危重病人的营养管理2007.4

危重病人的营养支持山东省千佛山医院ICU

张淑香营养学基础营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的物质基础。人体必需营养素巨营养素碳水化和物1-2%脂肪10-15%蛋白质15-18%微营养素3-4%维生素电解质微量元素水:55-65%碳水化和物1.由C、H、O三种元素组成，人体主要能量来源.中枢神经系统、红细胞(唯一)2.消化吸收:食物(45-55);淀粉,小肠水解,单糖:葡萄糖,果糖,乳糖3.糖的代谢线粒体,主要有氧氧化,38个ATP,RBC,无氧酵解:2个ATP,乳酸中毒碳水化和物4.糖原:肝糖原100g,饥饿;肌糖原150-400g,肌肉活动.禁食24h耗尽;过量糖转换脂肪5.糖异生:乳酸,丙酮酸,甘油,氨基酸6.糖和胰岛素:糖的利用率5mg/kg.min,超过,发生高血糖7.静脉输注0.5g/min,RI分泌增加,6h新平衡每日需要量:成人>100g/d、<250g/d碳水化和物功能1,主要供能物质2,提供能源和碳源3,组织和细胞的重要组成部分临床应用:葡萄糖,果糖是重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。供给较高的非蛋白质热卡(9.3Kcal/g)。空腹50%的能量来自脂肪,禁食1-3天,85%的能量来自脂肪脂肪脂肪1.脂肪(甘油三脂)储能和供能;水解为甘油和脂酸2.经过三羧酸氧化供能,中间产物:酮体,也可供能,心,肾,肌肉,脑可利用,大量酸中毒3.脂肪酸分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸。多不饱和脂肪酸人体不能合成(必需脂肪酸)，必须从外界摄入。不饱和脂肪酸具有降低血脂、胆固醇的作用。多见于植物油、深海鱼类脂肪功能供给热能帮助脂溶性维生素吸收和利用增加食物美味及饱腹感按三酸甘油脂的结构分为长、中、短三类◆长链三酸甘油脂(LCT)对网状内皮系统有阻抑作用并容易造成肝脏的脂肪浸润。◆中链三酸甘油脂（MCT）可明显减轻阻抑作用和肝脏的脂肪浸润，进入线粒体时不需要肉毒碱转运。◆短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道细菌易位。

脂肪酸TPN成分及选择第一代第二代第三代传统脂肪乳含较少的多不饱和脂肪酸含较多的多不饱和脂肪酸及ω6/ω3LCT(含大豆油)英脫利匹特

MCT/LCT

(含橄榄油、大豆油)力能(大豆油/MCT/橄榄油/鱼油)尤文脂肪乳的发展MCT/LCT与LCT乳剂的主要区别如下

对蛋白质代谢的影响

对肝功能和肝脏完整性的影响血浆廓清率脂肪TPN成分及选择MCT在肝细胞内直接进入线粒体进行ß-氧化血浆廓清率

摘自：Wicklmayr,M.,Rett,K.,Dietze,G.,andMehnert,H.JPEN12(1988)68-71对蛋白质代谢的影响摘自：Sailer,D.GerinnungsparameterundSäuren-Basen-StatusunterInfusionMCT-haltigerFettemulsionen.Beitr.InfusionstherapieKlinEnähr.,Vol20.p.88-98.KargerVerlag.Base(1988)Löhlein.D.,andHaessner,J.Beitr.InfusionstherapieKlin.Ernährungvol.20,pp156-164,KargerVerlag,Basel,1988摘自：Uhlemann,M.,Plath.C.,Heine,W.,Wutzke,K.-D.,Müller,M.,andKracht,M.ClinicalNutrition9(1989(84,SpecialSupplement对蛋白质代谢的影响MCT/LCT对肝功能的影响

摘自：Carpentier,Y.,Siderova,V.,Bruyns,J.,andRubin,M.ClinincalNutrition8(1989)31,SpecialSupplement摘自：Carpentier,Y.,Siderova,V.,Bruyns,J.,andRubin,M.ClinincalNutrition8(1989)31,SpecialSupplementMCT/LCT对肝功能的影响

蛋白质是生物体的基本组成成分之一，也是含量最丰富的高分子物质，约占人体固体成分的45%，分布广泛，几乎所有的器官组织都含有蛋白。生物体结构越复杂，其蛋白种类和功能也就越繁多。蛋白质

蛋白在维持机体正常的生长、更新、修补及代谢调节等方面发挥了非常重要的作用。蛋白也是能源物质，每克蛋白在体内氧化分解可产生约4Kcal的能量。组成蛋白分子的元素主要有碳,氢,氧,氮和硫.各种蛋白的含氮量很接近，平均为16%。蛋白处于不断降解与合成的动态平衡，体内每天约有蛋白的1%～2%被降解。蛋白质正常成人蛋白质的生理需要量0.8~1.0g/(kg.d)疾病和恢复期需要1.0g~1.5g/(kg.d)，可能随代谢的变化提高到2～3g/(kg.d)人体每日所需热能的10%～15%来自蛋白质蛋白质氨基酸是组成蛋白的基本单位，因而要促使内源性蛋白的合成必须供给肌体合成蛋白的原料--氨基酸。氨基酸是临床蛋白质补充的主要形式。氨基酸必需氨基酸（EAA）八种氨基酸的分类半必需氨基酸:组氨酸,精氨酸条件必需氨基酸

赖氨酸,脯氨酸,谷氨酰胺

非必需氨基酸（NEAA）其它10种氨基酸氨基酸必需氨基酸（EAA)必需氨基酸是成人体内不能合成或合成速度不能满足机体的需要，必须从膳食补充的氨基酸称为必需氨基酸（EAA），即亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、氨基酸优质蛋白质指蛋白质中的必需氨基酸含量和比值（氨基酸模式）以及必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸（NEAA）的比值十分接近人体需要的蛋白质。如全蛋类或奶类。蛋白质最佳的EAA/NEAA比值：44.8％乐凡命平衡型18种氨基酸注射液优质氨基酸的特点最佳的E/T比值：2.8EAA:NEAA(必需氨基酸:非必需氨基酸)=40～50％:50～60％E:T(必需氨基酸:总氮量)=2.8白蛋白氨基酸蛋白制剂外源性蛋白质的作用●增加血容量、增加胶体渗透压●不能直接参与组织合成●不是营养品●半衰期≤21d白蛋白①外源性白蛋白难以转化成内源性蛋白外源性白蛋白的缺陷合成速度较慢,合成比例较小②输注白蛋白会抑制肝脏内源性蛋白的合成③输注白蛋白有医源性感染的危险④白蛋白作为氮源成本过高白蛋白(10克/支)乐凡命8.5%每日用量5支750ml蛋白补充50克57.2克每日花费1500~2000元/d137元/d外源性白蛋白的缺陷水作用：体内最好的润滑剂和溶剂，人体必不可缺的营养素。淡水、不含咖啡因的草本茶是较好的水份补充的健康选择。汽水、咖啡及酒不视为好的选择。水功能促进食物的消化吸收维持正常的血液循环及排泄调节体温滋润组织表面，减少器官间的磨擦维持体内电解质平衡电解质与微量元素电解质;钾,钠,钙,镁,氯,磷微量元素铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质,含量极少并且机体不能制造的称为微量元素来源：蔬菜、水果、牛奶、鱼类、肉类、蛋类、大豆制品、豆类和果仁

维生素水溶性维生素维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等脂溶性维生素维生素A、D、E、K等分类维生素作用参与三大营养成分的代谢维护机体的生理和生化功能有利于组织器官的修复和功能维护

维生素TPN成分及选择营养失调营养过剩营养缺乏随着生活水平提高，营养意识增强，营养过剩大大超过营养缺乏。危重病人的营养支持危重病人营养不良发生率很高，住院病人中至少有30％～50％合并有不同程度的营养不良，而ICU病人中营养不良的发生率几乎高达100%。且住院时间越长，营养不良的情况就越严重、复杂。营养不良已经成为ICU病人常见的致死性因素。营养不良的原因危重病人的代谢特点医生与护士缺少有关营养学知识的己经成为病人营养治疗的主要障碍之一

S.P.ALLISON

(ESPEN主席2002)应激反应

合成激素(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素)(胰岛素,生长激素)血糖增高150%～200%，主要因胰岛素抵抗、糖原分解和糖异生增加所致脂肪分解为正常时的200%，主要为了提供热量蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮平衡

分解激素

严重创伤大手术严重感染危重病人代谢特点①分解代谢>合成代谢应激

激活补体巨噬细胞多形核细胞释放炎症介质、细胞因子损伤靶器官肠道（肠功能障碍）心血管(心源性休克）肺(ARDS)肾(肾功能不全)肝(休克肝)多器官功能障碍综合征(MODS)危重病人代谢特点②

营养支持营养支持的目的维持氮平衡、保存瘦肉体维护组织器官的功能；促进病人康复营养支持的原则

合理的营养危重病人与一般病人营养支持的方式不同。对于急性期的危重病人来说，营养过低有可能影响机体的修复；营养过多会导致代谢紊乱。后者所造成的损害甚至较前者更加严重

危重病人需要合理的营养支持代谢支持是指

提供病人适量的营养底物防止营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能

避免因过量的营养供给，加重机体各器官结构和功能损害

代谢支持与代谢调理代谢支持与代谢调理代谢调理

应用药物、生物制剂等抑制体内分解激素及细胞因子的生成，降低分解代谢，提高营养支持的效果。如促成蛋白合成——生长激素营养状况的评价合理的营养支持基于对危重病人正确的营养评价尚缺乏一种公认的最佳方法，临床上常采用血清白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞总数、体重和氮平衡体重指数等来初步评估营养状态。参数轻度不良中度不良重度不良

下降下降下降体重(%)10～2020～40>40中上臂肌围(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)30～3521～30<21转铁蛋白(g/L)1.50～1.751.00～1.50<1.00肌酐/身高指数(%)60～80<60淋巴细胞计数(<109/L)>1200800～1200<800营养状况的评价营养需要量的计算

通常采用两种方法★按基础能量消耗计算★按实际情况计算

其中即要考虑到患者的标准体重,又要考虑到患者身体情况、病变程度、营养状况、实际体重等因素。根据综合因素来确定营养的需求量，是目前临床应用较多的一种方法。。按基础能量消耗计算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A（male）

=655+9.5W+1.8H-4.7A

（female）

（W：体重；H：身高；A：年龄）危重病人能量消耗校正系数

外科病人能量消耗校正系数病情因素校正系数病情因素校正系数体温升高（>37℃，每1℃）1.12大面积烧伤1.50~2.50严重感染1.10~1.30呼吸窘迫综合征1.20大手术近期1.10~1.30恶性肿瘤1.10~1.45长骨骨折/多发创伤1.10~1.30轻度饥饿0.85~1.00营养需要量的计算美国FDA推荐热量:成人2000kcal/d

(kcal/kg/d):静息状态--20~25

轻微活动--25~30

日常活动--30~40

重体力活动--40~50

严重烧伤-->50~55危重病人早期所给予的热量一般在20～25kcal/（kg.d）即可，病人病情稳定后可以将热量渐增至35～40kcal/（kg.d）。在热量的提供中应适当增加脂肪的比重，因为脂肪氧化时所产生的CO2、所消耗的能量及对氧气的需求等大大低于碳水化合物。营养需要量的计算热量来源——双能源系统营养底物由脂肪、碳水化合物和蛋白组成非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统非蛋白热卡:氮=100～250:1糖脂比例=3:2或1:1蛋白质1～3g/(kg.d)，氮：0.15~0.45脂肪1～1.5g/(kg.d)营养支持的途径肠道——正常的生理性途径

肠外——人为的治疗性途径●肠内营养(TEN)

为危重病人提供更为全面丰富的营养物质，并有保护肠道功能，维护肠粘膜屏障等重要作用●肠外营养(TPN)为严重胃肠功能障碍或肠道完整结构受到损伤的病人提供较为全面的营养，使消化道得以休息营养支持的途径肠外营养肠内营养并发症较低预防菌群易位营养效果易受干扰病人花费较少较高并发症容易菌群易位营养效果确切病人花费较高两种营养途径的利弊国内外肠内、肠外应用情况1971-2002年营养支持病人38375例肠外营养:肠内营养9:1——4:6全营养概念

ConceptofTotalNutrition肠外营养和肠内营养不是互相竞争，而是互相补充20世纪外科领域的五大里程碑OrganTransplantationMedicalImaginationTPNICUKeyholeSurgeryTPN的发展及其意义1970s

TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980s

TPN进入平台,EN复苏1990s

EN发展加速,临床应用EN

PN（8~10:1）2000s

个体化，EN与PN相辅相成，共同发展TPN的发展及其意义胃肠道功能障碍由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),2006年5月PN适应症严重高血糖尚未控制早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),2006年5月PN禁忌症TPN成分及选择水氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)碳水化合物维生素(Soluvit&Vitalipid)电解质(

Glycophose)微量元素(Addamel)危重病人早期所给予的热量一般在20～25kcal/（kg.d）即可，

病人病情稳定后可以将热量渐增至35～40kcal/（kg.d）。

营养底物由脂肪、碳水化合物和蛋白组成营养需要量热量来源——非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统非蛋白热卡:氮=100～250:1糖脂比例=3:2或1:1蛋白质1～3g/(kg.d)，氮：0.15~0.45脂肪1～1.5g/(kg.d)氨基酸原则上肠外营养中提供氨基酸的多少应根据患者的需要而定通常：男：每天12-16克的氮提供女：每天8-12克的氮提供8.4%乐凡命平衡型18种氨基酸注射液1000毫升84克/6.25=13.6克TPN成分及选择脂肪乳，一般为LCT和MCT各占一半。许多实验证明MCT/LCT具有高效营养和良好的耐受性等优点。TPN成分及选择水溶性维生素：水乐维他脂溶性维生素维他利匹特是维生素A、D、E、K的复合制剂格利福斯(Glycophos)

国内唯一的静脉用磷制剂。安达美（Addamel)

目前国内唯一的静脉用复方微量元素制剂，包括铬、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘。1.vanWayC.W.,etal.AnnSurg.177(1):103~111,19732.燕风芝等：北京医学，第3卷，第4期，232页，19813.BaxterC.R.,etal.ComprehensiveTherapy.13(1):36~42,19874.NichoaldsG.E.,etal.Arch.Surg.112:1061~1064,19775.吴肇汉。实用临床营养治疗学。2001年10月第1版。445~449维生素高代谢状态下需要量2~4支水乐维他B1(mg)16.56~12B2(mg)207.2~14.4菸酸(mg)10080~160B6(mg)1638~16叶酸(g)1200800~1600B12(g)15410~20生物素300~600120~240维生素C225~270200~400水溶性维生素的最佳选择--水乐维他设计一个完整的营养配方,应该考虑以下几个问题★病人的病情(重要脏器功能；急、慢性期)★病人应激情况(内环境)★病人的营养状况★需要的热卡(糖:脂)★蛋白补充量(氮:非蛋白热卡)★维生素和微量元素★胰岛素★需要的液体量TPN应用举例一体重60kg患者早期TPN需要量热卡按20kcal/(kg.d)计算，热卡总量为1200kcal/d糖:脂=3:2;氮:非蛋白热卡=1:10020%力能脂肪乳250ml(500kcal)50%GS300ml、10%GS250ml(700kcalTPN应用举例◎8.5%乐凡命1000ml(供氮85/6.25=14g)安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯钠、钾、镁、钙适量胰岛素:糖=1:3～1:5液体总量约2000mlTPN配制顺序1.将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内2.将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内3.将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内4.将葡萄糖液与氨基酸液混入3L营养袋内6.脂肪乳剂最后混入3L营养袋内,充分混匀5.磷和钙制剂先经充分稀释后加入肠外营养液中TPN配制房间：层流或净化；或具有空气消毒设施（紫外线）地面.操作台清洁消毒操作人员：无菌手术衣、无菌手套、口罩、帽子，洗手剪指甲；换拖鞋或穿鞋套层流配制台（紫外线和风机）TPN配制层流配制台内铺无菌治疗巾所有液体和针剂治疗盘内用75%酒精消毒擦拭或浸泡后一次性注射器，砂轮、三升袋等置层流台内消毒30分钟严格无菌操作三升袋外写明配制时间，操作者姓名，配方，病人姓名、床号等信息单瓶输注还是全合一？PN输注的方式单瓶输注--不正确PN单独输注氨基酸供给能量不足时，机体将外源性氨基酸经糖异生途径转化成糖或酮体供热，而无法有效的合成蛋白质机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担。单独输注氨基酸高渗透压,引起血管损伤、恶心等不良反应。单瓶输注葡萄糖高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮。高糖输注导致血糖升高，感染风险大。单独输注葡萄糖引起血糖波动。脂肪过快进入血管单瓶输注脂肪乳短时间内大量脂肪氧化：患者发热。脂肪乳剂输注过快：肝脏脂肪蓄积。一般要求，20%英脱利匹特250ml输注时间>5h。脂肪颗粒聚集肺栓塞急性肺损伤影响患者的呼吸功能。如果PN的目的在于维持机体正常能量代谢，则三大代谢底物都必须同时投给，否则将导致营养供给的缺陷甚至发生并发症。8-12hr4-7hr3-5hr糖FATAA多瓶串连PN类型三大营养物质输入速率不同，不易调节滴速。三大营养物质渗透压不同，体内混合困难。全合一(ALL-IN-ONE，AIO)是目前最为常用的一种。既将所有PN制剂先混合在一个袋内，然后输注。AIO克服了单瓶输注和多瓶传联输注的缺点，使营养液的利用更加充分、合理。PN类型需要配置台、严格的无菌技术和较为熟练的配制人员。操作不当，有可能造成污染或影响其稳定性。AIO人工配置存在的问题配置中心的建立需要大量投资。配置时间长，产出有限，难以完全满足需要。卡文—国内第一个工业化生产的三升袋卡文的热氮比

为166.7:1，较适于轻中度应激状态。对于高代谢状态下的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基酸的含量来解决卡文的糖脂比

一般要求脂肪供热的比例占30～60%，卡文的糖脂比为43/57，符合要求卡文的特点卡文主要类型

1920ml1440ml总能量1400Kcal1000Kcal非蛋白热卡1200Kcal900Kcal重量渗透压

830mosm/kg.H2O容积渗透压

830mosm/L男，78岁,大面积心梗合并呼衰。既往有喘息性支气管炎、慢阻肺、胰腺炎和冠心病史。呼吸机辅助呼吸、营养支持、抗感染等治疗，后行气管切开。真菌和耐药菌混合感染，发生MODS，出现三次消化道大出血。因肠衰竭行PN，给予1440ml卡文，加入100ml50%GS，应用40多天，呼吸机应用85dTPN输注途径经中央静脉输注12～24h匀速持续滴注中央静脉置管（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉）PICC（外周置入中央静脉导管）经外周静脉输注短期使用TPN(≤7d)易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用TPN并发症损伤性并发症:穿刺引起气血胸,血肿,代谢性并发症：高血糖、低血糖

电解质紊乱、脂肪肝、淤胆、感染并发症：导管感染、菌群移位

导管相关性并发症预防导管置入时应坚持严格的无菌原则,选择优质导管穿刺部位要每天消毒并更换无菌纱布尽量减少管路上的接头正压接头及封管TPN输完后，用盐水或肝素盐水冲洗管道导管每半月更换一次TPN并发症PICC并发症少如发生导管相关性并发症应立即拔除导管拔除后的导管应当作细菌培养感染穿刺侧肢体静脉血栓形成或出血导管破裂反复的心律失常，估计与导管刺激有关TPN并发症导管相关性并发症对胃肠道功能存在(或部分存在)，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。EN适应症中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),2006年5月★肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘★胃肠道需要休息或严重吸收不良★急性重症胰腺炎★短肠综合征，小肠<60cm★处于严重应激状态EN禁忌症肠内营养应用的中心法则如果能肠内就不肠外如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能如果肠道功能正常就应用肠道肠内营养Ifthegutfunction,usethegut!

Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果肠道有点作用就要利用它如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。

长期旷置肠道对机体的影响营养不良内毒素/细菌易位消化器官功能衰退免疫器官障碍屏障功能削弱消化液分泌减少肠道是应激反应的中心充足的血液供应

如何维护肠道功能避免肠道处于长期旷置状态应用保护以及营养消化道的物质保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素EN的优点刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动;提高病人的免疫功能维护肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌、内毒素移位明显减少肠源性感染的发生对物质的吸收有一定的选择性改善门静脉系统循环，改善肠道血液灌注与氧的供给多项临床研究表明，与延迟EN比较，早期EN能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。因此，在条件允许情况下，应尽早使用EN。推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(B级)中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),2006年5月早期EN的概念：“进入ICU24～48h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。EN的时机Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病24～72h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN严重应激状态下EN的时机胃动力异常1-2d小肠动力异常4-8h结肠动力异常3-5dEN输注途径鼻胃(肠)管手术胃空肠造口置管经皮胃空肠造口置管EN输注途径的选择误吸危险无鼻胃管有鼻空肠管或鼻十二指肠管经皮内镜下空肠置管(PEJ)、经皮内镜下胃造口(PEG)时间>6周中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),2006年5月管饲方法聚氨酯鼻胃管(带导丝)螺旋鼻胃肠管液囊鼻空肠管喂养管道直径外径≠内径

Charriere=外径1CH=1/3mm15CH=5mmPVC聚氨酯硅胶-

kautschuk聚氨酯管道：在相同的外径条件下最大的内径

经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口空肠置管术经皮胃造口术推荐营养素供应营养液输入方式推注

重力滴注

连续泵喂养

小肠内喂养:

始终采用泵喂养方式!!持续滴注

通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为30～40ml/h，如果病人没有不适，以后可以逐天增加输入量，增加速度为20ml/(h.d)，最大输入速度为100～125ml/h。营养液最好连续输入18～20h后，停4～6h。EN的方式持续滴注的优点☆不容易发生胃潴留和误吸☆胃肠容纳好，较少出现恶心、呕吐、腹泻等消化道问题☆吸收较为容易，营养液利用充分☆减轻了护理负担EN的方式间歇输注

在1～2h左右的时间内将一瓶(通常500m1)营养液输注给病人，3～4次/d，可按通常的用餐时间进行。与持续滴注相比，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴留的风险要大。EN的方式大剂量定时推注

每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始(大约100ml/次)，渐增至最大量250ml/次，缺点：☆易发生胃潴留、腹泻、反流、误吸等☆增加护士的工作量☆病人不适感明显☆不利于营养液的消化和吸收EN的方式管饲营养液的方式空肠是以慢蠕动方式吸收营养液,因此经肠道注入营养液应持续进行,因内压不均,滴速难以控制,为了避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻,应采取恒速泵或胃肠泵控制滴速生活质量!!

肠内营养制剂的选择

氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽,生物利用度较高。渗透压较低，因而可以减少因渗透压过高所导致的腹泻。但口感较差，部分病人用后较易发生腹胀,代表产品为百普素和百普力。

短肽类制剂整蛋白制剂

蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。有较强的刺激肠蠕动的作用。此类产品较多，如瑞素、瑞高、安素等。

是目前比较推崇的营养制剂。

膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，井提供大约5％的热量。常用产品有瑞先和能全力。

适用于需要保护肠粘膜屏障的危重病人、肿瘤和长期肠内营养支持的病人。

整蛋白纤维型制剂分别、逐渐增加速度、浓度和量速度不能过快(<30～40ml/h)浓度不能过高一次量不能增加过大(<600～800ml/d)温度不能过低(≥37℃)EN注意事项43岁，女性，车祸导致严重腹部外伤低血容量性及感染性休克诊断腹部外伤胃破裂及十二指肠破裂两侧肾脏搓裂伤急性呼吸窘迫综合征(ARDS)胰腺搓裂伤多处软组织搓裂伤腹膜后血肿多脏器功能障碍综合征(MODS)手术(伤后6h)治疗经过胃、十二指肠及胰腺修补左侧肾静脉结扎纱布垫腹腔添塞压迫止血术后抗炎、纠正休克、CRRT、TPN及机械通