急性心肌梗死急救与治疗

急性心肌梗死急救与治疗急性冠脉综合征NQWMIUAQwMITnCK-MBST-elevationACSNon–ST-elevationACSUANSTEMISTEMI急性冠脉综合征(ACS)VandeWerfF.ThromHaemost.1997;

78(1):210-213.NSTEMISTEMI血栓形成与ACSUANQMISTE-MIPlaqueDisruption/Fissure/ErosionThrombusFormationNon-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndrome(ACS)ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndrome(ACS)OldTerminology:NewTerminology:ThrombusMicrovascularObstructionPlatelet-thrombinmicro-emboliPlaque

rupture1st2nd3rdCK-MBCK-MBCK-MBCutoffTnTCurveembolusembolusembolusInflammation,spasmendothelialdysfunctionACS病理生理学

斑块破裂、血栓与微栓塞急性心肌梗死定义什么是急性心肌梗死?WHO定义–1979ESC-ACC再定义

–2000ESC-ACCF-AHA-WHF全球定义-2007WHO定义–1979急性心肌梗死诊断标准以下3条中包含2条:病史:典型的症状心电图改变心肌酶（心脏标志物）升高ESC-ACC再定义肌钙蛋白典型的升高与下降过程或CK-MB的升高和下降伴至少下述条件：

缺血症状ECGQ波形成ECG提示缺血性改变冠状动脉介入治疗MI的生物标志物

Troponin是诊断心梗的首选的生物标志物cTnTorcTnI>99th%可信限CK-MB>>2倍正常高限----------------------------REFERENCELABORATORIES----------------------------cTnI0-0.0812/040.13*#1:03A(1)(1)>0.08INDICATIVEOFMYOCARDIALINJURY;

NOTENEWREFERENCERANGEPress<Enter>tocontinue:or"P"toprintscreen:DiagnosisMIStratifiedbyTnIandECG7580859095100051015202530n=870ptPatientswithoutEvents(%)DaysafterinclusionSTdepressionTnIpos.TnIneg.在PCI后微梗死伴随CK-MB升高Ricciardietal.Circulation2001.103:2780急性心肌梗死诊断标准–2007(1)心脏标志物升高（尤指肌钙蛋白）伴随至少下面一项缺血证据缺血症状ECG改变(新发ST-T改变或新发LBBB)在ECG出现病理性Q波影像学证据（存活心肌的丢失或新发室壁运动异常）急性心肌梗死诊断标准–2007(2)突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。

急性心肌梗死诊断标准–2007(3)基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。急性心肌梗死诊断标准–2007(4)4、基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。

5、病理发现急性心肌梗死。陈旧心肌梗死标准–2007(5)1、新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。

2、影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩),缺乏非缺血性原因。

3、病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。

急性心肌梗死临床分型MyocardialInfarctionType11型由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死

MyocardialInfarctionType22型继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死

MyocardialInfarctionType33型突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前

MyocardialInfarctionType4a

4a型与PCI相关的心肌梗死

MyocardialInfarctionType4b4b型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死

MyocardialInfarctionType5

5型与CABG相关的心肌梗死AMI的处理2619901992199419961998200020021990

ACC/AHA

AMI

R.Gunnar1994

AHCPR/NHLBI

UA

E.Braunwald

1996 1999

RevUpd

ACC/AHAAMI

T.Ryan

20042007

RevUpd

ACC/AHASTEMIE.Antman200020022007

RevUpd

RevACC/AHAUA/NSTEMIE.Braunwald;J.Anderson20042007EvolutionofGuidelinesforACS20092009UpdACC/AHASTEMI/PCIF.KushnerACS的治疗措施选择药物、PCI、CABG

ST↑ACS：PCI/溶栓

首选

药物

基本治疗

CABG

适合不能行PCI者

非ST↑ACS：药物

基础治疗

PCI药物不能控制，可选

CABG

适合药物不能控制，

又不能行PCI者治疗目标

尽早开通梗死相关血管，通过PCI或溶栓治疗尽快获得完全心肌灌注早期诊断尽可能给予再灌注治疗二级预防AMI治疗关键AMI理想再灌注治疗应当是在冠脉再通的基础上，达到心肌的完全再灌注。在AMI再灌注治疗年代，今后的重点应当是努力改善心肌的再灌注。TimeDependency院前处理急性心肌梗死(AMI)院前急救的基本任务是将AMI患者安全、迅速地转运到医院，尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。院前急救医护人员应帮助已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力，以便发病时能立即采取以下急救措施：(1)停止任何主动活动和运动；(2)立即舌下含服硝酸甘油片(0．6mg)，每5min可重复使用。(3)若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24h心脏急救的医院。随同救护的医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，应根据患者的病史、查体和心电图结果做出初步诊断和急救处理，包括持续心电图和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤治疗和心肺复苏。尽量识别AMI的高危患者[如有低血压(<100mmHg)、心动过速(>100次／min)或有休克、肺水肿体征]，直接送至有条件进行冠状动脉血运重建术的医院。AMI患者被送达医院急诊室后，医师应迅速做出诊断并尽早给予再灌注治疗。力争在1O～20min内完成病史采集、临床检查和记录l份18导联心电图以明确诊断。STEMI患者转运选择和最佳再灌注治疗目标EMSTransportOnsetofsymptomsofSTEMIEMSDispatchEMSon-sceneEncourage12-leadECGs.ConsiderprehospitalfibrinolyticifcapableandEMS-to-needlewithin30min.GOALSPCIcapableNotPCIcapableHospitalfibrinolysis:Door-to-Needlewithin30min.EMS

Triage

PlanInter-HospitalTransferGoldenHour=first60min.Totalischemictime:within120min.CallfastPatientEMSPrehospitalfibrinolysisEMS-to-needlewithin30min.EMStransportEMS-to-balloonwithin90min.Patientself-transport

Hospitaldoor-to-balloonwithin90min.Dispatch1min.5min.8min.Circulation.2008;117:296-329.JACC.2008;51:210-247.2009年ACC/AHA指南推荐入院治疗入院检查应进行如下实验室检查，但不应因检查延误再灌注治疗的执行.SerumbiomarkersforcardiacdamageCompletebloodcount(CBC)withplateletsInternationalnormalizedratio(INR)Activatedpartialthromboplastintime(aPTT)ElectrolytesandmagnesiumBloodureanitrogen(BUN)CreatinineGlucoseCompletelipidprofileACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINES患者应行胸片检查，但不应延误再灌注治疗时间，除非应排除如主动脉夹层等情况胸片，超声心动图（经胸、经食道）及CT或MRI可用来鉴别STEMI与主动脉夹层.影像学检查IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINESAMI的治疗--急救处理AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；30天病死率从CCU前期的30％

CCU期的15％再灌注时期的5％。AMI的治疗原则持续心电监测，及时发现和处理心律失常维持血液动力学稳定尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。AMI的治疗流程一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；再灌注治疗

溶栓（IV）--r-tPA

U.K

r.S.K

急诊PTCA药物治疗：硝酸酯、

-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、抗凝剂；并发症治疗：心律失常低血压心力衰竭心源性休克机械并发症梗塞后心绞痛再梗塞梗塞恢复期（出院前）治疗－血运重建术（PTCA、CABG）接受溶栓患者应进行危险分层，决定是否行PCI或CABG所有患者应住院并进行STEMI二级预防FibrinolysisPrimaryPCINoninvasiveRiskStratificationLateHospitalCareandSecondaryPreventionPCIorCABGNotPCICapablePCICapableRescueIschemiadrivenAMI转运和再灌注治疗方案的选择ACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINES药物治疗4.降胆固醇、稳定斑块:

抗炎症(hs-CRP)、感染

(他汀类)1.

抗血小板粘附/激活作用/聚集反应:(ASA,抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa抑制剂)2.抗凝血酶:(肝素/低份子肝素)3.抗心肌缺血、减少坏死面积:

受体阻滞剂、硝酸盐类等血小板IIb/IIIa受体人纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白凝块ACS的药物治疗及其

药理作用机制49镇痛吗啡首选NSAID对STEMI增加死亡率和心衰发生率,尤其COX-2选择性药物。对STEMI终止给予上述药物在急性期不要给予上述药物ACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINES50抗凝治疗

(抗栓治疗)抗凝治疗溶栓治疗患者接受抗凝治疗至少48H证实有效的抗凝药物包括♥UFH(LOE:C)♥Enoxaparin(LOE:A)♥Fondaparinux(LOE:B)IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINES抗血小板治疗抗血小板治疗口服抗血小板治疗:-阿司匹林-噻吩吡啶类:氯吡格雷、普拉格雷静脉抗血小板治疗:(GpIIb/IIIainhibitors)-Abciximab(ReoPro).-Eptifibatide(Integrilin).-Tirofiban(Aggrastat).

阿司匹林每天给予阿司匹林(起始剂量162至325mg;维持剂量75至162mg)，除非阿司匹林过敏ACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINES噻吩吡啶类（Thienopyridines）急性冠脉综合征患者给予负荷剂量的Thienopyridines(STEMIandUA/NSTEMI)Thienopyridines使用推荐ACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINESIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICThienopyridines使用推荐Clopidogrelatleast300mgto600mg†shouldbegivenasearlyaspossiblebeforeoratthetimeofprimaryornon-primaryPCI.ACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINESThienopyridines使用推荐TheoptimalloadingdoseofclopidogrelhasnotbeenestablishedRandomizedclinicaltrialsusing>300mgofclopidogrelasaloadingdoseforPCIinSTEMIorUA/NSTEMIhavenotrigorouslyestablishedsuperiorsafetyorefficacyClopidogrelisaprodrugwhichmustundergohepaticconversiontoitsactivemetaboliteforplateletinhibition,aprocesstakingseveralhours.Thienopyridines使用推荐Prasugrel60mgshouldbegivenassoonaspossibleforprimaryPCI.

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINESItisreasonabletostarttreatmentwithglycoproteinIIb/IIIareceptorantagonistsatthetimeofprimaryPCI(withorwithoutstenting)inselectedpatientswithSTEMI:阿昔单抗替罗非班和埃替非巴肽GPIIb/IIIa受体拮抗剂的使用IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINES溶栓治疗优点：国内已普及和推广；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；基层医院也可开展；再通率可达60-80％。缺点：有禁忌症；TIMIIII级血流低，30-35％；再闭塞率高，约30％；出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。适应症

AMI伴ECGST段上抬持续>30’,

含NTG未恢复者；

年龄<70岁；

发病<12小时；

无溶栓禁忌症者。禁忌症--怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；不能控制的高血压（

160/110mmHg）；半年内TIA或脑血管病发作史；两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。溶栓剂r-tPA(基因重组组织型纤溶酶原激活物）U.K(尿激酶）S.K（链激酶）r.S.K（重组链激酶，上海）其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）并发症出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%；过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMIII/III级血流率60－80％

TIMIIII级血流率40－50％禁忌症－适合溶栓者仅50％左右出血并发症－消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%67PrimaryPCI68PrimaryPCISTEMI患者应在90分钟内行primaryPCI无PCI条件的医院，且不能在90分钟内转运，应在30分钟内行溶栓治疗，除非有溶栓禁忌症。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINESSymptomstoballooninflation(minutes)One-yearmortality,%6RCTsofPrimaryPCIbyZwolleGroup1994–2001

N=1791RR=1.08[1.01–1.16]foreach30mindelay

(P=0.04)P<0.00011210864200 60 120 180 240 300 360SymptomOnsettoBalloonTimeandMortalityinPrimaryPCIforSTEMIDeLucaetal.Circulation2004;109:1223.Boersma.EurHeartJ2006;27:779-788.PrimaryPCIvs.Fibrinolysis:ImportanceofTime

Forevery10mindelaytoPCI:

1%reductioninMortalityDifferenceN=7419RelationshipBetweenPCIRelatedTimeDelayandMortalityNallamothuBK.AmJCardiol2003;92:824-826.OptionsforTransportofPatientsWithSTEMIandInitialReperfusionTreatmentEMSTransportOnsetofsymptomsofSTEMI9-1-1EMSDispatchEMSon-sceneEncourage12-leadECGs.Considerprehospital

fibrinolyticifcapableandEMS-to-needlewithin30min.GOALSPCIcapableNotPCIcapableHospitalfibrinolysis:Door-to-Needlewithin30min.EMS

Triage

PlanInter-HospitalTransferGoldenHour=first60min.Totalischemictime:within120min.Call9-1-1CallfastPatientEMSPrehospitalfibrinolysisEMS-to-needlewithin30min.EMStransportEMS-to-balloonwithin90min.Patientself-transport

Hospitaldoor-to-balloonwithin90min.Dispatch1min.5min.8min.AntmanEM,etal.JAmCollCardiol2008.PublishedaheadofprintonDecember10,2007.Availableat

/cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001.Figure1.73易化PCI不再推荐ACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINES挽救和迟发PCIWijeysunderaHC,etal.JAmCollCardiol.2007;49:422-430.Meta-analysis:挽救PCIvs保守治疗

OutcomeRescuePCIConservativeTreatmentRR(95%CI)PMortality,%

(n)7.3

(454)10.4

(457)0.69(0.46–1.05).09HF,%

(n)12.7

(424)17.8

(427)0.73(0.54–1.00).05Reinfarction,

%(n)6.1

(346)10.7

(354)0.58(0.35–0.97).04Stroke,%(n)3.4

(297)0.7

(295)4.98(1.10–22.48).04Minorbleeding,

%(n)16.6

(313)3.6

(307)4.58(2.46–8.55)<.001In3trials,enrolling700patientsthatreportedthecompositeendpointofall-causemortality,reinfarction,andHF,rescuePCIwasassociatedwithasignificantRRreductionof28%(RR0.72;95%CI,0.59-0.88;P=.001)

已溶栓患者，溶栓后有下列情况推荐行冠脉造影及PCI(或急诊CABG)心源性休克<75岁b.严重心衰或肺水肿(KillipclassIII)c.血流动力学不稳定伴恶性心律失常IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIcIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB挽救PCIACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINES挽救PCI溶栓治疗失败的患者(溶栓90min后ST-段回落<50%)和中大面积心梗患者[前壁心梗,下壁伴右室心肌梗死].IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINESSTEMI>24H，无症状和明显缺血表现的患者不推荐PCI溶栓后或未进行再灌注治疗患者的延迟PCIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBACC/AHA2009STEMI/PCIGUIDELINES并发症的处理低血压多见于AMI早期，下壁MI多见；原因：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射）

低血容量、药物过量、RVMI、心源性休克、气胸、肺栓塞等；急救：啊托品：0.5-1mgIV，5-10’可重复一次；

多巴胺：3-5

g/kg/minivgtt升压；血压很低者(<60/?mmHg）可先推多巴胺5-10mg，然后ivgtt；

扩容：适用于IPW、RVMI伴低血压患者；用生理盐水、糖盐水和林格氏液等.治疗心源性休克或肺栓塞等症。心力衰竭是大面积MI后左室重构和扩大，或大面积心肌缺血的结果；原因是收缩功能衰竭，有舒张功能异常因素的参予；血液动力学属ForrestII型（CI>2.2L/min/m2,PCWP>18mmHg）；表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音；床旁X线片：肺水肿征象；治疗原则

PCWP，SV和CO；用药：利尿、扩血管、强心剂。心衰的治疗措施取坐位，减少回心血量