急慢性肾脏病诊治策略

急慢性肾脏病诊治策略

CKD(ChronicKidneyDisease)1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无肾小球滤过率（GFR）下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR<60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据K/DOQI，2002

肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估提示早期发现、诊断和干预的重要性慢性肾脏病（CKD）的定义慢性肾脏病的分期CKDIncidenceandPrevalenceofEnd-Stage

RenalDiseaseintheUS慢性肾脏病分期的构成比0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

肾小球滤过率ml/min/1.73m264％发生率ESRD（终末期肾病）肾的解剖部位肾的组织结构肾小球的结构肾小球毛细血管袢足细胞（扫描电镜）足细胞（透射电镜）滤过屏障滤过屏障滤过屏障肾小管间质纤维化的病理特点肾小管萎缩间质纤维化所有肾脏疾病的共同病理改变决定肾功能进行性衰竭速度

（一）尿常规

（二）血常规

（三）尿液特殊检查：

1.24小时尿蛋白和肌酐定量

2.尿蛋白电泳

3.红细胞形态

4.尿酶

5.尿渗透压

6.尿酸化功能测定

7.微量白蛋白尿

常用实验室检查（四）血液特殊检查

1.BUN、Cr、UA

2.Alb、TG、Ch

3.IgG、A、M、C3、C4、CIC

4.ANCA、AS“O”、ANA

5.PE(proteinelectrophoresis)

6.血气分析

7.血电解质

8.胱抑素C常用实验室检查（五）影像学检查

1.B超

2.X线：CT、IVP、DSA

3.核磁共振显像（MRI）

（六）放射性核素检查

1.肾图

2.ECT(GFR、ERPF、肾显像)

3.放免法

（七）肾活检病理检查

常用实验室检查慢性间质性肾炎的实验室检查尿常规尿蛋白0.5~1.0g/24小时尿蛋白定性检查近端小管溶菌酶N-乙酰-b-D-氨基葡萄糖酐酶(NAG酶)b2-微球蛋白a1-微球蛋白远端小管T-H糖蛋白近端小管糖尿，氨基酸尿低分子蛋白尿尿酸化试验HCO3

重吸收

远端小管尿浓缩稀释试验尿渗透压尿酸化试验TA和NH4+排泌

肾活检病理诊断病理诊断是肾小球疾病和小管-间质病最主要的诊断手段。其不但可以诊断，而且更重要的是帮助治疗和判断预后。肾小球性疾病必须行肾活检必须结合临床才能做出正确诊断。CKD的诊断病因病理功能并发症危险因子的评估功能诊断危险因子评估治疗方案－干预措施教育控制血压控制血脂ACEI、CCB饮食疗法适当锻炼戒烟及早发现肿瘤精神和社会支持继发性甲旁亢控制纠正贫血纠正代谢紊乱皮肤、牙齿、眼睛避免肾毒性药物改善环境生活质量经济准备其他药物透析血管通路其他KDOQI(20002)治疗方案－控制血压目标血压：≤130／80mmHg125/75mmHg(24hUP>1g)MAP≤92mmHgACEIARBCCB-非二氢吡啶类和长效制剂安体舒通β受体阻滞剂其他利尿剂KDOQI(20002)血压控制肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-14939598101104107110113116119r=0.69;P<0.05JNCⅥ130/85(100)140/90(106.6)UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)JNCⅦ120/8(93)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.BakrisGL,etal.ArchInternMed.2003;163:1555-1565风险比:

1.72P<0.001ESRD发生率%年605040302010001234—

SBP≥140mmHgSBP＜140mmHgRENAAL研究：收缩压与ESRD发生率的关系基础收缩压是ESRD的强预测因子血压降低减少肾衰事件发生SBP降低肾衰事件的降低2-15mmHg35%16-20mmHg40%>20mmHg60%ArchInternMed1993;s76-s71收缩压靶目标是多少？收缩压与肾脏终点的关系收缩压与所有原因死亡的关系IDNT研究:收缩压<120mmHg肾脏终点事件无显著差异，但总死亡危险增加BerlT,etal.JASN.2005;16:2170-21791.40.90.4-0.1-0.6-1.1N=BP=53<121196121-130487131-140467141-150232151-16097161-17036171-18022>1801.51.00.50.0-0.5-1.0N=BP=53<121196121-130487131-140467141-150232151-16097161-17036171-18022>180ln(肾脏终点事件相对风险)ln(总体死亡率的相对风险)参考值参考值慢性肾脏病降压的靶目标JNC7高血压（≥140/90mmHg）：靶目标<140/90mmHg糖尿病或慢性肾脏病：靶目标<130/80mmHgJAMA2003；289（19）MDRD蛋白尿>1.0g/d的慢性肾脏病，靶目标<125/75mmHgAnnInternMed1995;123:754JafarRH慢性肾脏病，收缩压110～119mmHgAnnInternMed2006；69：22治疗方案－控制蛋白尿特异性治疗非特异性治疗ACEIARBACEI＋ARBCCB-非二氢吡啶类ACEI＋ARB+CCBNa摄入≤100mmol/dNSAIDSLPD鱼油

KDOQI(20002)在NIDDM病人中蛋白尿

与各种原因死亡率间的关系Galletal.,Diabetes(44):Nov.1995.正常白蛋白尿微量微白蛋白尿大量白蛋白尿n=191n=86n=51*p<0.05:正常白蛋白尿与微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比*<140140-151151-165>165<558>2544.51245.5-2544.5558-1245.5基线蛋白尿水平(mg/g)基线收缩压水平(mmHg)ESRDHR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿是ESRD的最强预测因子蛋白尿达标是重中之重RENAAL研究:基线收缩压或蛋白尿对ESRD的影响蛋白尿达标的定义

ProgressionRemissionRegression肾功能进展缓解逆转蛋白尿

1g/24h<1g/24h<0.3g/24hGFR下降稳定上升肾组织改变恶化稳定改善Ruggenenti,etal.Lamcet,2002;347:1601-1608CKD的治疗饮食低盐：量蛋白质：量、种类不饱和脂肪酸：ω3-不饱和脂肪酸（鱼油）CKD的治疗利尿剂噻嗪类利尿剂襻利尿剂保钾利尿剂糖皮质激素适应症：所有的原发性肾小球疾病部分继发性肾小球疾病急性间质性肾炎可选用的药物短效：氢化可的松中效：强的松、强的松龙、甲基强的松龙长效：地塞米松CKD的治疗分类根据对下丘脑－垂体-肾上腺皮质轴抑制时间短效(<12h)：可的松，氢化可的松中效(12-36h)：泼尼松、泼尼松龙长效(>48h)：地塞米松20619HO11O31617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3FC6甲基化：

亲脂性,快速到达作用靶位

组织渗透,靶器官浓度高

迅速起效、增加抗炎活性C1=C2双键结构：

糖皮质激素作用

盐皮质激素作用

加强抗炎活性C11位羟基化：

才具有抗炎作用

若为酮基则需在肝脏内转化肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效C9位氟化：

抗炎活性

对HPA轴的抑制

肌肉毒性同时增加疗效和副作用糖皮质激素的化学结构糖皮质激素的分类和特性糖皮质激素的剂量范围Pharmacokineticsandpharmacodynamicsofsystemicallyadministeredglucocorticoids.DavidCzocket.,ClinPharmacokinet2005:44(1):61-98?GCHSP90—+mRNAGRDNAIPTFTF±GRGCCellGC:GlucocorticoidGR:GlucocorticoidReceptorHSP:HeatShockProteinIP:Immunophilinhsp56&p23TF:TranscriptionalFactor&co-factor糖皮质激素作用机制示意图糖皮质激素原则：用法 每日三次 每日一次 隔日一次 冲击疗法减量和停药副作用CKD的治疗免疫抑制剂类药物环磷酰胺（CTX）：3mg/kg·d苯丁酸氮芥:0.2~0.3mg/kg·d环孢素:3~5mg/kg·d霉酚酸脂（骁悉，MMF):1.0~2.0/d来氟米特20~30mg/d免疫促进药左旋咪唑：25~50mg/d×3天，停4天卡介苗丙种球蛋白:0.1~1.0/kg·d斯奇康（卡介苗提取物）乌体林斯（双歧杆菌提取物）ACEI&ARB降血压降蛋白尿保护肾功能肾功能下降时的应用血管紧张素的产生Thesolidarrowsshowtheclassicpathways,andthedashedarrowsindicateminoralternativepathways.Thestructuresoftheangiotensinsshownarethosefoundinhumanbeings,horse,rat,andpig;thebovineformhasvalineinthe5position.TheN-terminalsequenceofhumanangiotensinisdepicted.

血管紧张素的受体JOP.J.Pancreas2001;2(1):50-55.血管紧张素元血管紧张素I血管紧张素IIT-PACathepsinGtoninAT1RACE肾素激肽NEP24.11Ang-（1-7）carboxypeptidaseInactivefragmentsACEChymaseCAGEAT2RARBEndocr.Rev.,Jun2003;24:261-271.非甾体类消炎药通过血流动力学降蛋白尿稳定溶酶体膜抗血小板抗凝抗血小板聚集药：潘生丁、波力维肝素低分子肝素尿激酶降血脂药羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂:他汀类药物贝特类中医中药黄葵胶囊冬虫夏草雷公藤多苷片其他维生素E培氟沙星FK506其他降血压药物：钙通道拮抗剂、β受体拮抗剂总结CKD发病率逐年增加，达到10%左右CKD的诊断：肾损伤或GFR<60持续达3月以上CKD治疗目标： BP≤130/80(125/75) 尿蛋白≤0.3g/d 糖化血红蛋白≤6.5%中药：黄葵具有利尿消肿、降蛋白尿作用AKI(AcuteKidneyInjury)三个月内出现功能性或器质性异常，或肾脏损伤指标，包括血、尿或组织检查及影像学检查异常AKI定义ARF1%ARF占入院病人比例发病率：200例/百万人/每年ARF的定义?Liano(1996):Scr>2mg%Brivet(1996):Scr>3.5mg%如基础值在1.8-3.5mg%，Scr翻倍则诊断ARF/CRFChertow(1997):心脏术后ARF需透析Mehta(1996):Scr>2mg%(89-95)Scr较基础值升高>1mg%诊断ARF/CRFBehri