左主干病变治疗

左主干病变治疗策略石家庄市第三医院心内科刘志红内科危重症冠状动脉左主干病变是冠脉病变中的一种特殊类型。在冠脉介入检查中,左主干病变约占3%～5%,长期以来,由于左主干血管支配整个左心系统,一旦血流被阻断,将易出现严重的心肌缺血并发症,如室颤、心脏骤停或心源性休克,因此无保护左主干狭窄(ULMCA)病人的治疗一直为人们所关注。必须有多年丰富的介入及临床经验，技术熟练，不然不要轻易操作！！左主干病变早期看法左主干(LM)病变是冠心病中的重症,临床表现以严重的劳力型心绞痛为主,猝死率高,急性心肌梗死(AMI)时容易发生心源性休克,预后很差。因为药物治疗5年存活率不到50%,冠脉旁路移植术(CABG)被认为是最有效的治疗手段。介入治疗策略从1978年Gruntizig完成首例经皮治疗冠状动脉腔内狭窄的PTCA后，人们一直努力将此技术应用于左主干病变的治疗。但球囊扩张治疗LM病变的早期实践很不理想，再狭窄率高，因此ACC和AHA于1988年定指南时将无保护左主干病变列入了PTCA的禁忌症。左主干病变介入成为可能随着支架技术在冠心病治疗中的应用和操作技巧、器械的进步,近年来多位学者进行了冠脉支架术治疗ULMCA的临床研究,结果表明,对有选择的ULMCA的病人可以进行冠脉内支架术。定义

保护和无保护左主干病变两种亚型：前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环;后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。无保护左主干PCI理想适应症①临床情况危机如急性左主干闭塞。②LVEF＞40%，远端分叉病变累及LAD或LCX开口，2支远端血管其中之一完全闭塞或异常纤细。③左室功能良好的低危病人其左主干解剖适合支架置入，如短的、无钙化的开口部和血管中部病变。无保护左主干PCI理想适应症④外科高危或有外科手术禁忌时，如进展的慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭等。⑤左主干狭窄和多支血管弥漫性病变并存，其解剖学特性不宜进行血管移植时。相对禁忌证:①左心功能差(LVEF<40%);②合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差;③血管严重钙化的左主干病变;④左主干短(<8mm)。左主干的解剖特点冠脉左主干开口于左主动脉窦。在解剖上分为三个部分:①开口处—即冠脉左主干开口于主动脉部分。②躯干部分或中间部分。③远端或分叉部。

左主干的解剖特点并分为保护和无保护左主干病变两种亚型,前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环;后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。左主干的解剖特点大多数情况下,左主干分为左前降支和左回旋支。在30%病例,左主干分为左前降支、左回旋支和中间支三个分支。在2%病例,左主干分为三个以上分支。左主干沿左房室沟向左向上行走。左主干的解剖特点一般长1～3cm,最长可达4～6cm。在极少数情况下,左主干缺如,左前降支和左回旋支直接开口于升主动脉。男性左主干直径约为(4.5±0.5)mm,女性约为(3.9±0.4)mm。左主干的解剖特点由于升主动脉壁厚2～4mm,故左主干起始部分的2～4mm在升主动脉管壁内。这部分冠脉无外膜,但含有大量血管平滑肌和弹力纤维。由于大量弹力纤维的存在,当左主干被扩张后,很易发生弹性回缩。穿刺血管的选择选择股动脉或桡动脉均可完成。一般使用6F指引导管。而当处理左主干远端分叉病变时，则推荐使用7F指引导管。这是因为此时经常需使用两个球囊（直径3.0mm）的Kissballoon技术。指引导管的选择⑴开口部病变主要目的是最大程度的减少指引导管的机械效应，如：血管暂时阻塞引起的缺血，可能的创伤导致的血管夹层等。推荐使用6F导管。尖端不应进入左主干过深，以免损伤血管。绝对不应使用Amplatz指引导管。JudkinsL型导管是最佳的选择。指引导管的选择⑵中部病变指引导管的支撑并不十分重要。指引导管的选择

⑶分叉病变大多数操作者喜欢双球囊或支架技术。在处理分叉病变时，指引导管的支撑是一个重要的问题。Amplatz指引导管和特制的长尖端的桡动脉是最佳的选择。导丝一般选择支持力较高的导引钢丝。;球囊预扩张如果病变为开口或干段、非严重钙化,尽量直接置入支架,可以不用预扩张以减少冠脉急性并发症的风险并节省医药费。预扩张均选用直径为2.5mm的球囊,扩张的时间<10s,压力6～8个大气压;支架置入确定左主干的长度非常重要。体位：左前斜或右前斜5～10度足位10～15度为最大程度的减少支架置入后的亚急性血栓形成，左主干支架置入应使用较高的压力。对于左主干的开口和中部病变，可选用管状支架以最大程度的减少弹性回缩。支架置入左主干开口病变处理(1)选择8F带侧孔的导引导管;(2)应用短时、高压预扩张;(3)为支撑延至主动脉窦壁上的斑块,应将支架近端放置左冠脉开口外0.5～1.0mm,高压扩张开口外支架成喇叭状。支架置入左主干中部病变用低于球囊最大体积的压力进行扩张，以免出现血管夹层。支架置入时的释放压力为16～18atm，释放时间10～15秒。若支架未充分扩张，可用同一球囊在20atm压力下重复扩张。支架置入关键在于准确判断病变长度并选择冠状支架,应用多个投照体位判断病变长度,尽量采用直接置入支架技术,并避免所置入的支架影响回旋支和前降支开口。支架置入左主干远端病变分叉病变的不同类型Ⅰ型：真正的左主干分叉病变，累及左主干远端和LAD、LCX的2个开口。Ⅱ型：病变累及左主干远端和LAD开口。Ⅲ型：病变只累及左主干远端。Ⅳ型：病变累及LAD和LCX的开口，左主干远端未累及。左主干远段分叉病变处理技术较高难

如果左旋支粗大且病变累及开口,可置入“T型支架”具体步骤如下:选择较大腔径的导引导管(>7F);应用双导丝技术分别预扩张前降支和回旋支;先置入网眼较大的管状支架前降支,遗留导丝于回旋支;“对换导丝”技术;左主干远段分叉病变将预扩张球囊通过前降支支架的网眼送入回旋支并扩张;置支架于回旋支;“对吻球囊技术”T型支架置入“T型支架”的步骤顺序根据血管支大小和与左主干成角程度决定的,一般原则是先将支架置入与左主干成角大的血管支或相对粗大的血管支。如果分叉处的粥样硬化斑块较大,可选择消蚀性旋切术(定向性旋切或旋磨术)。

T型支架术前血管内超声技术的应用可评价病变的情况便于选择方案和器械,支架术后用血管内超声测量病变远段血管的直径大小,对于预测术后临床复发或并发症是十分重要的,大约25%置入支架后的病变经血管内超声检查提示需要进一步地处理以达到较理想的结果。T型支架对于左心功能正常的病人,一般不需要血流动力学支持,对于左心功能较差的病人应预防性地应用主动脉气囊反搏装置以避免危及生命的情况。操作成功标准支架扩张充分,术后残余狭窄<20%,心肌梗死溶栓(thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI)分级3级,无主要临床并发症(如死亡、急性心梗、急诊CABG)。临床成功①近期临床成功:造影成功后患者心肌缺血症状缓解或消失;②远期临床成功:上述有益现象持续6个月以上。术前、术后处理同一般常规冠脉介入治疗。由于左主干的血管管径较大,一般血栓形成的可能性小。术前3d阿司匹林(300mg/d)和波立维(75mg/d),术中动脉应用肝素10000单位。术后波立维75mg/d,9月或1年后停用。术后早期每月的门诊或电话随访是十分重要的,以便尽早治疗,而如果3个月内未发生临床心绞痛复发,以后的随访间期可以长一些。术前、术后处理必须高度重视猝死的危险性。猝死的危险性于术后9～12月开始下降。2008心脏临床实践冠状动脉左主干病变约占冠脉造影病例的3-5%，一般认为左主干狭窄＞50%并有心肌缺血症状的患者药物治疗效果差，需行血运重建。自1966年开展CABG以来，外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。但由于无保护左主干病变特有的解剖和病理生理特点使其具有高危特征，即使采用CABG治疗，左主干病变的围手术期死亡率及远期死亡率仍然高于非左主干病变患者。2008PCI成为可能药物洗脱支架的到来，由于可以明显降低再狭窄的发生率，使PC