重点科室感染风险评估手术部位感染侵入性器械相关之呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度

市立医院感染预防工作制度院感三甲评审复评审修订版目录：重点科室感染风险评估制度手术部位感染的预防与控制制度侵入性器械相关之呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度侵入性器械相关之导管相关血流感染的预防与控制制度侵入性器械相关之尿管相关尿路感染的预防与控制制度类别全院制度—感染防控编号GRFK-1-022名称重点科室感染风险评估制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-09-10版本第5版一制定目的加强重点科室院感管理，使全科医务人员充分认识到本科室感染风险并达成识，进而制定出风险应对措施并能够严格落实，对控制效果进行再评价,达到持续质量改进，规避感染风险。二适用范围适用全院院感管理重点科室，暂定为在手术室、ICU、新生儿科、产房、供应室、口腔科、介入室、内镜治疗科室等进行。三主要内容1定义感染风险管理：指机构或科室把各类可能感染的危害通过计划、识别、评价、防控的管理过程，使感染风险降至最低，其目标是以最小的投入，获取尽可能大的安全保障。2医院感染管理科确定全院感染管理的重点科室，包括新生儿科ˎICUˎ手术室ˎ产房ˎ供应室ˎ口腔科ˎ介入室ˎ内镜中心等；各科室应根据所开展诊疗活动特点，定期开展感控风险评估。3院感管理委员会每年负责对重点环节，重点人群与高危因素进行评估并制定干预措施。4科室评估以全体成员为主，医院感染管理科协助建立科室感染高风险因素的清单。5针对医院感染重点环节，重点人群，感染高危因素等，采取风险因素标准的评定。6主要采取失效模式效果分析法，将风险发生的严重性ˎ可能性及风险的可测性赋予高ˎ中ˎ低三个等级，并分别赋予3ˎ2ˎ1的相对分值；利用三者相加或相乘的方法，得出事件的风险级别评定分值。7以级别评定分值的大小确定本科室的高风险项目，制订出风险控制措施并严格落实，不断降低感染风险。医院感染管理科对控制措施的落实情况进行督导检查。8初始进行风险评估科室可根据科室风险清单采取定性分析，之后要结合医院感染管理科每季度下发的感控简报内容，依据公布的本科室的相关监测指标作为客观依据来进行定量分析或半定量的分析。9科室感染风险评估表电子版上交医院感染管理科一份，以便医院感染管理科进行审核和督导落实情况。10流程步骤10.1科室/部门风险管理流程科室/部门院感管理科科室/部门院感管理科原因分析防范措施原因分析防范措施必要时培训采取防范措施跟进情况实必要时培训采取防范措施跟进情况实施10.2医院感染管理科风险管理流程制定防范措施医院感染管理科与科室/部门共同分析、确认风险、发生率制定防范措施医院感染管理科与科室/部门共同分析、确认风险、发生率及发展趋势等信息呈报院感委员会审批必要时培训实施院感委员会审批必要时培训实施监测跟进类别全院制度—感染防控编号GRFK-1-023名称手术部位感染的预防与控制制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-09-10版本第6版一制定目的加强手术部位医院感染预防与控制。二适用范围全院手术科室。三主要内容1定义手术部位感染分为浅部切口感染ˎ深部切口感染ˎ器官/腔隙感染。1.1切口浅部组织感染：手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：1.1.1切口浅部组织有化脓性液体。1.1.2从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。1.1.3具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。1.2切口深部组织感染：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：1.2.1从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。1.2.2切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。1.2.3经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。1.3器官(或腔隙)感染：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：1.3.1器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。1.3.2从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。1.3.3经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。2建立并严格落实手术部位感染预防与控制措施。3尽量缩短术前住院时间，择期手术的患者若术前有其他感染应尽可能在感染治愈后再行手术。4术前积极纠正患者水电紊乱、低氧血症、低蛋白血症，有效控制患者血糖，提高机体抵抗力。5正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。6如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—1小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物；若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。7有皮肤感染或呼吸道疾病，携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。8手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。9术中保证手术室门关闭，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。10使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。11医务人员要严格遵循无菌技术原则。12手术人员技术精良，有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。13术中保持患者体温正常，防止低体温；冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水。14对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分；并根据病情尽早拔除引流管。15医师严格掌握手术切口感染的诊断标准，发现感染尽可能作病原学检测；积极查找原因并改进。16开展SSI的目标性监测，每季度对监测资料进行分析、总结、反馈，以便持续改进。17流程步骤步骤流程说明一手术前1.择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2.充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3.尽可能缩短术前住院时间。4.若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。5.避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。6.需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物可。7.有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。二.手术中1.有预防用药指征者，应切皮前30min-1小时或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大(>1500m1)，术中应追加一剂；2.严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。3.手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。4.术前严格皮肤消毒，2％氯己定乙醇优于聚维酮碘。5.术中应主动加温，保持患者正常体温。6.手术野冲洗应使用温(37℃)的无菌生理盐水。7.需要引流的切口，首选密闭式引流，确保引流充分。三.手术后1.接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。2.换药操作严格遵守无菌操作原则。3.除非必要，尽早拔除引流管。18品质管理控制重点/指标衡量、验证、监测、改善指标名称(1)不同危险指数手术部位感染发病率%(2)手术医师感染发病专率%1.指定手术该危险指数患者的手术部位感染数/指定手术该危险指数患者的手术数×100%=不同危险指数手术部位感染发病率2.手术医师在该时期的手术部位感染病例数/手术医师在该时期进行的手术病例数×100%=手术医师感染发病专率3.搜集方法：NIS系统提取或临床与医院感染管理科共同收集4.数据验证：NIS系统数据导出或纸质版原始数据的整理抽查对比5.遵从性监测方法：医务科，护理部，医院感染管理科等各有侧重点督导考核。6.异常分析与改善：每季度对监测数据进行汇总分析，提出改进建议并督导落实，达到持续改进；监测数据结果以简报形式下发到科室或员工。四参考文献1依据《医院感染管理办法》卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据《医疗机构\o"医学百科：消毒"消毒技术规范》WS/T367-2012，2012年8月1日起实施。3依据《医院隔离技术规范》WS/T311-2009，2009年12月1日起实施。4依据《医院感染监测规范》卫生部WS/T312-2009，2009年4月1日发布。5依据《外科手术部位感染的预防与控制技术指南（试行）》卫办医政发[2010]187号，2010年实施。6依据《医院感染十项核心制度》国卫办医涵【2019】480号2019年5月18日发布。类别全院制度—感染防控编号GRFK-1-024名称侵入性器械相关之呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-09-10版本第6版一制定目的全面有效的预防呼吸机相关性肺炎的发生。二适用范围全院行呼吸机支持治疗的科室。三主要内容1定义呼吸机相关性肺炎：VAP是指建立人工气道（气管插管及气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道行机械通气者。2医院将呼吸机相关性肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理；医疗、护理、院感及其他质量管理部门共同督促临床科室严格落实VAP的预防与控制措施。3严格掌握呼吸机的应用指征，优先考虑无创通气，需有创通气时尽量选择经口插管。4医护人员严格遵守无菌操作规程，执行手卫生规范，在标准预防的基础上，根据病原体及其传播途径采取恰当的隔离措施。5每日评估导管留置的必要性，条件允许及时拔除。6患者无禁忌症，床头抬高30-45度；口腔护理6—8小时1次。7接受肠内营养患者，注意控制量和速度，避免胃过度膨胀致反流误吸。8积极预防患者深静脉血栓形成。9多重耐药菌患者严格执行接触隔离的各项措施。10严格执行抗菌药物临床应用指导原则，不应常规使用抗菌药物来预防VAP的发生。11按需吸痰，可行开放式吸痰，但有多重耐药菌感染或定植时，宜采用密闭式吸痰装置。12建议使用一次性呼吸机管路；连续使用呼吸机的患者宜每周更换一次管路；如污染或功能故障时应及时更换。13呼吸机湿化罐内应加无菌水；积水杯置于低位，并及时倾倒，避免冷凝水倒流；正确处理冷凝水，避免污染周围环境。14使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应每日清洁消毒；气体滤网每日清洗。15患者周围环境及物品每日常规清洁消毒。16规范处理产生的各种医疗废弃物。17开展呼吸机相关性肺炎的目标性监测，每季度对监测资料进行分析ˎ总结ˎ反馈，以便持续改进。18流程步骤步骤流程说明1.对存在VAP高危因素的患者，建议加强口腔护理，每2-6小时1次。2.如无禁忌证，应将床头抬高约30°。3.鼓励手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者)早期下床活动。4.指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5.提倡积极使用胰岛素控制血糖在80～110mg／d1。6.不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP(VAP)。7.对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：7.1严格掌握气管插管及器官切开的适应征，使用呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气。7.2如要插管，尽量使用经口的气管插管。7.3建议成人保持气管插管气囊压力在20cmH2O。7.4.吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。7.5呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1～2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；对积水瓶内的冷凝水进行消毒处理后再倒入污水处理系统；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。7.6每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。7.7正确进行呼吸机及相关配件的消毒。19品质管理控制重点/指标衡量、验证、监测、改善指标名称呼吸机相关性肺炎感染发病率‰1.使用呼吸机患者中感染肺炎人数/患者使用呼吸机总日数×1000‰=呼吸机相关性肺炎感染发病率2.搜集方法：NIS系统提取或临床与感染管理科共同收集3.数据验证：NIS系统数据导出或纸质版原始数据的整理，系统预警可疑病例的沟通干预确认或排出。4.遵从性监测方法：医务科、护理部、院感办等各有侧重点督导考核。5.异常分析与改善：每季度对监测数据进行汇总分析，提出改进建议并督导落实，达到持续改进；监测数据结果以简报形式下发到科室或员工。四参考文献1依据《医院感染管理办法》卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据《医疗机构\o"医学百科：消毒"消毒技术规范》WS/T367-2012，2012年8月1日起实施。3依据《医院隔离技术规范》WS/T311-2009，2009年12月1日起实施。4依据《医院感染监测规范》卫生部WS/T312-2009，2009年4月1日发布。5依据《VAP的预防与控制规范》国标报批稿。6依据《医院感染十项核心制度》国卫办医涵【2019】480号2019年5月18日发布。类别全院制度—感染防控编号GRFK-1-025名称侵入性器械相关之导管相关血流感染的预防与控制制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-09-10版本第6版一制定目的留置血管内导管是救治危重患者，实施特殊用药和治疗不可或缺的医疗手段，为有效预防导管相关感染，特制订本制度。二适用范围全院三主要内容1定义导管相关血流感染：CLABSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现的菌血症或真菌血症，并伴有寒战、发热或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。2建立导管相关血流感染的预防与控制措施，并遵照执行，并严格掌握置管指征。3医务人员熟练掌握操作规程，接受过相关培训并取得置管资质。4严格执行无菌技术操作规程，置管时建立最大无菌屏障；严格执行手卫生并戴无菌手套，尽量避免接触穿刺点皮肤；置管所有用物均达到灭菌水平。5选择合适的血管留置导管，尽量避免股静脉；采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂，由内向外同心圆方式彻底消毒待干后再行置管。6患皮肤疾病或呼吸系统疾病的医务人员，在未愈之前禁止执行置管操作。7应当选择无菌透明贴敷盖穿刺点，并有良好的透气性能；每周更换1-2次，潮湿ˎ松动ˎ有可视污染物时及时更换。8保持导管连接端口的清洁；保证输注液体的无菌；输血ˎ血液制品ˎ静脉营养液后的输液管路及时更换。9紧急状态下的置管，如不能保证有效的无菌原则，应在48小时内拔除。10怀疑有导管相关血流感染时，应同时留取导管血和外周病原学培养，必要时及时拔除导管。11医务人员每日评估导管留置的必要性，尽早拔除。12不应为预防CLABSI而定期更换导管。13对长期留置导管患者做好指导，交代日常注意事项。14开展CLABSI的目标性监测，每季度对监测资料进行分析ˎ总结ˎ反馈，以便持续改进。15流程步骤步骤流程说明一.置管时：1.深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。2.权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。3.建议采用2％氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。4.建议选用内层含有抗菌成分的导管。5.患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。二.插管后：1.应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。2.应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为1-2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。3.接触导管接口或更换敷料时，应进行严格手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。4.保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。5.患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。6.输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。7.对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。8.怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。9.应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三.培训与管理：1.置管人员和导管维护人员应接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则,置管者有相应的资质。2.医院感染管理科每季度公布导管相关血流感染的发生率。四.循证不推荐的预防措施：1.常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。2.在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3.常规使用抗感染药物封管来预防导管相关感染。4.全身用抗菌药物预防导管相关感染。5.为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。6.为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。7.常规在中心静脉导管内放置过滤器预防导管相关感染。16品质管理控制重点/指标衡量、验证、监测、改善指标名称导管相关血流感染发病率‰中心静脉插管患者中血流感染人数/患者中心静脉插管总日数×1000‰=导管相关血流感染发病率1.2.搜集方法：NIS系统提取或临床与感染管理科共同收集1.3.数据验证：NIS系统数据导出或纸质版原始数据的整理，系统预警可疑病例的沟通干预确认或排出。1.4.遵从性监测方法：医务科，护理部，院感办等各有侧重点督导考核。1.5.异常分析与改善：每季度对监测数据进行汇总分析，提出改进建议并督导落实，达到持续改进；监测数据结果以简报形式下发到科室或员工。四参考文献1依据《医院感染管理办法》卫生部令48号，2006年9月1日实施。2依据《医疗机构\o"医学百科：消毒"消毒技术规范》WS/T367-2012，2012年8月1日起实施。3依据《医院隔离技术规范》WS/T311-2009，2009年12月1日起实施。4依据《医院感染监测规范》卫生部WS/T312-2009，2009年4月1日发布。5依据《导管相关血流感染的预防与控制技术指南（试行）》卫办医政发[2010]187号，2010年实施。6.依据《医院感染十项核心制度》国卫办医涵【2019】480号2019年5月18日发布。类别全院制度—感染防控编号GRFK-1-026名称侵入性器械相关之尿管相关尿路感染的预防与控制制度生效日期今年-01-01制定单位医院感染管理科修订日期今年-11--10版本第6版一制定目的为加强重点部位医院感染预防与控制，有效预防尿管相关尿路感染的发生，特制订本制度。二适用范围全院三主要内容1定义尿管相关尿路感染：CAUTI是指患者留置导尿管后，或拔除尿管48小时内发生的泌尿系统感染。2建立尿管相关尿路感染的预防与控制措施，加强无菌技术、导尿技术、留置尿管维护等医护技能培训，熟练掌握相关操作规程；医务人员评估患者发生CAUTI的危险因素，实施预防与控制措施。3严格掌握留置尿管的适应症，避免不必要的留置。4一次性无菌导尿包存放得当，包装完整无破损、潮湿，有效期内使用。5根据患者年龄、性别等选择合适的导尿管；持续留置尿管时，采用密闭式引流装置。6置管时严格执行无菌操作规程及手卫生规范；置管动作轻柔，避免损伤尿道粘膜。7妥善固定尿管，避免打折、弯曲，集尿袋低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。8保持尿道口清洁，留置尿管期间每日行尿道口护理，保持尿道口及会阴部的清洁；沐浴擦身应对导管进行保护。9不应常规使用抗菌药物溶液冲洗膀胱来预防尿路感染。10尿管更换不宜过频，普通尿管7天更换，特殊尿管遵循产品说明书；每日评估尿管留置的必要性，尽早拔除。11怀疑出现尿路感染时，应留取尿标本做病原学检测。12开展CATUI的目标性监测，每季度对监测资料进行分析、总结、反馈，以便持续改进。13流程步骤步骤流程说明一.插管前：1.严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。2.仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。3.根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F。4.对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。二.插管时：1.使用0．05％～0．1%聚维酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下：(1)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。(2)女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由外向内一遍，再由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门一遍。2.插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏