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颅内静脉窦血栓形成

cerebralvenoussinusthrombosis，CVST神经内科一病区学习目标了解颅内静脉窦血栓的概念、病因、病理、发病机制了解相关解剖知识熟悉CVST临床表现、诊断、治疗掌握颅高压、腰穿、DSA、癫痫的相关护理知识颅内静脉血栓形成概念◆◆◆◆◆◆◆◆组织解剖相关护理临床表现流行病学治疗病因与危险因素病理与发病机制◆诊断概念由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病●组织解剖颅内静脉窦◆◆◆颅内静脉脑脊液的循环

颅内静脉窦硬脑膜窦：硬脑膜在某些部位两层分开，内面衬以内皮细胞构成静脉窦窦壁不含平滑肌，无收缩性血流速度缓慢、回旋●颅内静脉窦上矢状窦下矢状窦直窦横窦海绵窦岩上窦岩下窦颅内静脉窦（1）上矢状窦：位于大脑镰的上缘，前始自额骨的鸡冠，向后在枕骨内粗隆处与横窦相通，接收由大脑上静脉而来的静脉血。（2）下矢状窦：位于大脑镰下缘，后半部在小脑幕处与直窦相连。（3）直窦：位于大脑镰与小脑幕连结处向后与上矢状窦的后端融合而成窦汇。颅内静脉窦（4）横窦：最大的静脉窦，位于枕骨粗隆两侧，在枕骨及颞骨内面向外侧横行，继续向前下即改名为乙状窦，末端续于颈静脉孔，出颅与颈内静脉沟通。颅内静脉窦（5）海绵窦：位于蝶鞍两侧，两侧海绵窦绕垂体，连通成环，称为环窦。

眼V直接注入海绵窦面部感染可能经眼V波及到海绵窦窦内有颈内A、第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经出现相应症状●颅内静脉窦（6）岩上窦：位于颞骨椎体上缘

岩下窦：位于颞骨椎体下缘海绵窦经岩上窦注入横窦海绵窦向后经岩下窦注入颈内静脉上矢状窦下矢状窦直窦横窦乙状窦颈内静脉

海绵窦

岩上窦岩下窦颅内静脉窦

上矢状窦下矢状窦直窦窦汇横窦乙状窦海绵窦岩上窦岩下窦颈内V●颅内静脉解剖生理特点

无瓣膜，静脉血流方向可逆流颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通（颅外感染可引起颅内静脉窦炎性血栓）颅内静脉生理解剖特点颅内静脉血栓形成不完全梗阻完全梗阻可不引起临床症状脑於血、脑水肿●脑脊液的循环侧脑室（脉络丛）第三脑室（脉络丛）中脑导水管室间孔第四脑室（脉络丛）蛛网膜下腔蛛网膜粒上矢状窦正中孔静脉外侧孔流行病学人群发病率?各种族都有报道男女两性都可受累，女性更多以中青年居多婴幼儿、儿童亦可发病◆病因与危险因素遗传性血栓形成倾向：既往血栓形成病史其他危险因素：心脏病，糖尿病，吸烟，多胎妊娠，年龄＞35岁，肥胖，剖宫产（尤其是产程中紧急剖宫产）产褥期◆病因与危险因素颅内或局部感染（颜面脓肿、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎）口服避孕药心脏病、心梗、心瓣膜病血液病、真性红细胞增多症外科手术脑外伤全身衰竭，慢性消耗性疾病中毒脱水——高凝状态：频繁腹泻、呕吐◆病理◆发病机制感染性（静脉窦炎）

头面部、其他部位感染

无静脉瓣膜

丰富吻合支

颅内感染性血栓形成发病机制非感染性◆◆◆◆遗传异常血液动力学异常血流淤滞高凝状态管壁异常血粘度静脉血栓形成蛋白C和蛋白S缺乏先天原因：常染色体显性遗传后天因素：肝硬化、白血病、DIC、应用抗癌药、Vitk拮抗剂◆临床表现常见表现

头痛★、恶心、呕吐、视乳头水肿、视力下降、复视局灶性神经功能缺损意识障碍、精神症状癫痫◆◆◆临床表现非典型表现头晕、眩晕、耳鸣、发作性黒朦、有先兆偏头痛重症患者可能死亡●诊断高颅压的症状和体征是提示诊断的最常见表现影像检查是确诊CVST的主要手段（CT、MRI、DSA）如无禁忌及时腰穿评价颅压情况，并除外其他疾病寻找和发现潜在的病因治疗病因治疗感染结缔组织病肾病综合症硬脑膜炎治疗控制高颅压持续的高颅压导致视神经萎缩、视力下降乃至丧失

脑疝是CVST最主要的死亡原因，特别是早期死亡者

足量的脱水药物，甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿交替使用乙酰唑胺抑制脑脊液的分泌◆◆◆◆治疗脱水药物增加血液粘滞度，有可能加重静脉血栓。应用大剂量脱水的同时，给予积极抗凝或溶栓治疗。使用渗透性利尿剂的过程中注意监测电解质和肾功能的变化。乙酰唑胺禁用于有磺胺类药物过敏史者，有可能造成严重的低钾血症和代谢性酸中毒，同时补充钾及碳酸氢钠。如保守治疗不能解除严重高颅压，要积极外科干预。注意事项：治疗其他对症治疗

控制癫痫抗凝治疗应用最广泛●相关护理高颅压的护理腰穿的护理癫痫的护理抗凝药物治疗的护理血管造影术（DSA）的护理颅内压的概述颅腔内脑脊液的压力脑脊液的压力一般为0.785-1.765kPa（80-180mmH2O）脑脊液的压力超过200mmH2O，即为颅内压增高颅高压的三主症：头痛、呕吐、视乳头水肿颅高压的护理卧床休息，保持室内安静，取头高位15～30°预防和控制颅内压增高因素落实控制颅内压增高措施注意水电解质的平衡如出现剧烈头痛，意识从清醒转嗜睡或昏迷，呕吐加剧呈喷射状，脉洪大，呼吸深而大，血压升高，有颅内压增高的可能，立即报告医生，做好抢救准备预防和控制颅内压增高因素密切观察瞳孔、意识、生命体征情绪稳定，避免剧烈咳嗽大小便通畅，忌高位灌肠以免使颅内压骤然增高返回落实控制颅内压增高措施20％甘露醇和甘油果糖氯化钠注射液交替脱水降颅压避免过多搬动保持头部固定平稳，避免头部屈伸引起反射性颅内压增高返回颅高压的辅助检查腰椎穿刺：简单易行、常用的方法腰穿的穿刺部位：第3、4腰椎或4、5腰椎间隙返回腰穿的适应症中枢神经系统炎性病变，包括各种原因引起的脑膜炎和脑炎临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT尚不能证实或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时脑膜癌瘤病的诊断腰穿的适应症中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断脊髓病变和多发神经根病变的诊断及鉴别诊断脊髓造影和鞘内药物治疗等怀疑颅内压异常（测颅压、脑脊液检查、疾病诊断、鞘内注药）腰穿的禁忌症颅内占位性病变：严重颅内压增高、脑疝迹象者休克、衰竭或濒危状态病情危重者，败血症，穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染者高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期前者可引起