体弱儿的评价和综合管理

儿童生长监测和发育评价的综合管理浙江大学附属儿童医院邵洁Containscopyright-protectedmaterial!评价生长是世界范围儿童保健的日常工作生长监测是发达国家健康儿童门诊或儿童健康保健的一部分我国儿童保健工作中，生长监测是儿童保健系统管理工作的重要部分儿童的生长和营养评价人体测量是评价人体匀称度、大小、和成分的最简便的、广泛使用的、经济的、无损方法；可反映儿童的生长情况、健康和营养状况，预示儿童生长趋势、健康状况和存活情况。人体测量被用以监测与干预个人和群体的健康和营养状况。

生长监测vs人体测量生长监测理想的生长有赖于遗传、正常的内分泌功能、适当的营养、无慢性疾病和教养环境。生活在同样的环境中婴儿、儿童受到理想营养、护理其体重和身长生长的差别不大适宜的生长监测需连续体重、身长的测量，这样可评价生长速度。生长监测促使改善儿童营养、降低不适当营养摄入、教育抚养者、早期发现生长疾病。在人群健康水平，横断面体格测量资料帮助设定、执行、评价健康和营养计划。生长监测同时也用于评价干预效果。标准值：产生于预测性研究，选用营养状况好、健康、有适宜的医疗保健的儿童。standard是描述儿童应如何生长，理论上该曲线可用于发现儿童的生长问题参考值：样本没有选择，来源于整个人群。reference的产生是一个描述性研究，即描述儿童确切的生长，故该曲线不能完全反映正常的生长。标准值和参考值

WHO推荐美国国家卫生统计中心（NCHS）U.S.2005CDC资料作为国际standard。我国卫生部确定95年调查的中国九大城市儿童的体格发育数据为中国儿童参考值。目前生长评价标准或参考评价内容

发育水平生长速度匀称性发育水平将某一年龄点所获得的某一项体格生长测量值（横断面调查）与参考人群值比较，得到该儿童在同质人群中（同年龄、同性别）所处的位置。包括所有的单项体格生长指标，如体重、身高（长）、头围、胸围、上臂围等

10月龄女孩

8.7Kg

(P25th-P50th)

10m

25th50th75th89生长监测的意义生长监测即连续体重、身长的测量，可评价生长速度,早期发现生长疾病。横断面体格测量资料为水平评价，可帮助设定、执行、评价健康和营养计划和干预效果。动态纵向观察个体儿童生长的方法可发现个体儿童自己的生长轨道(trajectory)，体现个体差异，即遗传、环境影响。生长偏离的定义正常生长以外的（界值点以外）的生长状况，是以参数的X-2SD(P3),或X+2SD(P97)为最低和最高界值点，高于或低于此值为生长偏离（growthdeviation）体重<P5th身高<P5th体重/身高<P5th

生长改变原有百分位（轨道）2个主百分位线以上（相当2SD）

生长曲线的评估遗传或内分泌近期营养不良慢性营养不良或生长迟缓1.先天性：IUGR

染色体疾病（Turnersyndrome,trisomy)感染（TORCH）复杂综合征2.慢性疾病：先天性心脏病消化道疾病：胃食道反流、巨结肠感染性疾病：结核神经系统疾病：脑瘫3.食物过敏性：结肠病或麦麸肠病体格生长障碍的原因（婴儿期）4.营养性-摄入不足：乳类比例不当（稀释、过浓）能量不足进食频繁5.体质性发育延迟6.家族性矮小7.内分泌性生长不足婴儿期1.先天性：染色体疾病（Turnersyndrome、

Klinefeltersyndrome）复杂综合征2.慢性疾病：先天性心脏病、结核3.营养性－摄入不足：能量不足4.体质性发育延迟5.家族性矮小6.内分泌性生长不足幼儿期1.先天性：染色体疾病（Turnersyndrome）复杂综合征2.慢性疾病：先天性心脏病结核慢性腹泻:免疫缺陷性、自身免疫性（红斑狼疮、溃疡性结肠炎）肿瘤3.营养性-摄入不足：能量不足4.体质性发育延迟5.家族性矮小6.内分泌性生长不足学龄前期生长和营养评价病史：出生史：母亲妊娠情况、孕周、出生体重，孕周与出生体重的关系家族史：家庭成员的身高和生长类型疾病史：反复呼吸道感染、消化道感染史、泌尿系感染神经系统疾病消化系统疾病：功能性或器质性疾病过敏性疾病先天性遗传代谢病喂养史和观察：常规生长发育监测－生长曲线图喂养史：营养、喂养行为评估评价水平食物摄入体格检查/

体格测量实验室检查表营养和喂养行为评价第二步有高危因素儿童回顾24小时进食；评价3日进食量；评价进食行为；皮下脂肪、臂围测量；预测身高，评价牙齿、皮肤、毛发、指甲；.白蛋白、前白蛋白、总蛋白;淋巴细胞数、电解质、肝肾功能第三步生长迟缓、或FTT、或慢性疾病住院观察评价生长速度、骨矿化水平、骨龄；特殊维生素,矿物质,电解质,某些营养素有关酶与蛋白质;第一步常规：每个儿童进食行为:摄入食物与频率、餐次、零食、喂养人、家庭进食习惯,是否常规服药等。体格测量:Wt,Lt,H.C(<2岁),Wt/Ht,BMI体格检查:包括口腔、牙齿、吸吮能力（婴儿）全血常规血脂测定（>2y）喂养行为的评估胃口口腔运动功能孩子是否有吸吮、咀嚼和/吞咽的困难进食时间多长？>35分钟？退避的进食行为孩子进食时是否有以下行为：推开食物、把头转开、闭上嘴、恶心、吐出食物、扔掉食物、哭泣母亲喂养时的焦虑情绪母亲是否常认为孩子没吃够？喂养时间很随意还是非常严格？对拒绝进食时的反应如孩子吃得很少，你是否继续要孩子吃？或以后（1小时左右）再喂？或孩子想吃时再提供食物？生长发育门诊的检查项目一般体格检查（生长发育学指标）体重身长或身高上部量和下部量指距头围和胸围面容骨骼发育：牙齿、四肢胸：有无胸廓畸形，心脏杂音泌尿生殖器神经系统奴南综合征威廉斯综合征Pareda-Willia综合征实验室检查基础的实验室检查：血常规、尿常规、大便常规生化测定：血清镁、磷、钙，铁蛋白，可能的话测定维生素D，血锌）甲状腺功能（T3T4TSH），PKUIGF-I,IGFBP-3(有条件的话）血生化（包括肝、肾功能、电解质和血脂等）空腹血糖代谢病检查：血气电解质、血氨、血乳酸、尿酸、MS/MS染色体核型检查或其他特殊检测排除喂养问题后，病史和体格检查可缩小鉴别诊断的范围。如果没有基础的症状和体征，应进行有目的检查。对有特殊的生长问题的儿童，实验室和影象学的评价可能帮助补充病史和体格检查诊断。但实验室的结果的对诊断儿童早期生长问题的病因是有限的。实验室检查血氨基酸分析尿有机酸分析血酰基肉碱血气和电解质血糖酮体血氨乳酸/丙酮酸尿酸实验室检查血乳酸尿粘多糖筛查尿寡糖筛查贮积细胞：外周血涂片、骨髓血浆长链脂肪酸影像学检查组织活检（肌肉、神经等）血氨基酸分析尿有机酸分析酶学检查突变分析

儿童发育评估和监测定位高危儿童：对高危儿童的监测、评估和随访出生时或出生后不久的高危因素，如高危新生儿家庭社会经济状况：如贫穷、留守儿童或移动人口发育筛查对健康儿童的系统监测，以早期发现发育偏异筛查不能作为诊断，对筛查异常/可疑儿童应进行综合评估综合的发育评估－多方位早期干预（个体化）持续的随访和评估高危儿随访项目早产、低体重、足月小样儿神经系统：缺氧缺血性脑病、颅内出血等呼吸系统：ECOMO、BPD、呼吸机辅助等其他：黄疸、低血糖、异常新生儿行为模式等随访表高危组中危组出生体重<1250gm1251-1500gmIUGR神经系统缺氧缺血性脑病/抽搐出院时神经系统检查异常ICHIII或IV级脑室周围白质软化脑穿通/脑室扩大小脑畸形有惊厥史出院时神经系统检查可疑ICHI或II级化脓性脑膜炎史先天感染红细胞增多症需要换血者呼吸系统ECMO,BPD需要家庭用氧或心血管系统检查异常气管切开呼吸机辅助：足月儿>7天