护理业务查房记录表模板

PAGEPAGE4xxx人民医院护理业务查房记录表科室：xx科查房日期：xx年x月x日15:00参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学病人姓名：xxxx性别：女年龄：50岁床号：23床诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。记录内容（病情摘要、护理问题、护理措施等）责任护士:xxxx一、病情介绍病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不张;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。二、护理诊断与问题1、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。

2、体温过高：与细菌引起肺部感染有关。3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。4、焦虑：与担心疾病有关。5、知识缺乏:缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。三、护理措施 1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。(2)基础护理：a.口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理:以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）励患者战胜疾病的信心。5、排便指导：危重期训练病人床上排便，养成定时排便的习惯。

6、病情稳定后，鼓励患者尽早下床活动。六、出院健康教育1、预防感染。2、坚持饮食控制。3、保持情绪稳定。4、注意低血糖并迅速处理。5、注意生活有规律，按时作息，避免劳累。6、定期检查血糖、尿糖。7、定期复查。七、科室护士补充1、xxxx：（1）睡眠形态紊乱与病情有关。（2）指导患者及家属心电监护仪的使用及注意事项。2、xx：严格控制输液速度。3、xx：按时开窗通风。八、各科护士长补充1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。（2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。3、xxx：急性期绝对卧床休息。4、xxx：指导家属留置尿管的注意事项，观察尿量及颜色。5、xxx：排尿异常与