血管外科常见疾病基础知识

血管外科常见疾病基础知识：高肌红蛋白血症处理：.大量水化：至少 5000ml以上的补液，指南推荐 10000ml，同时加强利尿剂的使用。（只要有尿能够利出来，就不用担心心衰的问题。）.碱化尿液： NaCO3，乳酸钠林格氏液（经肝脏代谢后形成 NaCO3，碱化作用相对温和一些。针对横纹肌溶解症，可以使用，而且价格便宜。）.利尿剂：袢利尿剂，甘露醇（关于甘露醇的肾毒性问题：只要还有尿，一般就不会引起肾损害，强调的是如果已经有肾衰竭，再用则会加重肾损害。）（插个尿管很重要，病人可以不起夜，方便记出入量。）如果实在不行则行血液滤过（一次 8000元左右。）肝功能指标：白蛋白，凝血功能，胆红素，而不是看 AST,或者ALT（是肝脏损害的标志）。在横纹肌溶解时，也会有 AST,ALT的升高，并不是说明肝功有损害。DVT（深静脉血栓形成1入院病情交代要点：1）发展性 —血栓形成有其过程，可能在治疗之后的一两天病情加重的情况。2）危险性 —— 发生肺动栓塞。3）两难性 —— 抗凝，溶栓必然会带来出血的风险。4）长期性 —— 按月计算的长期治疗：住院 10-14天只是度过肺栓塞的危险期，后边至少要 3-6个月的抗凝药物治疗。5）艰难性 —— 25%—60%的患者会出现深静脉血栓形成后综合症 （PTS.一定要重视寻找 DVT背后的诱因和高危因素，因为 DVT很可能是其他疾病的前驱表现。老年人不明原因的 DVT，应该考虑到恶性肿瘤的可能，因为恶性肿瘤可以导致血液高凝状态。而年轻人，则应该考虑有无自身免疫性疾病。肺栓塞：致命杀手。临床中， 30%-50%病人都有不同程度的肺栓塞，但是大多数无症状，只有 5%的病人有症状（胸闷，胸痛），其中的 1%会发生致命性的肺动脉栓塞。肺动脉主干直径 1.2-1.4cm，栓子直径一般在 0.9-1.0左后才可能出现肺动脉栓塞。一般股浅，股总，髂静脉才有可能，腘静脉以下的可能性很小。。高危因素：血栓形成活跃期，大的血栓。DVT病人的处理：暂时的制动，床上大小便，下病危通知书， II级护理，上心电监护。所有导管相关性血栓，只要导管没有拔出，一般血栓不会自行脱落的。DVT治疗：抗凝，溶栓，取栓（基本上临床上很少用。） +下肢静脉滤器（安在下腔静脉的。）溶栓的效果更好（置管溶栓），但是不作为首选，因为其高出血风险。研究表明，低分子肝素在脑出血平稳后，治疗都比较安全。溶栓药物：抗凝：低分子肝素： 1）预防用药： 1支qd;2）治疗用药 1支q12h；袪聚：血栓通 /络泰（三七皂苷 /人参皂甙），疏血通（水蛭素）。凯时，前列地尔。改善微循环：七叶皂甙（迈之灵，麦通纳），地奥司明：爱脉朗含有黄酮成分，有血管保护作用。溶栓：尿激酶（使用时应该每日监测凝血功能，特别重视纤维蛋白原， <1.8g/L,时必须停药。）拜瑞妥：利伐沙班，比较贵，但安全型高，有证据，已经研究出针对它的拮抗剂。DVT治疗：下腔静脉滤网植入。植入方式一般选择从下肢静脉往上走，一般使用可回收滤器，放在下腔静脉的。安置滤网要掌握好适应症。其绝对适应症：抗凝药物禁忌时。但有风险：继发性血栓形成。一般是放在肾静脉开口下方。所有的介入操作风险应知：.造影剂相关的并发症：过敏，肾损害。对于肾损害，一般强调手术后给予积极补液，利尿以尽快的排出造影剂。.穿刺的并发症：局部血肿，假性动脉瘤或动静脉瘘形成。临近脏器损害，术后穿刺点出血，感染，皮下血肿。.血管腔内操作可导致血管损害，痉挛，破裂，损害，血栓脱落（动静脉），斑块脱落（动脉。）.感染：少见但严重，局部感染，或者全身血行性感染。置管溶栓术后注意事项。置管溶栓 VS剪短喷射（更好，因为其喷射时有机械冲击力，帮助溶栓）I级护理。避免置入侧肢体的弯曲，（避免置管折断），应该轴向翻身。出血表现：消化道，泌尿道，呼吸道出血。牙龈出血（肾上腺素棉球局部压迫。）怀疑有脑部问题是，即使的查体：病理征阳性可提示。要注重关注尿激酶的累计使用量。每日监测凝血象。下肢静脉曲张：病因：首先要关注其原因，是原发性，还是继发性。（明确有无深静脉问题，深静脉是否通畅。）可用超声， CTV,三D重建，寻找溃疡的原因，是否是因为静脉曲张引起的，才能做到对因治疗的效果。当合并溃疡的时候，可行分泌物培养，这是医疗行业中使用治疗性抗生素的依据。下肢静脉曲张的分级：0级：可见或者可触及的静脉疾病体征。级：有毛细血管扩张，网状静脉，踝部潮红。级：有静脉曲张。级：有水肿等症状，但无皮肤色素沉着。级：有静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着，皮疹，皮肤硬化。级：有静脉疾病引起的皮肤改变并有已经愈合的溃疡。级：有静脉疾病引起的皮肤改变以及正在发生的溃疡。治疗：.硬化剂治疗：是静脉发生无菌性炎症。.手术治疗：曲张静脉旋切术、大隐静脉高位接扎术 +点状剥脱术、大隐静脉主干激光闭合术。.弹力袜 +药物（迈之灵，爱脉朗）静脉曲张手术必须说明几个风险：.术后下肢肿胀。.术后局部曲张静脉残留（做好术前标记的重要性。）.激光闭合术造成局部皮肤烧灼伤。.术后 DVT。.术后复发。疝无张力修补术：手术VS保守治疗。疝形成原因：内部张力 ↑、局部薄弱。用的最多的是泰科的平片。泰克自粘性补片，加强腹股沟后壁。以聚丙烯材料为主。它可以促进局部组织增生，和周围组织长到一起，发生感染后，可以让白细胞和细菌通过，可以不完全取出，感染也可以好。是其优点。UHS:腹膜前间隙修补。 UPP（网塞 +平片。腹膜前间隙的概念是专门为 UHS这项技术创造出来的概念。本身不存在这一个间隙，是人为分离出来的。其效果很好，但是对操作者的技术要求很高。疝无张力修补术必须知道的几个风险：.伤口积液，感染，延迟愈合。.最严重的感染：补片感染 。.术后暂时的会阴水肿。.术后暂时的疼痛（皮神经损害，后期麻木），长期损害（网片对神经的刺激。）.滑疝造成的相邻肠管，膀胱的解剖结构的损害。.精索损伤或者精索与网片粘连导致的男性不育。（预防：避免精索与网片接触）.疝复发，以及对侧疝形成（慢性腹压增高的情况）主动脉瘤，主动脉夹层，假性动脉瘤。（分类依据是血管壁的完整性）夹层：顺向，逆向撕裂。主动脉夹层分类，主要根据 Standford分类方法： A型：裂口在升主动脉； B型，裂口在降主动脉。 A型由胸外科处理。 B型由血管外科处理。假腔供血：撕裂出的腔为假腔。手术安支架时，封闭假腔，会导致由假腔供血的器官缺血。附壁血栓：夹层，慢慢趋向于稳定。烟囱技术，开窗技术。动脉瘤形成的原因： 1。自身血管不好。如 Marfan综合征。2.压力增大。高血压。治疗上，血压控制目标（夹层）： 110-120/60-70mmHg,心率： <60次/分。夹层风险：逆撕。发展。发展性是因为血压的波动性。要关注大的脏器血供情况，腹部体征。因为撕裂会导致器官供血减少。 CTA很重要。在夹层急性期不要手术处理。稳定后才处理。因为急性期为炎症期。支架治疗：裸支架，覆膜支架，相当于人工血管。腔内隔绝术的问题：分支血管被封闭。支架的问题：内漏。烟囱技术。但是会引起内漏。处理内漏的方法：加硬化剂？有待讨论。开窗技术：需要定制，很贵， 20万一个。普通的支架 8-12万左右。分支支架：价格贵，是对开窗的补充。医保报的少，只有 20%左右。介入VS开放手术介入：创口小，恢复快。对血液动力学影响小。术中风险低。但是费用高昂（ 1020万）。但是远期并发症相对较多。开放手术：创伤大（从剑突一直到耻骨联合，恢复慢）。对患者的血液动力学影响巨大。术中风险大。费用相对低。 6-8万。国外的介入治疗更加便宜。远期并发症相对较少。手术后会对部分分支动脉血供牺牲。导致脊髓缺血，乙状结肠缺血，臀肌缺血（栓侧髂内动脉闭塞）腰动脉，肠系膜下动脉，髂内动脉一般不做血管重建。一般至少保留一侧的髂内血管。下肢动脉疾病慢性：动脉硬化闭塞，血栓闭塞性脉管炎。急性：CTA，颈动脉，心电图，血脂。动脉硬化为全身性疾病。一定要全面关注。如心脏，脑部。动脉缺血检查：下肢 CTA，ABI。首选ABI，最有意义。超声报告对血管疾病来说意义不大。ABI（正常值 0.9-1.3）0.9-0.7，轻度； 0.7-0.4，中度； <0.4重度。当 ABI<0.7时需要外科干预。 ABI是筛查动脉缺血的首选。 CTA用于治疗指导了解病变的位置和范围。动脉硬化交代的要点：.全身性疾病：脑卒中，心梗。.治疗费用高昂。花很多钱，但效果未必好，未必能保住腿。医保报销比例很低。.根据病情的分阶段策略：走一步，看一步，要彻底打破患者及其家属一步到位，一劳永逸的幻想。.治疗效果的反复性。病情的自然发展过程和治疗策略不完美。.后续长期治疗：药物，生活习惯的调整。必须戒烟。治疗策略的选择：要有好的流入道和流出道。 DM血管病变主要病变是中小血管。介入治疗：并不是完美的治疗手段.介入造成血栓斑块脱落栓塞远端，造成垃圾脚，导致截肢。.对动脉内膜的损伤：术后急性血栓形成，术后抗凝，溶栓治疗。.介入治疗后的再狭窄，维持时间有限（一般 5年左右）。抗凝与出血的掌握，一定要请示上级，如果要停用抗凝药物的话，千万慎重！尽量不要停药，除非实在没办法。常见的伤口渗出处理：按压止血。最重要的手段。支架放 5年后，一般会发生再狭窄。急性动脉缺血性疾病：动脉血栓形成（极少见）：医院性操作：穿刺。动脉栓塞： 1、外来栓子：心脏来源最多（房颤），此时摸脉搏，很典型。超声结果不可靠（超声报的栓塞或者是血栓形成是不可靠的，他往往是超声老师凭借自己的主观想法给出的结果。）相关病史的评估很重要。处理：病理发展： 1，缺血组织坏死，代谢性酸中毒，高钾血症。.坏死组织入血，导致高肌红蛋白血症导致肾衰竭。高钾血症导致致死性的心率失常。.缺血再灌注损伤，骨筋膜室综