康复治疗风险管理

康复治疗的风险管理江苏省康复医学培训中心你愿意成为事件的主角吗？医疗服务：高技术、高风险风险管理风险管理是研究风险发生规律和风险控制技术的一门新兴管理科学风险是一种客观存在\不确定性实际情况与预期结果的偏离。风险具有客观性、永恒性、不定性和危害性等特征医疗风险管理医疗风险的管理：发现、处理和控制医疗活动中的各种风险减少人民群众的健康权益损失。医疗风险管理的研究已经成医疗活动管理的热点医疗风险医疗风险是一种在医疗实践中发生的风险，具有风险一般特征，又因发生在特定的职业实践活动中，而与特定的社会、环境、心理、职业和遗传等因素有关狭义概念：医疗风险是在医疗中发生的非故意、非预期、非计划的医疗意外而造成的患者机体损伤，它与医者的过失所造成的医疗事故或差错不同。广义观点:医疗风险是指存在于整诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件。这包括:医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症等（医疗纠纷）医疗风险还具有风险水平高、类型复杂、危害严重和极易引发医疗纠纷等特点医疗风险管理的目标风险管理的目的是通过风险的预防、控制与规避，降低风险成本。首要目的：减少医疗过程危险因素，确保安全性和治疗的有效性。其次，为了医院生存和发展，降低风险事件的发生对医院造成的经济损失。同时，考虑到医疗纠纷对医院造成的间接损失，通过改善服务态度、提高质量、加强防范，减少纠纷医疗风险管理不应该也不能够和医疗质量管理割裂开，在国外二者多是同步实施，美国医疗组织联合医疗评审委员会（JCAHO）在1995年的医院评审标准中，强调风险管理活动是医疗质量改进工作的一部分程序识别评估处理效果评价

医疗风险的识别医疗风险识别是对潜在的和客观存在的各种医疗风险进行系统地、连续地、动态地识别和归类，并进行分析产生医疗风险事件原因的过程。主要任务：分析、识别医疗服务过程中可能出现的风险事件。识别内容:医疗机构内部环境、法律环境、社会环境。识别内容内部环境由医务人员专业技术水平、职业道德水平、医疗设施和管理制度等构成。医疗风险来源、损害程度也受法律环境的影响。2002年9月1日《医疗事故处理条例》规定:医疗事故的概念，医疗事故由补偿性质转变为赔偿性质，举证倒置、患者知情权、病历复制权等医疗风险管理难度增加。社会环境包括人们的医疗风险的认识程度、医疗服务结果的期望值、法律意识、维权意识、行为方式和舆论导向等。医疗风险识别主要风险类别包括:医疗责任风险和经济损失风险。医疗风险的常用识别技术有:工作流程图法和调查法后者通过制作调查问卷、调查风险事析、事件关键人员，把握可能发生的风险信息。前者对整个机构运行的综合流程图，以及高风险部分的详细流程图进行分析，分各环节可能发生的风险事件。医疗风险的处理策略风险教育风险预防风险回避风险转移风险自留其它医疗护理工作医疗组织管理机构环境、装备风险患者及公众的意见和投诉医疗风险管理的相关制度专业教育与培训制度临床督导和审核制度风险事件申报制度以病人为中心的服务制度医疗风险保险制度康复治疗康复治疗绝对是医疗活动康复治疗具备特有的风险康复治疗缺乏风险教育康复治疗师缺乏风险意识康复管理中缺乏相应环节医疗事故医疗事故分为一、二、三、四级一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级2002年9月1日起施行目前不分责任事故和技术事故医疗事故责任追究制度一、执行医疗质量和医疗安全的核心制度二、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。三、医疗差错是指在诊疗活动中，医务人员虽有失职行为或技术过失，但未给患者造成死亡、残废、或组织器官损害导致功能障碍的不良后果。分为严重差错和一般差错。（1）严重医疗差错是指由于医务人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长治疗时间。（2）一般医疗差错是指医务人员虽有失职行为或技术过失，但未给患者造成痛苦。四、医疗事故、医疗差错的直接(主要)负责人，是指其行为与患者的不良结果之间有直接的关系，并对不良结果起决定作用的人员。医疗事故、医疗差错处理程序一、发生医疗事故、医疗差错后，当事人应立即向科室领导报告，科主任、护士长或指定负责任要在24小时内报告医务处，并在48小时内向医务处提出书面材料，医务处按规定卫生局上报。二、责任人及其所在科室主任要立即采取积极措施解决好医疗问题，并做好病员及其家属的接待工作。三、医教科接到报告后，应指定专人及时调查了解医疗事故、医疗差错详细情况，并协助科室做好有关善后工作；发生医疗事故争议时，病历首页、病程记录、体温单、医嘱单、检查单、死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、会诊意见、以及护理记录、输液卡、床头牌等资料，应当在医患双方在场情况下封存和启封，封存的病历资料由医院保管。四、科室要及时组织相关人员对发生的医疗问题进行认真分析、讨论，吸取经验教训、提出防范措施和处理意见，报医务处，医务处及时组织有关专家对发生的医疗问题进行讨论定性。责任人及科室必须参加医疗事故、医疗缺陷的处理过程。五、医院依据定性结果及处罚办法条款，视情节较重，对责任人予以处罚，并形成书面材料存入责任人档案。六、发生医疗事故、医疗差错后的处罚执行时间从医疗问题定性之日起算。医疗事故、医疗差错的处罚一、由责任原因引起的医疗事故、差错，对直接责任人按规定处罚；（1）一级医疗事故：全院通报批评；当事人暂停1年执业活动。（2）二级医疗事故：全院通报批评；当事人暂停半年执业活动。（3）三级医疗事故：全院通报批评；当事人暂停3个月执业活动。（4）四级医疗事故：全院通报批评；当事人暂停1个月执业活动。（5）严重医疗差错：全院通报批评；当年不得晋升专业技术职务。（6）一般医疗差错：全院通报批评。对主要负责人和科室负责人的行政处理意见。二、因医疗事故、医疗差错而发生的医疗欠费及对患者的补偿由直接责任人、科室和医院三方承担。累计费用5000元，责任人承担30%；累计费用5001-10000元，责任人承担20%；累计费用10001-50000元，责任人承担20%--15%；累计费用50001-100000元，责任人承担15%--10%；累计费用100000元，责任人承担10%--5%；其余部分科室和医院各承担二分之一。三、同一人员一年内连续发生两起可以避免的医疗事故，且均为主要负责人，应予辞退，个人档案转入人才市场。医疗纠纷、事故的备案登记医院对发生的医疗纠纷、事故登记备案。内容包括：（1）医疗纠纷信息的来源；（2）当事人或科室的书面陈诉和认识；（3）医院对事件的调查报告；当事病人、医务人员及其他有关部门人员的证据和检验、检查报告；（4）医疗专家鉴定组的鉴定报告；（5）医院的处理意见；（6）医患双方协商解决的协议书；（7）医院注意事项知情同意极为重要充分沟通医师协助出现问题及时反映上报科室/医院康复治疗原则因人而异（individualization）病情和目标差异年龄和性别差异兴趣和文化差异经济和环境差异循序渐进（progressionandadaptation）积累训练效应学习治疗方法建立安全性原则持之以恒（perseveringandpersistence）治疗效应的维持与消退行为模式价值康复预防价值全面康复（comprehension）运动中枢调控神经元募集心理参与主观能动（motivation）功能障碍的多维性功能恢复的多渠道锻炼手段的多样性康复治疗易发风险原因老年患者：多系统功能退化治疗方法掌握不当引发危险合并症并发症多：疼痛、骨质疏松、DVT、吞咽障碍、痉挛、压疮、挛缩、自主神经障碍、迟发性神经恶化等潜在疾病：心脏疾病、肿瘤等涉及多系统问题骨与关节心脑血管泌尿系统血液系统呼吸系统内分泌系统消化系统康复治疗引发问题休克脑卒中复发心肌梗死骨折肌肉肌腱撕裂疼痛烧伤尿储留尿失禁异位骨化压疮癫痫脊髓、马尾损害外周神经损害呼吸困难低血糖高血压低血压心律失常感染肺栓塞死亡常见问题跌倒：骨折、肌肉肌腱撕裂出血疲劳：肌肉酸痛，关节肿胀、痉挛、癫痫体位性低血压、低血糖反应DVT脱落肺栓塞骨折术后内固定松动其它……跌倒骨折DVT脱落肺栓塞体位性低血压

低血糖反应癫痫、痉挛西方手法、中医推拿康复治疗与评定的禁忌症功能评定姿势：意识障碍，不能独立坐或站身高与体重：不能站立者（如意识障碍、脊柱或下肢骨折），不配合者（如有认知障碍）。围度：肢体骨折未固定者不宜进行长度测量，肢体的开放性损伤局部不宜进行围度测量四肢关节：关节内骨折未作处理者或关节骨伤固定期间脊柱：脊柱骨折未做处理，不能站立，意识障碍不配合检查者评定女性受检者时须有女医护人员在场或家属陪同肌力、肌肉耐力评定徒手、等速肌力评定：骨折未愈合、关节脱位、关节不稳、急性渗出性滑膜炎、严重疼痛、急性扭伤及各种原因引起的骨关节破坏等避免在运动后、疲劳时及饱餐后进行肌力测试肌张力评定四肢骨折未作内固定，关节的急性炎症，四肢肌肉急性扭伤禁忌感觉、平衡、协调、疼痛意识丧失精神不能控制认知障碍不能主动合作者言语障碍者不进行疼痛测试步行评定站立平衡功能障碍者下肢骨折未愈合者关节不稳如受检者步态不稳，行走中要注意监护，防止跌倒严重心肺功能障碍者心电运动试验绝对禁忌证：未控制的心力衰竭或急性心衰、血液动力学不稳的严重心律失常、不稳定型心绞痛、近期心肌梗死后非稳定期、急性心包炎/心肌炎/心内膜炎、严重未控制的高血压、急性肺动脉栓塞或梗死、全身急性炎症或传染病、严重运动功能障碍、确诊或怀疑主动脉瘤、严重主动脉狭窄、血栓性脉管炎、精神疾病发作期间或严重神经症、受检者不能理解运动方式或不配合相对禁忌证：严重高血压（收缩压≥200mmHg或舒张压≥120mmHg）、肺动脉高压、中等程度以上的心脏瓣膜疾患、心肌病、明显心动过速或过缓、心脏明显扩大、高度房室传导阻滞及高度窦房阻滞、严重冠状动脉左主干狭窄或类似病变、严重肝肾疾病、严重贫血、未控制的代谢性疾患、血电解质紊乱、慢性感染性疾病、运动会导致恶化的神经肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或风湿性疾病、晚期妊娠或妊娠有合并症呼吸功能评定呼吸功能衰竭其他系统严重病变不能配合检查者最大通气量测定