呼吸机的基本知识

呼吸机的根本知识呼吸生理知识呼吸气道的建立呼吸机的管路连接呼吸机的呼吸模式呼吸机的重要参数呼吸机报警第一页，共六十五页。呼吸过程的根本环节：

血液循环

肺

组织细胞

O2

O2

CO2

CO2

呼吸肺通气肺换气气体在血液中运输组织换气细胞内氧化

外呼吸

内呼吸第二页，共六十五页。一、肺通气的原理1肺通气的动力呼吸肌的舒-缩活动是肺通气的原动力胸膜腔负压使肺保持扩张状态

第三页，共六十五页。吸气呼气肺内压胸内压-4cmH2O7cmH2O第四页，共六十五页。(二)肺通气的阻力肺泡弹性纤维回拉力占总阻力70%弹性阻力外表张力〔吸引作用〕气道阻力占总阻力非弹性阻力惯性阻力30%粘滞阻力第五页，共六十五页。肺弹性阻力来源：

肺组织弹性纤维回缩力(占1/3)

液-气界面外表张力(占2/3)第六页，共六十五页。肺泡外表活性物质

〔pulmonarysurfactant〕来源*：肺泡II型细胞分泌主要成分：二棕榈酰卵磷脂〔DPL/DPPC〕作用*：降低肺泡外表张力生理意义*：维持肺泡容积的相对稳定防止肺泡破裂或萎缩防止液体在肺泡积聚防止肺水肿的发生降低吸气阻力，减少吸气作功防止呼吸窘迫综合征发生第一节肺通气第七页，共六十五页。2.非弹性阻力(1)惯性阻力:(2)粘滞阻力:(3)气道阻力:来自气体流经呼吸道时气体分子之间和气体分子与气道壁之间的摩擦;占非弹性阻力的80%~90%。

第八页，共六十五页。二、肺通气功能指标

(一)肺容量和肺通气量

静态肺容量(反映静态或不考虑时间因素情况下肺功能的极限):

潮气量(Vr,400-500mL)：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体量。

补吸气量(IRV,1500-2000mL)：平静吸气末，再用力吸气所能吸入的最大气体量。

深吸气量(IC)：平静呼气末，用力吸气所能吸入的最大气体量。

补呼气量(ERV)：平静呼气末，再用力呼气所能呼入的最大气体量。

肺活量(VC)

–指最大吸气后,再用力呼气所能呼出的最大气体量(男3500女2500mL)VC=Vr+IRV+ERV

第九页，共六十五页。残气量(RV)：补呼气末仍然残留在肺内不能呼出的气体量。功能残气量(FRC)：平静呼气末存留在肺内未能呼出的气体量。肺总容量(TLC)：用力做最大吸气后肺内的气体量。动态肺容量(反映肺内气流情况):●用力肺活量(FVC)：用力吸气到肺总量位置后，用力以最快的速度呼气所能呼出的最大气体量。●用力呼气量(FEV)–第十页，共六十五页。第十一页，共六十五页。(二)肺通气量和肺泡通气量每分肺通气量定义:每分钟吸入或呼出的气体总量(根底状态下测定)。每分通气量=潮气量×呼吸频率=500ml×12次/min=6L/min

第十二页，共六十五页。解剖无效腔：鼻→终末细支气管肺泡无效腔：血流在肺分布不均引起生理无效腔第十三页，共六十五页。肺泡通气量

=(潮气量－无效腔气量)×呼吸频率=(500-150)×12=4.2L/min

第十四页，共六十五页。呼吸运动的调节

一、呼吸中枢１．根本节律中枢－延髓２．呼吸调整中枢－脑桥上部３．呼吸随意控制－高位脑第十五页，共六十五页。二、呼吸的反射调节♦化学感受性反射(A血Po2/Pco2/H+):--中枢化学感受器位于延髓腹外侧(脑脊液中)外周化学感受器位于颈A体和主A体(A血PO2/PCO2)♦肺牵张反射(Hering-Breuer黑伯反射):--因肺的扩张/萎陷→吸气抑制/兴奋(迷走N)--感受器位于大气道平滑肌中的牵张感受器♦防御性呼吸反射:--包括咳嗽反射/喷嚏反射等去除异物病菌

第十六页，共六十五页。三、肺通气动力直接动力：肺与外界的压力差原动力：呼吸肌收缩舒张产生的呼吸运动肺通气第十七页，共六十五页。吸气过程：膈肌、肋间外肌收缩→胸腔扩大→肺容积扩大→肺内压降低→气体进入肺呼气过程：膈肌、肋间外肌舒张→胸廓和肺弹性回位→胸腔缩小→肺容积减小→肺内压增加→气体出肺肺通气

平静呼吸平静呼吸时，吸气是主动过程，呼气那么是被动发生。第十八页，共六十五页。自主呼吸的换气过程：主动吸气，被动呼气主动吸气被动呼气第十九页，共六十五页。呼吸过程呼气肺内压＞大气压缩小肺脏吸气肺内压＜大气压胸廓呼吸肌缩小收缩舒张扩张扩大第二十页，共六十五页。机械通气的目的1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。2.减少呼吸肌的作功。3.肺内雾化吸入治疗。4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。第二十一页，共六十五页。禁忌症1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.张力性气胸病人。4.心肌堵塞继发的呼吸衰竭。第二十二页，共六十五页。呼吸机与病人的联系方式1.紧闭面罩。2.经口气管插管。3.经鼻腔气管插管。4.气管切开插管。第二十三页，共六十五页。喉罩图片资料三代复用型喉罩：一次性喉罩第二十四页，共六十五页。第二十五页，共六十五页。食道气道盲插管

第二十六页，共六十五页。第二十七页，共六十五页。

急救呼吸球和麻醉面罩第二十八页，共六十五页。经口气管插管通过病人的口腔将导管经咽和喉插入气管内。第二十九页，共六十五页。第三十页，共六十五页。经气道造口气管切开术是指在病人的气管前壁切开以辅助呼吸导管可以使空气直接进入气管和肺内，而不通过鼻腔、咽和喉。第三十一页，共六十五页。环甲膜穿刺术PORTEX迷你气切套管操作简便第三十二页，共六十五页。使用呼吸机的根本步骤1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。第三十三页，共六十五页。呼吸机系统简图第三十四页，共六十五页。呼吸模式呼吸模式：辅助/控制型(A/C:Assist/Control;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)

控制呼吸方式：容量控制方式(VCV):VolumeControl压力控制方式(PCV):PressureControl自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP压力支持(PSV):PressureSupport第三十五页，共六十五页。辅助/控制模式(A/C):机控呼吸

临床应用：病人根本没有自主呼吸呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率由机器启动，也可由病人同步触发通气TimePressure第三十六页，共六十五页。优点可提供完全的通气支持可控制呼吸频率缺点设置值有时可能不能满足病人的通气需求需检查血气指标(Po2、Pco2)当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加可引起过度通气需设定高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警辅助/控制模式(A/C):机控呼吸第三十七页，共六十五页。半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)临床应用：病人有一定频率的自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人触发自主呼吸机器启动的强制通气第三十八页，共六十五页。半自主型:同步间隙指令通气(SIMV)优点同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会缺乏第三十九页，共六十五页。自主型(Spontaneous)临床应用：病人有足够的自主呼吸频率定义要求有主动的自主呼吸驱动力连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中可提供或不提供吸气支持(PSV)第四十页，共六十五页。可减少呼吸作功潮气量和呼吸频率由病人自己决定通常是拔管前最后的通气模式10cmH2OPEEPTime自主型(Spontaneous)第四十一页，共六十五页。压力通气源

第四十二页，共六十五页。容量=流速x时间容量流速时间第四十三页，共六十五页。容量通气源第四十四页，共六十五页。同步触发方式压力触发(Press.Trigger)流速触发(FlowTrigger)第四十五页，共六十五页。触发灵敏度触发灵敏度：病人的努力程度到达触发灵敏度时，呼吸机将触发供气触发可选择压力或流速触发第四十六页，共六十五页。压力触发封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人横膈收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压

X

X第四十七页，共六十五页。压力触发当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间〔吸气阀翻开时间+气体从吸气阀到插管时间〕如存在AUTO-PEEP,触发较困难(须克服AUTO-PEEP)气道漏气时(如小儿无囊气切、气插)无法应用BaselinePatienteffort

TriggerPressure第四十八页，共六十五页。压力触发压力触发灵敏度设定在-2cmH2O图中，前二次病人作功到达压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气第三次病人没有到达灵敏度；呼吸机不能触发通气-2cmH2O第四十九页，共六十五页。流速触发开放系统：吸气阀和呼气阀翻开呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流〔根底流速〕进入病人呼吸回路DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBaseFlow无触发:吸入端流速=呼出端流速第五十页，共六十五页。流速触发病人横膈收缩，吸气作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸DeliveredflowLessflowreturned病人触发:吸入端流速-呼出端流速〉触发灵敏度第五十一页，共六十五页。呼吸机参数的调整1.确定机械通气的通气量,潮气量一般为10ml/kg。2.确定所需的频率〔f〕、和吸气时间(IT)。3.确定FiO2：一般从0.3开始，根据PaO2的变化渐增减。防止长时间高浓度氧通气。第五十二页，共六十五页。4.确定PEEP：当FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原那么为从小渐增，到达最好的气体交换和最小的循环影响。5.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O或0.1L/S。6.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。7.确定报警限不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。第五十三页，共六十五页。人机对抗第五十四页，共六十五页。呼吸机治疗常见的问题及处理

人机对抗的原因：一.机械通气治疗早期

神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.第五十五页，共六十五页。二.治疗过程中的病情变化具体原因包括：1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。第五十六页，共六十五页。

三.患者以外的原因1.人工气道被分泌物阻塞、此外气管插管过深,进入右侧支气管。回路管道内积水过多、PEEP阀发生故障等2.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气；并且通气量缺乏，体内CO2潴留。

第五十七页，共六十五页。病人与呼吸机不协调的原因病人吸气作功与呼吸机触发不协调吸气流速与病人不相符潮气量不恰当机器的节律难与病人的呼吸相一致。第五十八页，共六十五页。人机对抗的处理一.争取患者积极合作对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。二.逐渐过渡对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaCO2降到一定的程度，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数.逐渐过渡到机械通气。

第五十九页，共六十五页。三.排除病人以外的原因应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。四.针对原因处理１．对于因机体耗氧增加及ＣＯ２产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和Fio2、调节吸气速度、I:E、PEEP值等来解决。第六十页，共六十五页。2.对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。3.对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4.对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5.对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行外表麻醉。第六十一页，共六十五页。6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：〔1〕卡肌宁〔Atracurium〕:0.3mg/kg静注，1-2分钟起效，维持15-20分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。〔2〕潘可罗宁〔3〕万可松〔Vecuronium〕:0.4-0.8mg静注。1-2分钟起效，维持10-20分钟，它对循环的影响较小。

第六十二页，共六十五页。〔3〕万可松〔Vecuronium〕:0.4-0.8mg静注。1-2分钟起效，维持10-20分钟，它对循环的影响较