等级医院评审35个档案盒内容细条目

三级综合医院创建档案盒内容细条目录（供各科参考）文件盒1:《科室简介》1） 科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展惜况）2） 科室运行构架3） 科室医护人员基本情况4） 科室基本人员的流动悄况记录5） 科室专家简介及专家门诊时间6） 科室开展的继续教育项U登记表7） 科室开展的社会公益活动登记表8） 科室获得的荣誉和奖励文件盒2:科室计划、总结、日标管理资料1） 科室管理手册｛科室每年工作计划;年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2012年、2013年、2014年、2015年｝2） 科室报告｛科室向医院、医务科部门的报告及回复｝3） 科主任管理记录本4）科室中长期发展规划5） 每年医院与科室签订的业务U标管理责任书（山医院制定）6） 科室制定的奖惩制度文件盒3:《医护人员执业档案》1） 口录（医疗卫生法律法规｛医疗卫生法律法规文件夹｝、医务人员档案资料｛医务人员执业证书复印文件夹｝、科室月排表存档。注:科室2011年至U前的排班表｛无执业医生资格不能单独排班｝）2） 医院下发的相关文件3） 执业医师档案登记表4） 执业护士档案登记表5） 医护人员资格证与执业证复印件6） 特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证1文件盒4:《培训考核记录档案》1） □录2） 医院下发的相关文件3） 科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核4） 三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩5）业务培训记录与考核表职能部门的监管记录科室的持续改进记录科室业务学习记录本、政治学习记录本｛含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习｝、三基考试资料注：2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划｛不包括学术会议｝科室业务学习课件业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统讣表，政策法规学习记录:记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字,每月至少两次。培训、签名、课件文件盒5:人才梯队建设讣划及继续教育等资料科室梯队建设计•划、青年医师培训计•划、科室人员继续教育工作的登记表(含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记)及个人进修、参会总结。文件盒6:医务科、护理部的医疗管理通知医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实施方案三级级医院评审标准“三好一满意”活动实施方案4） 麻醉药品、精神药品LI录5） 医院关于合理用药的相关管理制度 文件盒6:院内文件1） 管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件:如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件2） 其他行政文件妆口2011、2012年工作总结、关于細任职的通知等文件｝【装2011年至今的文件即可】3） 党支部文件文件盒7:《临床讨论记录档案》1） 《术前讨论记录档案》⑴目录（2） 医院下发的相关文件（3） 术前讨论记录本2） 《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》⑴口录医院下发的相关文件疑难危重病讨论记录本住院超过30天患者上报记录1、 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2、 科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点,有评价的分析记录。3、 有职能部门监管。(C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。(B)根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。(A)3)《死亡讨论记录档案》0录医院下发的相关文件死亡讨论记录本职能部门的监管记录科室的持续改进记录文件盒8:主要病种的急救流程内容：1、全院通用性的急救流程医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程2、本科室主要病种的急救流程文件盒9:《会诊记录档案》《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件本科医师外出会诊外出会诊登记表院外专家来院会诊A、 来院会诊登记表B、 会诊记录本职能部门的监管记录科室的持续改进记录《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》(同一时间三个以上专科同时会诊)会诊登记本会诊小结职能部门的监管记录科室的持续改进记录文件盒10:《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》LI录2） 医院下发的相关文件（医院医疗核心制度、专项管理｛医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等｝、科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标｝、3） 医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4） 科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5） 科主任质控手册6） 质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7） 职能部门的监管记录8） 科室的持续改进记录9） 质检科医疗质量检查结果及反馈资料10） 科室质控记录本｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料｝注：（1） 医疗管理规章制度（2） 医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（3）病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标（4） 2012年、2013年、2014年、2013年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5） 科室质控本（6） 2013年2014年2015年质控信息文件盒11:《医疗技术准入管理记录》1） 目录2） 医院下发的相关文件（医院新技术、新项H管理资料）3） 二类以上技术准入申请书及批准文件4） 科室的一、二、三类技术目录5） 职能部门的监管记录6） 科室的持续改进记录7） 科室临床新技术新项□申报资料｛风险预案、工作总结等相关资料｝8） 科室开展新技术、新项目工作记录本注：（1）科室一类技术U录即科室开展的常规疾病诊治｛不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项LI｝新技术、新项U临床应用管理办法｛将临床管理规章制度中的此项内容复科室临床新技术新项LI申报资料｛科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容｝;【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】各专业技术项□资料文件盒12:手术安全管理资料手术及有创操作分级管理制度手术医师资质准入制度及审批程序手术相关安全管理记录文件盒13:《科室各级医师医疗授权档案》目录医院下发的相关文件各级医师医疗授权表各级医师处方授权表各级医师手术授权表各级医师操作授权表7） —类医疗技术授权档案8） 各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9） 职能部门的监管记录10） 科室的持续改进记录文件盒14:《医疗技术及风险管理档案》1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 紧急悄况下人员替代方案4） 科室高风险诊疗项LI口录与管理流程5） 科室高风险患者管理记录本6） 医疗技术管理报表（月报与年报）7） 科室的持续改进记录文件盒13:《交接班管理档案》1） 口录2） 医院下发的相关文件3） 主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本护士交班记录本职能部门的监管记录科室的持续改进记录文件盒16:《科研管理记录档案》目录医院下发的相关文件可持续性的科研发展科室有明确的科研研究方向有合理的科研人才梯队年度有科研和人才培养计划各项在研项目中期评佔表科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评佔科室人才培养记录科室主要学术或社会兼职记录近3年各级科研立项登记表近3年获奖科研项口登记表近3年发表医学论文登记表7） 科教科对科室的督察记录8） 科室的持续改进记录文件盒17:《临床教学管理档案》1） tl录2） 医院下发的相关文件3） 临床教学管理制度4） 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5） 实习生讲座6） 教学总结文件盒18:《药品管理记录档案》1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 抗生素的管理记录（1） 科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2） 科室抗菌药物临床应用管理制度（3） 科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5） 科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、 使用量排名前三位的抗菌药物品种B、 每月住院患者抗菌药物使用率C、 抗菌药物使用强度D、 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、 I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、 门诊使用抗菌药物处方比例G、 每季度抗生素的耐药品种排位（6） 处方和医嘱点评制度执行表4） 基药的管理记录:使用品种、使用率、存在问题、改进措施5） 毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用惜况6） 高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7） 职能部门的监管记录8） 科室的持续改进记录文件盒19:输血不良反应登记①宿州市第一人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》②输血不良反应登记本:输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况(包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现)，同时记录处理办法及转归，及时上报输血科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。文件盒20:设备管理仪器设备(包括办公设备)档案。仪器设备维修登记本(内容包括维修时间、记录)。文件盒21:《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》单病种质量控制管理记录目录医院下发的相关文件单病种质量控制实施小组成员及分工表单病种质量控制的相关制度与工作流程单病种质量信息登记表职能部门的监管记录科室的持续改进记录临床路径管理记录⑴目录(2)医院下发的相关文件临床路径小组成员及分工表科室实施的临床路径病种及临床路径文本进入临床路径患者的知惜同意相关制度与程序变异和退出原因分析记录临床路径定期评佔记录临床路径患者的入组率和入组完成率临床路径检测指标汇总表职能部门的监管记录科室的持续改进记录文件盒22:《感染管理记录档案》目录医院下发的相关文件医院院内感染的培训考核记录消毒剂使用登记本消毒物品及紫外线灯使用登记本医院常规消毒登记本医院医疗废物管理登记本8） 多重耐药菌管理资料9） 手卫生项推进管理资料10） 3术期预防用药管理资料（手术科室）11） 手术部位感染预防控制资料（手术科室）12） 三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13） 科室特色管理资料14） 职能部门的监管记录15） 科室的持续改进记录文件盒23:《传染病管理档案》1） 目录2） 医院下发的相关文件（各种传染病记录本、与传染病有关的各种制度、文件）3） 传染病记录本，无漏报文件盒24:《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件（相关文件和制度、各科室提供的危急值，工作流程）3） 科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4） 科室常见的“危急值”危急值表5） 科室“危急值”登记本6） 职能部门的监管记录7） 科室的持续改进记录文件盒25:《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 非计划再次手术患者登记本4） 非讣划重返住院患者登记本5） 科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6） 职能部门的监管记录7） 科室的持续改进记录文件盒26:《医疗安全、不良事件记录档案》1） 目录2） 医院下发的相关文件（有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓;有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件;不良事件上报管理小组成员及分工表;不良事件上报登记本;培训、签名、课件）科室投诉管理高风险患者分析：13项低收入阶层的患者孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者在与医务人员接触中已有不满情绪者预计手术等治疗效果不佳者本人对治疗期望值过高者对交代病悄重表示难以理解者有发生征兆或已发生院内感染者病悄复杂，各种信息表明可能产生纠纷者⑼有医疗纠纷倾向的患者高风险手术患者需要使用贵重自费药品或材料者由于交通事故有可能推诿责任者特殊身份的患者《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录:A、 事件经过B、 科室分析讨论意见C、 医院组织的安全分析记录D、 处理结果E、 改进措施《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人事件记录A、 事件经过B、 科室分析讨论意见C、 医院组织的安全分析记录D、 处理结果E、 改进措施职能部门的监管记录科室的持续改进记录文件盒27:《出院病人管理记录档案》1） 口录2） 医院下发的相关文件3） 出院指导和随访登记本及资料4） 出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5） 出院便民服务措施流程6） 每月出院病人满意度调查统汁表7） 职能部门的监管记录8） 科室的持续改进记录文件盒28:《患者健康教育记录档案》1） 目录2） 医院下发的相关文件3） 住院期间开展的健康教育记录4） 出院后开展的健康教育记录5） 科室提供给患者的健康教育资料6） 职能部门的监管记录7） 科室的持续改进记录文件盒29:《会议记录档案