麻醉患者的气道处理技术进展

麻醉患者的气道处理技术进展

维持呼吸道，确保有效呼吸，是临床麻醉的一项基本原则。如果治疗不充分，可能导致局部损伤、组织缺氧和心跳障碍。因此,熟练掌握气道处理技术,特别是困难气道的处理是麻醉医师应具备的基本技能,也是临床麻醉的重要课题之一。本文仅就气道处理技术的进展方面作如下介绍。麻醉医生需要掌握气管插管技术及处理技术气道处理是指借助于相关的仪器设备及手段保持病人呼吸道通畅,建立有效通气的过程。它不仅是临床麻醉的一项基本操作,也是心肺复苏的主要和关键操作。由于技术熟练程度、气管插管条件以及病人情况常常出现插管困难,甚至通气困难,导致病人缺氧、死亡。因此,麻醉医生应熟练掌握气管插管技术、气道处理的原则和相关知识。对确认困难气管插管病人,经过充分的准备,采取有效措施,大多能建立有效通气,并成功实施气管插管。而未预料到的、准备不充分的困难气管插管则可能出现插管失败,甚至危及病人的生命安全。处理气道的关键是尽早建立有效通气,保证病人机体氧合,特别是在处理困难气道时不应把全部注意力集中在气管插管操作上,本末倒置,忽视了病人的氧合状态。口服刑人员的口嗅通气道McCoy喉镜是Mackintosh喉镜的改良形式,通过连接镜柄的调节杆可将镜片的前端抬起,特别适用于头部不能活动的病人,如颈椎疾病。使用McCoy喉镜对喉头显露Ⅲ级和Ⅳ级(Mormack和Lehane分级)的病人可明显改善喉头显露,并且用力轻微,减轻插管的心血管反应。带气囊的口咽通气道(cuffedoropharyngealairway,COPA)20世纪90年代初第一次介绍带气囊的口咽通气道,它是在普通口咽通气道的基础上增加了一个可充气的气囊,并有一个约15mm长的标准接头。共有大小四个型号(8,9,10,11),其数值代表口咽通气道的长度(cm)。COPA有助于维持呼吸道通畅,也可使用正压通气(IPPV)(当气道压力低于20cmH2O)和使用纤维光导支气管镜引导气管插管。COPA易于置入,可由非麻醉医生使用,特别是用于急救复苏现场。喉罩ilma喉罩是最近20年来气道处理方面出现的最有意义的技术。具有各种型号,可用于小儿及成人。经普通喉罩改良的插管型喉罩(ILMA)也已问世,其导管为金属制成,并带有一个控制方向的手柄,最大可通过8mm导管。ILMA可用于紧急情况下建立通气道,也可以作为一个通道进行盲探插管或纤维光导镜引导气管插管。喉罩置入简单,成功率高,损伤小,心血管反应轻微。但喉罩也有一些缺点,包括气道保护较差。喉头露头,环状软骨此项技术是40年前提出的,至今仍在安全使用。环状软骨按压通常是向后、向上、偏右按压,可改善喉头显露,防止胃内容物反流。按压方式不对、颈部屈曲或环状软骨变形可导致气道梗阻。如遇气管插管困难,可适当改变压力方向。如怀疑有颈椎骨折,应双手操作,一手支撑在颈后部,另一只手按压环状软骨。当插管困难而需要改用其他气道处理技术时,应停止环状软骨按压。联合导管技术气管-食管联合导管(联合导管)是一种双腔导管,其中一腔为气管腔,开口在导管的前端;另一腔为食管腔,前端为圆形盲端,侧壁有多个孔(共8个孔)。共有两个型号(37F和41F),41F过粗能引起损伤或插入位置不当出现通气困难,目前已废用。联合导管经口盲插至预定的深度后,将两个套囊充气(咽腔气囊约85～100ml,远端气囊约12～15ml),然后通过听诊或呼气末二氧化碳(PETCO2)判断导管的位置。如果导管插入食管内,则可通过另一管腔上的侧孔通气。联合导管几乎均插入食管内。这一技术简单易学,成功率高,明显优于其他方法,特别适用于各种困难插管的病人,包括喉镜不能置入、大量呕血、口咽出血、严重的类风湿性关节炎、极度肥胖、颈椎骨折的病人,对既不能插管也不能通气的困难病例以及心肺复苏非常有用。鉴于其独特的优点,ASA将此技术推荐用于插管和通气困难时的紧急情况。它的另一个优点是当导管插入食管后,需要气管插管时应保持远端气囊充气,把咽腔气囊放气,这样可以进行气管插管,又能避免反流误吸。联合导管的缺点包括未经培训者很难插入,并可能造成咽喉部组织损伤,这与咽腔气囊过胀导致咽部粘膜受压有关,也有病人出现皮下气肿、纵隔气肿等,极个别病人出现食管破裂。有报道使用联合导管不能进行有效通气,其原因可能为导管过深以致咽腔气囊直接压迫喉腔入口。弯曲喉镜辅助下气管插管技术1.纤维光导可弯曲喉镜(fibre-opticflexiblelaryngoscope)纤维光导喉镜是处理困难气管插管十分有效的手段。目前已生产出镜干很细的纤维光导镜。纤维光导可弯曲喉镜可经口或经鼻直视下气管插管,也可用于双腔管位置的确认与调整。该技术损伤小,并发症少,适合用于术前已知或怀疑插管困难病人的清醒插管。缺点为价格较贵,需要接受培训。2.纤维光导硬镜(fibre-opticrigidlaryngoscope)纤维光导硬镜的镜干短而硬,前端可根据病人情况适当弯曲。其优点为镜干较硬,易于固定及控制方向。操作时镜干前端无需进入声门,将其对准声门即可将套在镜干上的导管插入气管内。缺点为仅用于经口插管,以及因镜干不能套入直径6mm以下的导管,不能用于小儿。光索采用弹性导管探针插管1.光索(lightwand),光索是一种新的设备,已广泛用于美国、加拿大、欧洲等国家和地区。光索由一个较硬的导管芯,由前端带有灯光的可弯曲部分及手柄组成。根据病人头部位置不同,光索前端的角度可适当调整。当前端到达咽部时可在颈前部(喉头入口处)看到亮点,继续进入直到亮点在胸骨上窝处消失。此时应固定光索,将套在光索外的导管推向气管内,然后退出光索。如果前端插入食管,则颈前部无亮点或亮点很暗。插管时无需病人头部后仰,这对颈椎损伤的病人十分有利。有报道光索成功地用于纤维光导镜插管失败的病人,也可经LMLA插管。光索价格适中,使用方便,但属于盲探插管,可能会损伤喉部组织。2.树胶弹性导管探针(bougie),bougie是一种引导管(或芯),已广泛用于临床,是处理困难气管插管重要的辅助工具。它细长、有弹性,表面光滑,其末端呈圆钝勾状,长度约为60cm。使用方法为喉镜暴露会厌后,将bougie紧贴着会厌下缘插入气管内,然后将导管从其尾端套入,推入气管内。导管通过声门时应先逆时针旋转90度使导管斜面向后方,然后再顺时针旋转90度。当bougie进入气管时,可感觉到其末端有阻力,而进入食道内将无阻力。另外,插入气道内可感觉到通过气管环时的滑动感。必须注意在置入bougie的过程中不应套有气管导管,否则可能影响bougie的置入。bougie也可用于拔管和换管。与普通导管芯相比,bougie对喉部的损伤小,并有助于判断是否插入气管内。管道固定器固定喉导管是一单腔导管,带有口咽和食管两个套囊,两个套囊之间有通气开口。喉导管与联合导管相似,但较短。使用方法为病人头部固定正中位,将喉导管插入口咽部直至有明显阻力,然后将两个套囊充气,食管入口被低位套囊(食管套囊)封闭,其开口位于声门的前方。插入喉导管时无需喉镜,易于插入,可在较短的时间内建立有效通气,所需时间短,成功率高。环甲膜刺入针TTJV是一种简单、快速的急救方法,通常是最后的方法。一般是将穿刺针经环甲膜刺入,针尖方向斜向下、向内。然而由于穿刺针内径较小,气体只能进不能出,要求开放上呼吸道,否则可引起二氧化碳蓄积。气管插管失误包括环甲膜切开术和气管切开术,每一位