哪些患者可应用拉米夫定，从而改善生活质量，延长生存期，降低住院率。治疗

为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳大多数学者认为一旦开始应用，即使临床出现显著改善或者进行肝移植，拉米夫定也应该继续使用下去。而对于等待肝移植的患者，除非已经获得持续的改善并且制定了可行详细的监测方案，否则仍应进行肝移植。治疗失代偿性肝硬化的拉米夫定治疗失代偿性肝硬化属肝病晚期，预后差如果有活动性病毒复制，伴有明显肝细胞坏死和炎症，应用核苷类抗病毒药抑制病毒复制，是一种较为有效的治疗措施使用拉米夫定前应告知患者该治疗的长期在治疗过程中加强定期监测阿德福韦拉米夫定抵抗和失代偿性乙型肝炎肝硬化患者研究显示大多数患者的HBVDNA降低3-4个指数单位，肝功能稳定或显著改善。但28％的失代偿性肝硬化患者在48周治疗后出血清肌酐水平上升至0.5mg/dL以上，因为缺乏对照组，还不能明确肌酐水平的升高是与阿德福韦使用有关还是与肝脏本身的疾病有关。在该变化的机制明确之前，阿德福韦不适合作为失代偿性肝硬化的一线药物。

治疗腹水治疗腹水的形成及持续时间的长短与肝功能损害的程度密切相关，所以，针对腹水的各种治疗方法都应该建立在改善肝功能的基础上，特别是对肝炎肝硬化患者。腹水的分析对利尿剂敏感的腹水治疗顽固性腹水的治疗治疗腹水的分析应常规检查腹水的白细胞计数和分类测定其总蛋白和白蛋白浓度，测定采集腹水同时的血清白蛋白水平。因为腹水中多形核白细胞≥250/mm3时，80％细菌培养阳性，所以，对该部分患者应进行腹水培养。计算血清-腹水白蛋白梯度可以判断门静脉高压的存在情况（准确性97％）当血清白蛋白－腹水白蛋白≥1.1g/dL，表示有门静脉高压存在。结果<1.1g/dL，则门静脉高压可能不存在。治疗对利尿剂敏感的腹水治疗非利尿剂治疗利尿剂治疗大剂量穿刺放液肝移植治疗非利尿剂治疗患者并不需要严格的卧床休息和限制水的摄入。当血清钠低于120mmol/L时表示肾脏游离水清除率降低，这时应该将饮食中的钠摄入量限制在88mmol/日，并测量尿钠排泄量，直至尿钠排泄量增加到78mmol/日以上（即应该大于摄入的88mmol/日－非尿丧失的10mmol/日）。治疗利尿剂治疗治疗螺内脂200mg或螺内脂和速尿5：2增加螺内脂100mg或螺内脂100mg+速尿40mg。

反应好调整剂量反应差增加剂量

反应好调整剂量反应差顽固性腹水如果水储留较轻，可能单用螺内脂治疗即可取得良好的效果，比单用速尿有效。缺点：可能并发高血钾和男子乳腺发育起效慢有实质性肾脏疾病时，对螺内脂的耐受性可能减低。患者有水肿时，对于每日体重的减轻没有限制。在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在0.5kg左右，以免有效血容量降低而引起肾脏灌注不足，引起氮脂血症。治疗顽固性腹水在利尿剂使用的情况下，体重不减轻或体重减轻不明显，尿钠排泄量不足（小于78mmol/天），考虑为顽固性腹水。肝硬化腹水患者中，大约10%发生顽固性腹水。治疗治疗性放腹水4－6L顽固性腹水限盐＋利尿剂

白蛋白静滴（6－8g/L)

6L

6L腹膜-静脉分流术肝移植术

6L经颈静脉－肝内门体分流术

顽固性腹水的治疗无反应

补充白蛋白对腹腔穿刺放腹水后并发症发生的影响治疗上消化道出血补充失血量、止血迅速恢复有效循环血容量去除病因治疗原则治疗一般治疗补充血容量止血再出血评估治疗一般治疗卧床休息，观察皮肤温