迈瑞监护培训1

工程师培训用户服务部临床应用机器结构工作原理常见问题分析实践拆机重要板件简介第一部分：临床应用监护仪测量参数的临床应用循环系统：心率、心律、血压、心输出量（这些参数从不同侧面反映人体心脏泵血功能的好坏）呼吸系统：呼吸频率、呼吸力学肺功能、血氧饱和度、呼末CO2、麻醉气体浓度神经系统：脑电图、肌松等监护仪的测量参数ECG\RESP\TEMP测量（心电\呼吸\体温）血氧饱和度测量（SpO2）无创血压测量（NIBP）有创血压测量（IBP）心排量测量（CO）呼末二氧化碳测量（CO2）麻醉气体浓度测量（AG）一、心电图的形成心脏先后有序的电兴奋的传播，可经过人体组织传到体表，产生一系列的电位变化，并被记录下来形成心电图心电图反映的是心脏兴奋的产生、传播和恢复的生物电变化，是心脏各部分的许多心机细胞先后发生的电位变化的综合表现注意不是由于心脏的机械收缩所产生的心电传导过程窦房结↓房室结↓房室束↓浦肯野氏纤维↓引起的心脏除极化这个过程非常快，不超过0.2秒心电导联的概念为了记录心电，将探测电极安置于体表相隔一定距离的两点，此两点即构成一个导联，两点的连线代表连轴，具有方向性。心电/呼吸(ECG/RESP)

测量原理

三导五导

IIRALARALA

aVR

aVLIIIIIII

III

aVFLLRLLL标准肢体导联：

有Ⅰ导联、Ⅱ导联、Ⅲ导联胸导联：

V1、V2、V3、V4、V5、V6、加压单极肢体导联：

分为AVR、AVL、AVF心电各导联的形成各肢体导联位置美标接法欧标接法各胸导位置V1：胸骨右缘第四胁间隙；V2：胸骨左缘第四胁间隙；V3：V2与V4之间；V4：左第五胁间隙锁骨中线处；V5：左腋前线与V4同一平面；V6：左腋中线与V4同一平面。欧洲及美国标准中的导联名称实例胸部手术后病人行心电监护有何意义?食管癌、贲门癌、肺癌患者中，老年人居多，往往伴有心脑血管疾病和其他隐性心脏疾病，此类状况的病人在进行创伤比较大的外科手术中，手术后往往会诱发心动过速，心律不齐，严重者引起肺水肿，从而造成心衰、急性呼吸衰竭，甚至死亡。开胸病人手术后进行心电监护，可随时监测患者心率、呼吸频率、血压等各项生命指征，为临床医师及时提供病情变化的依据，对出现的异常及时处理，避免出现严重的心肺并发症，使患者安全渡过手术期。心电监测的意义1、心律监测：心律是指心脏运动的规律性，即每次心跳的周期间隔是否相等。

现代监护仪能够自动监测多种心律失常：心律不齐、心律紊乱等心电标准波形演示心电监测临床意义：2、心率监测：指单位时间内心脏的搏动次数成人：60—100次/分,平均75次/分小儿：100—120次/分1岁以下：110—130次/分新生儿：120—140次/分

引起心率增快的原因：

缺氧、发热、血压早期下降，失血、疼痛、药物

引起心率减少的原因：

极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒，危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症ST段监护（选购部分）

ST段分析功能是由“ST段分析”菜单中的第一项“ST分析开关”控制的。ST段测量值单位：毫伏（mv）ST段测量值的含义：正数表示抬高，负数表示压低；ST段测量范围：-2.0毫伏，+2.0毫伏ISO（基点）：设定基线点。开机设置为：78毫秒ST（起点）：设定测量点。开机设置为：109毫秒ISO、ST是ST段的两个测量点，这两个测量点都可调整。设定ST测量点的参照点是R波峰点

ST段监护T}R波}ST值P基点ISO-78msST测量点+109msSQ心律失常监护什么叫心律失常

正常的心律频率为60-100次/分钟（成人），比较规则。但在心脏搏动之前，先有冲动的产生与传导,心脏内的激动起源或者激动传导不正常，引起整个或部分心脏的活动变得过快、过慢或不规则，或者各部分的激动顺序发生紊乱，引起心脏跳动的速率或节律发生改变，就叫心律失常。

ARR心律失常监护（选购部分）

心律失常监护是由“心律失常分析”菜单中的第一项“ARR分析开关”控制的。注意：观察屏幕当其显示的心电图形正常时，立刻打开ARR分析开关系统可以进行共13种心律失常分析。存储最近60个报警事件

ARR心律失常监护（选购部分）

心律失常监护是由“心律失常分析”菜单中的第一项“ARR分析开关”控制的。注意：观察屏幕当其显示的心电图形正常时，立刻打开ARR分析开关系统可以进行共13种心律失常分析。存储最近60个报警事件ECG测量注意事项

外科电设备干扰：电刀、电凝器、吸引器、外界空间电磁场对干扰波形没有进行滤波没有外接地线心电电极片没有安置好使用过期的或重复使用一次性电极片安置电极片部位皮肤未清洁或毛发、皮屑导致电极接触不良。7每24小时内更换电极或改变位置。8对于起搏病人，必须开启起搏脉冲分析功能。当起搏分析打开时，不检测与室性早搏有关的心律失常（包括PVCs计数），同时也不进行ST段分析。9如果病人的心率或心电波形有明显的变化，则需要调整ST测量点.ECG/RESP测量注意事项ECG附件ECG演示测量RESP（呼吸）

对角安放白色和红色电极以便获得最佳呼吸波。

R红N黑F绿L黄呼吸监护不适应于活动幅度很大的病人，因为这可能导致错误的报警。应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上，这样就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪差，这对于新生儿特别重要。RESP测量注意事项呼吸测量的机理呼吸率是通过胸阻抗的变化测量出来的,所以它受到病人的运动、电极片的质量、电极片的贴放位置、皮肤的松驰程度、皮肤的洁净程度、外界电源等诸多的因素的影响，在很多情况下是呼吸率的近似值，要求操作者根据实际情况作出合理的诊断。医院想要测量准确的呼吸率推荐用户选用呼吸末二氧化碳测量SPO2血氧饱和度为什么从动脉里抽出来的动脉血呈鲜红色，而从静脉里抽出来的静脉血却呈暗红色？动脉血中含有丰富的氧合血红蛋白，故呈鲜红色，而静脉血中缺乏氧合血红蛋白，故呈暗红色。

是指红细胞的血红蛋白结合氧的量与血红蛋白全部与氧结合后所结合的氧量之间的百分比。它是反映机体供氧状况的重要指标，一般认为血氧饱度正常值应不低于94%，在94%以下被视为供氧不足，也有学者将血氧饱和度小于90%定为低氧血症的标准。监测血氧饱和度的意义

氧在生命活动中是不可缺少的，血液中的氧和还原血红蛋白（Hb）结合后形成的氧合血红蛋白而被输送到全身组织。能够监测氧合功能，早期发现低氧血症心率和脉率的关系：心率：心脏每分钟跳动的次数脉率：每分钟心脏有效搏动产生脉搏的次数正常情况下两者一样在心律紊乱的情况下（如房颤）脉率（有效搏动）﹤心率测量原理方法:用一定波长的红光(660nm)和红外光(940nm)透过被测组织,在脉搏波经过被测组织时,通过测量脉搏波的波峰和波谷的吸光度变化来计算出SPO2.SPO2测量注意事项探头线应该置于手背(指甲面朝向)或脚掌上

影响血氧饱和度因素连续长时间的监护同一部位。与袖套在同一手臂上；动脉导管或者腔内管路的肢体上使用。如果存在着碳氧血红蛋白，高铁血红蛋白或染料稀释化学药品，则SpO2值会有偏差。

强光环境对信号的干扰：当强光照射到血氧探头上时，可使光接受器偏离正常范围，造成测量不准确影响血氧饱和度因素末梢循环差：如休克、手指温度过低；都会导致被测部位动脉血流减少，使测量不准或测不出同侧手臂血压或同侧侧卧压迫：影响微循环指甲涂指甲油:会影响光的透过，导致测量困难

静脉注射染色药物血氧饱和度的注意事项

慎重地选择SpO2报警上限。高氧水平会使早产儿染上晶体状纤维组织症。

SpO2附件自制成人手指血氧探头自制多功能手指血氧探头NC手指血氧探头MASIMO成人手指血氧探头MASIMO多功能手指血氧探头无创血压监测无创血压的概念：血压是指对血管壁的侧压力，在心脏的每一次收缩和舒张的过程中，血流对血管壁的压力也随着变化，这种压力值就叫血压。监护仪中一般运用振荡法测量无创伤血压值。特点安全性：无创血压相比与有创血压准确性稍差，但是由于有创血压具有危险性，因此采用振荡法的无创血压更广泛地应用于监护领域；多样性：提供平均压、舒张压与收缩压监护；实时性：自动启动血压测量与手动即时血压监护；血压的组成（1）收缩压（SBP）

心室收缩时，主动脉压力增高，在收中期达到最高值，这时的动脉压即为收缩压，主要代表心肌收缩力和心排血量的正常程度。重要性：克服脏器临界关闭压，以维持脏器血流供应正常范围：成人90—130mmHg小儿年龄×2﹢80mmHg婴儿月龄×2﹢68mmHg90mmHg低血压，尚可代偿70mmHg脏器血流明显减少，难代偿50mmHg易发生心跳骤停血压的组成（2）舒张压（DBP）

舒张压主要和冠状动脉的血流有关冠状动脉灌注压=DBP—PAWP

正常值：成人60—90mmHg小儿收缩压的1/2—1/3血压的组成（3）平均动脉压（MAP）是心电周期中的平均血压，即在一个心动周期中，每一瞬间动脉压的平均值MAP=舒张压+1/3脉压差（收缩压－舒张压）MAP与CO和SVR（体循环血管阻力）有关MAP=CO×SVR

MAP还和脑血流灌注有关脑灌注压=MAP—ICP（颅内压）血压的组成（4）脉压脉压=SBP—DBP代表每搏量和血容量正常值：30—40mmHg（4.0-5.3KPa)NIBP测量原理

震荡法是70年代发展起来的无创伤动脉血压测量的新方法，其原理是利用袖带充气达到一定压力完全阻断动脉血流，随着压力的减小，动脉血流将呈现完全阻闭—逐渐开放—完全开放，动脉血管壁的搏动将在袖带内产生震荡波。产生第一个最明确的信号——可反映SBP震荡幅度达到峰值时——可反映MAP当袖带中的压力突然降低时——可反映DBPNIBP测量原理示意图测量原理振荡法:找平均动脉压MP

mmHgSP=MP/0.55DP=MP×0.85SPMPDPt

NIBP的充放气过程SP=MP/0.55DP=MP×0.85振荡法的优缺点优点：

1、消除人为因素2、测量结果具有客观性和可重复性3、无创伤，适用于不同年龄缺点：1、必须找到规则的动脉压力2、测量中病人的运动和外界干扰可影响压力变化，测量可能无法进行3、特殊情况下，不适用NIBP注意事项选择合适的袖套及模式设置标记φ处对准肱动脉测量部位应与心脏(右心房)保持水平并外展45度(0.9mmHg/cm)不能穿太厚的衣服，尤其是棉毛衣服袖套应松紧适中不要在有静脉输液或插导管肢体上安装袖带NIBP注意事项测量过程手臂不能有挤压病人正在移动、发抖或痉挛，测量将会不可靠甚至不可能除非病情需要，不必频繁测量血压。频繁测量将影响结果的准确性心律失常病人用人工心肺机连接，将不能进行测量NIBP注意事项病人正处于严重休克或体温过低，测压将不可靠，因为流向外周的血流减少会导致动脉脉动的降低心率低于40bpm(心搏/分)和高于240bpm(心搏/分)时不能进行测压。严重高血压：收缩压超过270mmHg，不能完全阻断血流，袖带可能持续冲气，量不出血压严重低血压：收缩压小于50-60mmHg，自动测压需要一定的时间（2分钟），血压太低，连续显示无法瞬间的血压变化，可能反复冲气影响NIBP测量的因素血压低——早晨、晚上、劳动、饱食、高热环境血压高——寒冷、情绪激动、紧张、饮酒、吸烟左右差别——10—20mmHg上下差别——下肢血压比上肢血压高30-40mmHg男女差别——男子稍高袖套一次性：四种新生儿袖带：1#3.1--5.7CM2#4.3--8.0CM3#5.8--10.9CM4#7.1--13.1CM非一次性：新生儿袖带：6－11CM婴儿袖套成品：（一个月－1岁）（1岁－3岁幼儿）10－19CM、11-26CM小儿袖套：18－26CM成人袖套：13.1-23.5CM、25－35CM、46-66CM（大腿）体温（TEMP）目的：及时发现术中、术后体温过高或过低，分析原因采取措施，制止严重后果，指导低温麻醉和进行体外循环治疗，控制手术过程中降温和升温过程。体温测量原理原理：采用负温度系数的热敏电阻（温度传感器），热敏电阻的阻抗值随温度的变化而变化从而获得体温测量体温监测常用于：新生儿、发热、休克的危重病人及低温麻醉的病人影响体温测量的因素环境温度的影响：最佳24—25度，相对湿度40-50%用药的影响：强镇静药、兴奋剂手术中操作的影响皮肤裸露，酒精消毒胸腹大手术和体腔大面积暴露静脉输血或大量输液腹腔冲洗液温度低其他因素：如本身疾病：败血症、甲亢、破伤风、输血反应等。体温测量的种类体表温度（体表探头）：表层的温度，它直接受外界温度的影响深层温度（中心温度，腔内探头）机体深部的温度，它相对稳定而均匀，受外界温度影响较小温差：中心温度和体表温度的差值用于低温麻醉手术监测，重症休克病人病情监护小儿温箱保温控制，体外循环心脏手术体温温度监测部位和优缺点口腔温度：简便易行，受进食和过度通气影响，不适于麻醉、昏迷病人鼻腔温度：测温好，可反应脑温，迅速反应体温易受气流影响，有鼻腔损伤的可能食道温度：近似中心温度，体外循环期间，能迅速反应心脏大血管血温变化，反应中心血流和心肌温度，易受探头位置深浅、气流温度影响腋窝温度：传统部位，也可适用不合作和昏迷病人腋温+0.55度，相当于直肠温度，测量部位要保持干燥，要压紧10分钟。5直肠温度：和中心体温相差1℃，受粪便，腹腔冲洗，膀胱冲洗影响，但低温或体外循环体温变化，肛温反应慢深度：成人6cm小儿2—3 cm6鼓膜温度：需要特殊设备，有损伤的可能7肌肉温度：少用，适用于监测恶性高热8中心血流温度：中心体温用肺动脉漂浮导管9心肌温度：针形探头置入右心室心肌内，连续监测，是体外循环心肌保护的重要指标正常体温值：

腋窝温度：36.0—37.4℃

口腔温度:36.7—37.7℃

直肠温度:36.9—37.9℃影响体温的一般因素：昼夜节律性差异：不超过1℃季节、地区影响：夏季比冬季一般高0.3℃性别影响:女性体温平均比男性高0.3℃年龄影响:儿童、青少年较高,老年人较低些精神和体力活动影响:精神紧张,肌肉活动时体温升高体温探头外观图纽扣形体表探头圆柱形体表探头有创血压（IBP）IBP监护参数ART动脉压PA肺动脉压CVP中心静脉压RAP右房压LAP左房压ICP颅内压P1P2用户自定义适用条件各种重症休克，低血压病人（低于50mmHg）严重心肌梗死和心力衰竭体外循环心内直视手术低温麻醉和控制性降压呼吸衰竭重危病人接受复杂大手术如严重高血压、心脏病人行大手术脑膜瘤、嗜铬细胞瘤手术摘除测量原理动脉穿刺—外接压力传感器—机器计算分析—获得血压值利用流体压力传递，使血管内压力通过流体传到压力传感器，获得血管内实时压力变化的动态波形计算获得实时动态血压传感器和监护仪连接的关系压力传递示意图动脉穿针部位桡动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等常选用桡动脉：便于操作，易于观察

动脉穿刺的并发症血栓栓塞（小血块，气泡，要连续冲洗）出血：加压包扎感染：导管是异物，视时间长短

有创血压(IBP)操作步骤连接传感器选择被测血管校零测量接好插管灌注有抗凝剂的生理盐水

水银压力计校准

IBP测量注意事项（1）传感器校零应在开始监护前进行归零，且每天至少进行一次（每次拔插电缆后必须进行归零）将传感器置于和心脏同一水平位置传感器为一次性的，不能重新消毒或重新使用校准前，必须先进行校零在监护病人时，不能进行压力传感器校准。

校准条件:每当启用新传感器时进行，或按医院规程指定的周期进行。

IBP测量注意事项（2）有创血压比无创血压高5—20mmHg测压路径必须保持通畅，不能有任何气泡或血凝块，经常用肝素盐水冲洗测压延长管不要长于1米，直径大于0.3cm，质料要硬以防压力衰减同时固定好导管和换能器，以防滑动影响IBP传感器（附件）6心排血量（CO）

概念心输出量是反映病人心功能的一个重要参数指标，能够了解心脏的泵血功能，计算心脏作功及体循环和肺血管阻力，可早期发现低血容量、低血压、心力衰竭和循环功能不全，全面评定心血管功能CO测量

特点心输出量测量采用热稀释法可以测量血液温度，计算心输出量，进行血液动力学计算可以选择室温(＜27℃)或冰水注射液用于注射，使用灌注系统或单独的注射器进行注射；注射量10ml在编辑平均心输出量（C.O.）和心脏指数（C.I.）之前，最多可以进行6次测量

CO