七.筛检试验与诊断试验临床

筛检与诊断试验疾病自然史示意图易感期

临床前期

临床期

残疾、死亡

开始暴露出现症状疾病发生诊断治疗康复易感期

临床前期

临床期

易感期

临床前期

残疾、死亡

临床期

易感期

临床前期

疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期

疾病发生诊断治疗

如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后

易感期

临床前期

临床期

残疾、死亡

康复易感期

临床前期

临床期

易感期

临床前期

残疾、死亡

临床期

易感期

临床前期

康复残疾、死亡

临床期

易感期

临床前期

康复残疾、死亡

临床期

易感期

临床前期

疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状疾病发生诊断治疗筛检康复残疾、死亡

易感期

临床前期

临床期

临床前可检查期

第一节

筛检试验与诊断试验

的基本含义在表面健康的人群中，运用快速、简便的试验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病作出诊断。筛检

(screening)

在表面健康的人群中，运用快速、简便的试验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。健康+处于临床前期的无症状病人、尚未诊断筛检

(screening)

在表面健康的人群中，运用快速、简便的试验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。筛检试验:简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受、良好的可靠性与精确性筛检的目的与意义发现某病的可疑患者，实现早发现、早诊断、早治疗(二级预防)确定高危人群，从病因学角度采取措施，延缓疾病的发生(一级预防)了解疾病自然史，开展流行病学监测什么疾病适合筛检疾病是当地严重的公共卫生问题疾病的自然史比较清楚且具备有效的治疗方法疾病在亚临床期有可供监测的标志检测技术简便、快速、安全和廉价预期有良好的筛检效益先导时间(leadtime):是指从现有检测手段可检测出到该病人因症状而去就诊的时间间隔。领先时间长的疾病，在筛检发现后，有时间加以诊断、治疗。其结果优于症状明显后自动就医的。开始暴露出现症状疾病发生诊断治疗康复残疾、死亡

易感期

临床前期

临床期

临床前可检查期

诊断

(diagnosis)

应用各种实验、医疗仪器等手段进行检查，将可疑有病的人群中,进一步把病人与可疑有病但实际无病者区分开来的方法。包括实验室检查、仪器诊断等。筛检试验与诊断试验的区别筛检试验诊断试验对象健康人或无症状的病人病人目的发现可疑病人对病人进行确诊要求快速、简便、安全，高灵敏度复杂、准确性和特异度高适宜疾病慢性病所有疾病费用经济、廉价花费较高处理用诊断试验确诊严密观察和及时治疗第二节

诊断试验的评价

诊断试验评价意义1、对诊断试验的应用价值进行科学评价2、为临床医生合理选用诊断试验并正确解释其结果提供科学依据评价方法

诊断试验的评价就是将待评价的诊断试验与诊断目标疾病的标准方法——即“金标准”(goldstandard)——进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值.筛检和诊断试验的评价先确定适宜的“金标准”，接着用它诊断适量的目标疾病患者(病例组)和非患者(对照组)，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。1、建立评价标准2、选择研究对象3、检测研究对象4、比较检测结果确定“金标准”确实患病的人

“阳性”建立四格表诊断试验评价确实未患病的人“阴性”盲法1、确定“金标准”“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断。活/尸检手术发现微生物培养影像诊断长期随访的结果金标准2、选择研究对象病例组

用金标准确诊‘有病’的病例，应包含各种临床类型的病例(典型、不典型，早、中、晚期，轻、中、重型、有无并发症)对照组

用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。评价诊断试验的鉴别诊断价值，故健康人一般不宜纳入对照组3、检测研究对象“金标准”判断———

有病、无病待评价诊断试验———阳性、阴性盲法4、比较检测结果建立四格表——同步资料整理阳性率=A+B／N患病率=A+C／N诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BA+B阴性假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DA+B+C+D诊断试验评价内容真实性评价(准确性)可靠性评价(稳定性)实用性评价(效率/收益)真实性测量值与真实值相符合的程度灵敏度(sensitivity，Se)假阴性率(falsenegativerate)/漏诊率特异度(specificity，Sp)假阳性率(falsepositiverate)/误诊率正确指数(Youden’sindex)似然比(likelihoodratio，LR)灵敏度

(sensitivity)即实际有病而被该诊断试验正确地判断为有病的百分比。诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BA+B阴性假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DA+B+C+D假阴性率(falsenegativerate)假阴性率（漏诊率）指实际有病而被该诊断试验错误地判为无病的百分比

诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BA+B阴性假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DA+B+C+D灵敏度&假阴性率

诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BA+B阴性假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DA+B+C+D特异度

(specificity)即实际无病而被该诊断试验正确地判断为无病的百分比。诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BA+B阴性假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DA+B+C+D假阳性率(falsepositiverate)假阳性率（误诊率）即实际无病但被该诊断试验错误地判为有病的百分比。诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BA+B阴性假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DA+B+C+D特异度&假阳性率

诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BA+B阴性假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DA+B+C+D正确指数(Youden’sindex)

正确指数

也称约登指数表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力范围在0～1之间，指数越大，其真实性越高似然比似然比同时反映灵敏度和特异度的复合指标该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定分为阳性似然比(+LR)和阴性似然比(-LR)诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BA+B阴性假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DA+B+C+D似然比阳性似然比=真阳性率/假阳性率=〔A/(A+C)〕/〔B/(B+D)〕即病人中出现阳性结果的机会是非病人的多少倍诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BA+B阴性假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DA+B+C+D似然比阴性似然比=假阴性率/真阴性率=〔C/(A+C)〕/〔D/(B+D)〕即病人中出现阴性结果的机会是非病人的多少倍诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BA+B阴性假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DA+B+C+D实例人群某病诊断试验结果诊断试验金标准合计患者非患者阳性16580245阴性45730775合计2108101020灵敏度=165/210=78.57%漏诊率=45/210=21.43%特异度=730/810=90.12%误诊率=80/810=9.88%+LR=78.57/9.88=7.95-LR=21.43/90.12=0.23正确指数=78.57%+90.12%-1=0.686970例糖尿病患者及510例正常人在口服葡萄糖２小时后进行血糖试验，若以血糖≥7.2mmol/L为阳性＜7.2mmol/L为阴性标准，其检测结果如下，用上述指标对此诊断试验的真实性进行评价。糖尿病诊断试验结果血糖试验金标准合计糖尿病人正常人阳性62162224阴性8348356合计70510580灵敏度＝62/(62+8)×100%＝88.57%确诊的糖尿病病人中被血糖试验正确判为阳性的比例为88.57%特异度＝348/（162+348）×100%＝68.24%正常人中血糖试验阴性所占的比例为68.24%假阴性率＝8/（62+8）×100%＝11.43%确诊的糖尿病病人中被血糖试验错误判为正常人的比例为11.43%假阳性率＝162／（162+348）×100%＝31.76%正常人中被血糖试验错误判断为糖尿病人的比例为31.76%约登指数＝88.57%＋68.24%－1＝0.57阳性似然比=88.57%/31.76%=2.79阴性似然比=11.43%/68.24%=0.17可靠性在相同条件下用某测量工具(如诊断试验)重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。影响因素受试对象生物学的变异观察者实验室条件与实验方法评价可靠性的指标(一)符合率(准确度)

指一项诊断试验正确诊断的病人数与非病人数之和占所有进行该试验人数的百分比，用以综合反映该诊断试验的可靠性。符合率=（a+d)/(a+b+c+d)×100%不能科学全面说明，统计专家认为包括机遇一致性(chance)(观察一致性)(二)一致性分析-----Kappa值

它是校正了机遇的影响后合理地评价试验可靠性指标。有两种计算方法：

(三)Kappa值

用于评价不同观察者之间或同一观察者不同时间对同一结局判断的一致性程度。

Kappa值范围-1～1。

Kappa值一致性程度＜0.4差0.4～0.75中高度≥0.75极好=1完全一致=-1完全不一致诊断试验的效率评价诊断试验是否切实可行，除了评价其真实性与可靠性外，还需评价其效率，尤其是诊断试验更应注重效率评价。成本—效益人群中普查方法的经济学评价

费用每人1元每例检查费用100人做检查，查出2个病人，98人白做 50元100人做检查，查出20个病人，80人白做5元(一)影响试验效率的因素疾病的患病率灵敏度和特异度(二)效益评价指标:预测值预测值亦是评价筛检试验效率的指标。应用诊断试验结果来估计受检者患病和不患病的可能性大小。阳性预测值(positivepredictivevalue，+PV)阴性预测值(negativepredictivevalue，-PV)阳性预测值(positivepredictivevalue)诊断试验阳性者中确实患病的概率诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BA+B阴性假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DA+B+C+D阴性预测值(negativepredictivevalue)诊断试验阴性者中确实不患病的概率诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BA+B阴性假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DA+B+C+D实例人群某病诊断试验结果诊断试验金标准合计患者非患者阳性16580245阴性45730775合计2108101020+PV=165/245×100%=67.35%-PV=730/775×100%=94.19%(三)相互关系①患病率一定时阴性预测值与灵敏度成正比阳性预测值与特异度成正比②灵敏度和特异度一定时阳性预测值与患病率成正比阴性预测值与患病率成反比酸性磷酸酶诊断前列腺癌(灵敏度为70%，特异度为90%)患病率（1/10万）阳性预测值（%）一般男性人群350.4>75岁的男性5005.6临床触及结节者5000093.0

表7－2不同患病率、灵敏度与特异度的情况下阳性预测值与阴性预测值的变化

患病率(%)

灵敏度(%)特异度(%)筛检结果金标准合计PPV(%)NPV(%)患者非患者505050＋25025050050－25025050050合计

5005001000205050＋10040050020－10040050080合计

20080010002090502040042095合计

2008001000205090＋1008018056－10072082088合计

2008001000第三节

诊断试验的观察指标及判

断标准①主观指标