神经电生理肌电图基础知识培训课件

神经电生理肌电图基础知识神经电生理肌电图基础知识1肌电图学诱发电位学脑电图学临床神经电生理前言肌电图学诱发电位学脑电图学临床神经电生理前言2最简明的解释肌电图学用针电极刺入肌肉，观察肌肉在不同状态下的生物电变化。用脉冲电流，刺激不同部位的神经，观察神经及其支配肌肉的生物电变化。反映神经肌肉功能状态诱发电位学给周围神经或其它感觉器官以适当的刺激，观察这刺激在中枢神经系统引发的生物电反应，借此反映中枢神经系统的功能状况最简明的解释肌电图学诱发电位学3肌电图、诱发电位仪电极模数转换控制器计算机扬声器打印机刺激器放大器声光电绝缘层针芯针体质量差异的关键：电极、放大器肌电图、诱发电位仪电极模数转换控制器计算机扬声器打印机刺激器4颈丛臂丛胸神经前支腰丛骶丛C5－T1L4-L5全部S

，CO腰骶干T1－T12T1T12－L4T1T12T12L4L4C1－C4周围神经解剖颈丛臂丛胸神经前支腰丛骶丛C5－T1L4-L5全部S，CO5运动单位运动神经元轴索肌细胞轴突郎飞氏结少突胶质细胞（中枢）雪旺氏细胞（周围神经）髓鞘肌细胞雪旺氏细胞轴突末梢分支终板肌原纤维突触末梢突触间隙线粒体乙酰胆硷囊泡突触前膜终板皱褶突触后膜皱褶运动单位、运动终板神经元运动单位运动神经元轴索肌细胞轴突郎飞氏结少突胶质细胞（中枢）6运动单位一个脊髓α运动神经元或脑干运动神经元及其所支配的全部肌纤维所构成的一个功能单位，称为运动单位。运动单位的大小有很大差别。小运动单位：利于做精细运动，如眼外肌运动神经元，只支配6-12根肌纤维。大运动单位：利于产生巨大的肌张力，如四肢肌肉的运动神经元，支配数目可达2000根肌纤维。运动单位一个脊髓α运动神经元或脑干运动神经元及其所支配的全部7兴奋传导方向局部电流学说S无髓纤维薄髓纤维厚髓纤维Aδ皮肤痛温觉10-30自主节后0.7-2.3后根痛觉0.7-2.0m/sAα初级肌梭、支配梭外肌70-120Aβ皮肤触压觉30-70触觉比痛觉来得快兴奋传导方向局部电流学说S无髓纤维薄髓纤维厚髓纤维Aδ皮8周围神经损伤的类型正常完全断裂顺向变性脱髓鞘轴索断裂神经元轴索雪旺氏细胞郎飞氏节肌肉周围神经损伤的类型正常完全断裂顺向变性脱髓鞘轴索断裂神经元9神经性损害肌性损害nm一、针极肌电图静息状态*自发电活动纤颤电位：时限<=3ms波幅几十-

几百μV正相电位正锐波正尖波失神经电位nmn*正常：无自发放电终板放电插入电位神经性损害肌性损害nm一、针极肌电图静息状态*自发电活动纤颤10

周围神经轴索中枢下运动神经元

nm肌细胞受损静息状态针极肌电图自发电活动(失神经电位)产生机理、意义、特点少、小多、大

肌细胞膜稳定性下降肌细胞外环境变化神经对肌肉的抑制作用丧失针电极刺入

肌细胞膜完整性破坏周围神经轴索nm肌细胞受损静息状态针极肌电图自11静息状态针极肌电图其它自发性放电束颤电位：n下运动神经元运动神经元下运动神经元损害早期纤颤电位、束颤电位同时出现才视为有意义肌强直放电：m强直性肌病的特征电位电位发生机理不明声音特征：

飞机俯冲样摩托车启动样肌细胞静息状态针极肌电图其它自发性放电束颤电位：n下运动神经元12*运动单位电位（MUP）：时限(D)波幅(A)n{完全m运动末梢侧支芽生运动单位扩大运动末梢传导一致性丧失肌细胞跨膜电位下降肌细胞对神经冲动响应的一致性丧失位相(P)多相电位mn针极肌电图轻用力收缩状态

正常10ms±500μV±<=4部分观察项目：*运动单位电位（MUP）：时限(D)波幅(A)n{完全m运动13*干扰相

正常n混合相单纯相m病理干扰相运动单位减少针极肌电图最大用力收缩*干扰相正常n混合相单纯相m病理干扰相运动单位减少针极14S1S2S3*运动神经传导（MCVs）：单位：d-mmL-msCV-m/sRS1CMAP波幅d1d2L2t1=L2-L1t2=L3-L2CV1=d1/t1CV2=d2/t2L1S2神经传导检测运动神经传导检测原理S1S2S3*运动神经传导（MCVs）：单位：d-mmL-15运动神经传导检测意义神经传导检测CV周围神经运动纤维髓鞘

的功能状态周围神经运动纤维轴索CMAP周围神经运动纤维髓鞘的功能状态的完整性中枢神经系统下运动神经元波幅整合CMAP整合与传导阻滞：正常整合好节段性脱髓鞘，神经冲动到达肌肉时间不一致，CMAP离散，两点间波幅下降超过50%视为传导阻滞多节段传导检测：可以发现早期、节段性损害运动神经传导检测意义神经传导检测CV周围神经运动纤维髓鞘的16MCVCMAP原因轴索完全断裂神经元完全损害运动单位(MU)完全丧失神经元部分损害MU减少轴索部分病损MU减少周围部分性外伤MU减少+脱髓鞘全段性脱髓鞘脱髓鞘节段性脱髓鞘节段性传导阻滞神经传导检测神经损害类型对应MCVs改变MCVCMAP原因轴索完全断裂运动单位(MU)神经元部分损害17*感觉神经传导（SCVs）：单位：d-mmL-msCV-m/sSSRRddSLSNAP波幅

多次刺激、叠加平均CV=d/t(L)感觉神经传导检测原理神经传导检测逆向法顺向法*感觉神经传导（SCVs）：单位：d-mmL-msCV-18感觉神经传导意义神经传导检测CV周围神经感觉纤维髓鞘

的功能状态周围神经感觉纤维轴索SNAP周围神经感觉纤维髓鞘的功能状态的完整性脊髓后角+脊神经节感觉神经元波幅整合由于脊神经节的存在，节前损害SCV正常、SNAP变化不大SNAP的敏感性：对远端损害的敏感度大于近端损害对部分性脱髓鞘的敏感度大于部分性失轴索感觉神经传导意义神经传导检测CV周围神经感觉纤维髓鞘的功能19SCVSNAP原因轴索完全断裂神经元完全损害失轴索节前损害部分性失轴索轴索部分病损部分性失轴索部分周围性外伤失轴索+脱髓鞘全段性脱髓鞘脱髓鞘节段性脱髓鞘节段性脱髓鞘神经损害类型对应SCVs改变神经传导检测SCVSNAP原因轴索完全断裂失轴索节前损害部分性失轴索轴索20sMH神经传导检测S刺激强度增大S反射弧机理H反射检测原理及其意义tHtMtt=tH－tM刺激点至脊髓传导时间＝t/2－1/2突触延搁时间H反射提供了一种检测(下肢)周围神经近心端功能状况的手段sMH神经传导检测S刺激强度增大S反射弧机理H反射检测原理21神经传导检测sR脊髓前角运动神经元F波检测原理F波检测原理及其意义F波提供了一种检测(上肢)周围神经近心端功能状况的手段刺激点至脊髓传导时间＝t/2FMsttMtFt=tF－tM出现率>79%刺激强度小大s神经传导检测sR脊髓前角运动神经元F波检测原理F波检测原理22Blink反射检测原理神经传导检测SLSRRaRrRaRr面N面N展N核三叉脊束核外侧网状结构内的中间N元SRR2’SRR1R2SLR1R2SLR2’面N核三叉N节三叉N主核Blink反射检测原理神经传导检测SLSRRaRrRaRr面23眼轮匝肌三叉N三叉N主核R1、

R2中间N元面N核面N眶上N三叉脊束核中间N元面N核面NR2’刺激中间N元听神经瘤三叉神经痛Bell麻痹三叉神经压迫性病变Wallenberg综合征格林巴利综合症多发性硬化糖尿病性周围神经病Blink反射意义及应用神经传导检测眼轮匝肌神经传导通路：应用：眼轮匝肌三叉N三叉N主核R1、R2中间N元面N核24重复电刺激试验乙酰胆碱酯酶运动终板功能神经轴突末梢乙酰胆碱囊泡肌细胞乙酰胆碱受体终板后膜终板前膜结构：机理：肌松药作用机理：

阻止囊泡释放、乙酰胆碱失活、酶失活、受体失活重症肌无力：

乙酰胆碱酯酶缺乏症终板病的类型：

前膜病变、后膜病变、酶重复电刺激试验乙酰胆运动终板功能神经轴突末梢乙酰胆肌细25重复电刺激试验检测原理及意义正常重症肌无力波形刺激：连续脉冲周围神经频率1、3、5、10、30Hz记录：小指展肌、三角肌、眼伦匝肌观察：CMAP波幅、面积衰减百分比神经：尺、腋、面阳性：增减大于20%判定：低频(3-5Hz)递减重症肌无力高频(10-30Hz)递增

L_E综合症、癌性肌病重复电刺激试验检测原理及意义正常重症肌无力波形刺激：连续脉冲26肌电图检查内容临床肌电图mnn,m？n,mnmn,mn,m自发电活动运动单位电位(MUP)最大用力针极肌电图正常：插入电活动终板电活动异常：纤颤干扰相位相时限波幅单纯相病理干扰相

正相束颤强直放电插入延长高频放电肌颤搐重复电刺激试验运动终板功能神经传导检测运动神经传导(MCVs)感觉神经传导(SCVs)H反射F波Blink反射单纤维肌电图巨肌电图特殊肌电图小结肌电图检查内容临床肌电图mnn,m？n,mnmn,m27插入纤颤正相束颤MUP大用力MCVSCVHFRNS时限波幅位相N++++/-↑↑↑↓↓↓↑↑―M―++―↓↓↑↑↑―――――MG――――――――――――+小结肌源性损害神经源性损害肌电图异常，其异常来源于神经性损害肌电图异常，其异常来源于肌性损害肌源性、神经源性损害肌电图表现对照简表插入纤颤正相束颤MUP大用力MCVSCVHFRN时限波幅位相28诱发电位定义给机体某种感受器特定的刺激（声、光、电）研究由刺激引起的中枢神经系统的生物电反应传统的诱发电位研究刺激为声、光、电近年来也有对其它刺激，如：气味、温度等的研究中枢神经系统的反应包括了大脑皮层、脑干、脊髓等诱发电位定义给机体某种感受器特定的刺激（声、光、电）传统的诱29临床常用的诱发电位检查项目1、SEP体感诱发电位2、BAEP脑干听觉诱发电位3、VEP视觉诱发电位4、MEP运动诱发电位5、P300事件相关诱发电位电本体感觉皮层声脑干光视觉皮层磁外周肌肉刺激反应部位声、光、机械大脑临床常用的诱发电位检查项目1、SEP体感诱发电位2、30技术基础脑电背景活动百微伏级不会停止诱发电活动微伏级诱发电位检测技术，就是要把微伏级的诱发电活动

从百微伏级的脑电背景活动中提取出来技术基础脑电背景活动百微伏级不会停止诱发电活动微伏级诱发31锁时关系——刺激所引起的反应总是在刺激结束后的固定时刻出现重复性——每一次相同的刺激所引起的反应是相同的诱发反应的特性：从脑电背景活动中提取诱发电活动使用的方法——叠加平均技术任意时刻采样的脑电信号，其方向、振幅是随机的脑电背景活动的随机性锁时关系——刺激所引起的反应总是在刺激结束后的固定时刻出现32+—+++————+—+++———+叠加平均技术脑电背景活动因其随机性，在多次叠加平均后会趋于零（直线）诱发反应因其“锁时关系”和“重复性”，会随着叠加次数的增加而逐渐显现出来+—+++————+—+++———+叠加平均技术脑电背景活动33不同叠加平均次数图形实例不同叠加34SLSEP躯体感觉诱发电位SLSEP躯体感觉诱发电位35SLSEP原理*传导*刺激脊髓深感觉（本体感觉）传导通路到达顶叶本体感觉皮层脉冲电流脉宽0.1-0.2ms、频率3-5Hz上肢腕正中神经下肢内踝胫神经SLSEP原理*传导*刺激脊髓深感觉（本体感觉）传导通路脉36CzFPzC3FPzC4SLSEP记录上肢C3/C4---FPz下肢Cz---FPzCzFPzC3FPzC4SLSEP记录上肢C3/C4-37SLSEP波形及意义波形命名方向+时间上肢右C3左C4N20P25N35N9右Erb’s左Erb’s下肢10ms/D右Cz左CzP40N50P60N8右腘窝左腘窝SLSEP波形及意义波形命名上肢右C3左C4N2038SLSEP神经发生源、应用价值一级皮层原发反应

SLSEP特点：图形稳定个体差异小重复性好不受意识状态影响N20P40丘脑腹后外侧核神经发生源的研究是各种诱发电位研究的一个很重要的方面明确的传导通路和神经发生源是诱发电位应用的基础SLSEP神经发生源、应用价值一级皮层原发反应特点：图形稳39SLSEP观察指标与常见异常改变潜伏期波幅msuV波幅:轴索及髓鞘的完整性潜伏期:髓鞘的完整性反映传导通路中的神经纤维（外周段、中枢段）：国人正常值：潜伏期37ms±波幅：1——10uV个体差异大波幅:下降、离散潜伏期:延长周围感觉纤维→脊髓深感觉传导通路→大脑感觉皮层47.1SLSEP观察指标与常见异常改变潜伏期波幅msuV波幅40

SELSEP应用1〉、周围神经病损2〉、脊髓与脑干病变3〉、大脑半球病变4〉、多发性硬化与脑白质营养不良5〉、昏迷与脑死亡6〉、术中监护7〉、脊髓外伤的预后评价8〉、臂丛神经节前后损伤的鉴别

SELSEP应用1〉、周围神经病损41SLSEP由派生出来的其它检查节段性ＳＥＰLD1LD210ms/D刺激：皮节刺激记录：随刺激位置上升从Cz逐渐旁开应用：脊髓损害定位优点：与下肢SEP结合，可以准确定位脊髓损害部位缺点：操作费时、病人不易合作；诱发电位出波不太清晰稳定L3L1T11T9T7T5T3损害平面以下波幅下降损害部位潜伏期差明显大于正常SLSEP由派生出来的其它检查节段性ＳＥＰLD1LD210m42由SLSEP派生出来的其它检查脊髓ＳＥＰLD1LD210ms/D损害平面以上波幅下降损害部位潜伏期差明显大于正常刺激：内踝胫神经记录：分节段记录应用：准确定位脊髓损伤平面反应性质：脊髓动作电位T2T4T6T8T10T12优点：与下肢SEP结合，可以准确定位脊髓损害部位缺点：操作费时、病人不易合作诱发电位出波不太清晰稳定记录方法：表面、脊间韧带、硬膜外记录点由SLSEP派生出来的其它检查脊髓ＳＥＰLD1LD210ms43由SLSEP派生出来的其它检查阴茎诱发电位L1L3L2L4L5S1S2S3S4S5CoT11T12腰骶尾损伤部位刺激：阴茎背神经记录：Cz—FPz胫神经应用：外伤、病损等引起的性功能障碍与下肢SEP结合，可以定位马尾损害的部位由SLSEP派生出来的其它检查阴茎诱发电位L1L3L244由SLSEP派生出来的其它检查三叉神经SEP刺激：眶下孔、上唇颏（ke）孔、下唇记录：C5、C6等—FPz应用：三叉神经痛、脑干三叉神经核损害等该检查因其神经发生源尚不为明确、出波不稳定等原因，限制了其临床应用红色为刺激点由SLSEP派生出来的其它检查三叉神经SEP刺激：眶下孔、上45BAEP脑干听觉诱发电位BAEP脑干听觉诱发电位465.6ms刺激侧掩蔽侧图形方法神经发生源喀喇声白噪声掩蔽脉冲电流BAEP原理A2CzA1A2→CzA1→Cz掩蔽侧波形反映了脑干听觉系统交叉通路的功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ波主要观察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波听神近脑段听神经近蜗段耳蜗核上橄榄核下丘脑（斜方体）出波稳定、变异小、定位明确临床应用价值大特点刺激记录反映：耳蜗→下丘脑（听辐射前）5.6ms刺掩图方法神经发生源喀喇声白噪声掩蔽脉冲电流B47BAEP基本判定方法Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ波异常Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ波异常Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ波异常Ⅳ、Ⅴ波异常Ⅴ波异常蜗性、蜗后听神经听神经颅内段耳蜗核（脑干中段）上橄榄核水平脑干上端观察指标：各波潜伏期、波幅，主要是Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波BAEP基本判定方法Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ波异常Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ48听神经病变后颅窝肿瘤脱髓鞘病脑干血管病遗传变性病先天性疾病感染性疾病癫痫与抗癫痫药昏迷与脑死亡BAEP应用神经科应用听神经病变BAEP应用神经科应用49BAEP能够较客观地反映脑干功能，在神经科的应用十分重要，而且其敏感性很高，可以发现早期（临床下）病变BAEP应用神经科应用*在一些发达国家BAEP

Ⅰ波正常其后各波消失是判定脑死亡的重要指标之一51岁，头晕、共济失调第一次左Ⅴ波异常，提示脑干损害

MRI正常第二次左各波异常

MRI证实蚓部肿物BAEP能够较客观地反映脑干功能，在神经科的应用十分重要，50BAEP与听力的关系：BAEP应用耳科应用检测环境：隔音室背景噪声<30dB刺激器：声学耳机3个月校准一次声强检测方法：不同声强多次采样BAEP≠听力在某些领域和部分临床以及电生理医师还存在BAEP等同于听力的错误概念1、刺激频率范围“喀喇声”1000—4000Hz2、研究波形发生源中脑及以下，听辐射以前原因BAEP不能反映听辐射及皮质病变引起的听力障碍BAEP与听力的关系：BAEP应用耳科应用检测环境：隔音室51VEP视觉诱发电位VEP视觉诱发电位52VEP原理棋盘格模式翻转刺激VEPPRVEP

是临床实用的VEP闪光刺激VEP

可以用于各种年龄、各种意识状态的病人。例如婴幼儿、昏迷病人等波形不稳定、变异较大，仅供参考OzO1O2FPz单眼全视野距离70-100cm棋盘格模式翻转刺激演示VEP原理棋盘格模式翻转刺激VEPPRVEP是53PRVEP波形意义视觉暂留BAEP<10msSLSEP40ms±刺激屏视网膜锥细胞视皮层光→化学→电ms级视神经光速有髓纤维Ms级O1O2Oz三个波主要观察P100

波幅、潜伏期P100N75N145P100的改变反映视觉通路的功能O1、O2分别反映左右视皮层反应正常成人P100潜伏期:102±5P100来源于视角中心6-12°比较BAEP、SLSEP、PRVEP的潜伏期结合PRVEP原理分析P100既不是一级视觉皮层原发反应，更不是视觉通路的电活动，是视觉中枢对“棋盘格模式翻转”刺激的“感知”PRVEP波形意义视觉暂留BAEP<10ms54

单侧完成后转换受检者注视红色标志半视野刺激PRVEP可定位视交叉前后病变123交叉前左眼，左右半野交叉左眼，右半野右眼，左半野交叉后左眼，左半野右眼，右半野单侧完成后转换半视野刺激PRVEP可定位视交叉前后55PRVEP应用1〉、眼科应用

视力障碍的鉴别2〉、视神经炎3〉、多发性硬化4〉、前视路压迫性疾病5〉、弥散性中枢神经系统疾病6〉、后视路病变P100的改变反映视觉通路的功能改变PRVEP应用1〉、眼科应用P100的改变反映视觉通路的56PRVEP应用PRVEP与眼底检查、视网膜电图等结合可以定位视力损害的部位*识别诈病者与BAEP不同，PRVEP因为其神经发生源在视觉皮层，所以它可以直接反映视觉功能即：PRVEP正常，视力正常反之，视力正常，PRVEP异常，则说明了PRVEP的敏感性高，可以发现临床下改变眼科应用PRVEP应用PRVEP与眼底检查、视网膜电图等结合眼科57PRVEP应用*视神经炎与视神经脊髓炎

PRVEP异常率可高达100%；应与下肢SEP结合*多发性硬化

PRVEP已成为该病诊断的必行检查；应与SEP结合*前、后视路压迫性疾病

PRVEP可以定位后颅窝占位等的准确位置*弥散性中枢神经系统疾病各种原因引起的脑部改变，均可以通过PRVEP评价视觉通路的功能改变，进而评估病变程度和预后神经科应用PRVEP应用*视神经炎与视神经脊髓炎神经科应用58MEP运动诱发电位MEP运动诱发电位59MEP原理诱发电位研究的都是上行传导系统肌电图只能研究周围神经系统

中枢下行传导系统功能如何？思路：兴奋运动皮层→皮质脊髓束→脊髓→周围神经→记录肌肉放电

得到皮层到肌肉的传导时间

关键技术：兴奋运动皮层→磁刺激技术

磁刺激满足：安全、有效、强度可调、局部兴奋磁刺激原理==发电机原理：闭合导线切割磁力线，则导线中产生电流变化的强磁场（1.5T）作用于大脑皮层产生电流记录技术：用运动神经传导检测同样的方式MEP原理（中枢→周围）与EPs定义（周围→中枢）冲突一家之言：MEP应称为“中枢运动传导检测（研究）”MEP原理诱发电位研究的都是上行传导系统中枢下行传导系60MEP方法、意义C7棘突t1t2t1-t2=中枢传导时间t1-t2同样的方法可以用于下肢检测用上下肢的中枢传导时间可计算出颈部至腰部脊髓传导时间MEP方法、意义C7棘突t1t2t1-t2=中枢传61MEP应用运动皮层、皮质脊髓束、脊髓锥体束、全脊髓损害均可引起MEP改变（波幅下降、潜伏期延长）多发性硬化脑白质营养不良脑血管病运动神经元病外伤性脊髓病颈椎病性神经根脊髓病周围神经病和颅神经病注意：磁刺激大脑皮层会引发病人幻视、癫痫发作等，颅骨及颅内金属植入、颅内压增高、严重脊髓型颈椎病禁用MEP应与SLSEP结合使用，且先使用后者MEP应用运动皮层、皮质脊髓束、脊髓锥体束、全脊髓损害62ERP事件相关诱发电位1965由Sutton发明此后沉寂了30年20世纪90年代计算机急速发展P300研究热“P300的研究是揭开人类思维奥秘的金钥匙”曾有著名神经电生理专家预言：ERP事件相关诱发电位1965由Sutton发明63P300

方法、原理刺激技术：是P300检测技术的精髓

刺激源—声、光、电、机械；感受器—视觉、听觉、体感记录：Fz、Cz、Pz、Oz等参考：A1/A2接地：FPzOB刺激序列（oddballparadigm）靶刺激（T，targetstimulus）非靶刺激（NT，non_targetstimulus）需要受检者做出反应（计数/按键）的刺激不需要受检者做出反应的刺激刺激间隔1-3s；T/NT随机出现，10%<T/(T+NT)<30%P300方法、原理刺激技术：是P300检测技术的精髓64P300方法视觉刺激演示听觉刺激演示P300延长P300TNTN100NTTP300方法视觉刺激演示听觉刺激演示P300延长P300TN65P300应用、前景现在看来，预言能否实现，“？”降温了可能的突破：更新的刺激方法、记录方法。欢迎有志之士加入*脑血管病与痴呆*弱智儿童*脑瘫*精神病P300检测，确实涉及人类认知、思维等高级活动。但其生物学基础、产生机理、与大脑相应活动的关系等均处于研究阶段，并未形成与临床改变的“线性”对应关系。P300异常≠？可能的原因：简单的OB序列刺激简单的记录方法极度复杂的大脑功能？P300应用、前景现在看来，预言能否实现，“？”66其它诱发电位*ERP的其它成分

N400、N270等，与P300机理大致相同*嗅觉诱发电位

利用气味刺激鼻粘膜，观察范围300-1000ms*热痛觉诱发电位

利用可急速升温/降温的刺激器刺激手或前臂，观察范围500-1000ms其它诱发电位*ERP的其它成分67综合应用*项目综合应用

肌电图、诱发电位的各个项目所研究的部位、功能各不相同、互为补充，综合应用才能发挥功能*相关学科

骨科、神经科、小儿科、免疫风湿科、内分泌科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、呼吸科、皮肤科、精神科、普通外科、泌尿外科。。。。。。*人员综合素质

关键！要求：掌握相关学科的所有相关疾病的病因、解剖、病理生理改变、临床表现；电生理基础；仪器操作综合应用*项目综合应用68*应该行肌电图、诱发电位检查的病人：

手脚麻木、四肢无力、肌肉萎缩、神经外伤*正确的检查步逐：

病史→方案→初步结果→方案调整→结果分析错误的模式1：肌电图和诱发电位

1、两个室，两台机，两套人

2、一个室，一台机，两套人，分时检查

3、一个室，一台机，一套人，分时检查错误的模式2：操作员---报告医师综合应用1+1>2*应该行肌电图、诱发电位检查的病人：综合应用1+1>2691、EMG针极肌电图自发电活动（失神经电位）：肌肉失去神经支配（n）纤颤、正相、束颤肌膜稳定性下降（m）

MUP(↑↓)：↑：神经性损害；↓：肌性损害大用力：正常→干扰相；m→病理干扰相；n→单纯相MCV、CMAP：周围运动纤维髓鞘、轴索的完整性SCV、SNAP：周围感觉纤维髓鞘、轴索的完整性F波、H反射：周围神经近心段传导功能Blink反射：三叉N→三叉N主核（三叉脊束核）→面N核→面N→眼轮匝肌RNS重复电刺激：反映神经肌肉接头（运动终板）的功能状况2、NCVs神经传导研究肌电图、诱发电位检测的项目及意义1、EMG针极肌电图自发电活动（失神经电位）：703、SEP体感诱发电位BAEP：耳蜗→听神经→耳蜗核→上橄榄核→外侧丘系SEP：周围感觉纤维→脊髓深感觉传导通路→大脑感觉皮层4、BAEP脑干听觉诱发电位5、VEP视觉诱发电位MEP：大脑运动皮层→脊髓运动传导通路→周围运动纤维→肌肉VEP：眼球→视网膜→视神经→视交叉→视觉皮层6、MEP运动诱发电位肌电图是常规检测手段，诱发电位是其必要的补充3、SEP体感诱发电位BAEP：耳蜗→听71神经电生理检测的综合应用1、周围神经外伤9、几个重要的鉴别诊断2、周围神经卡压3、多发性周围神经病4、运动神经元病5、脊髓疾病6、脑干疾病7、皮层及皮层下病变8、肌病分九大方面介绍神经电生理检测的综合应用1、周围神经外伤9、几721、周围神经外伤

EMG+MCV+SCV（+SEP+MEP

）EMG：失神经电位、MUP→轴索损害MCV、SCV：髓鞘、轴索损害，定位损害部位SEP、MEP：补充定位损害部位要点：伤后时间；跨损伤平面NCVs→早期发现损伤例：臂丛神经损伤是神经外伤中肌电图检测的最复杂的外伤类型肌电图检测是决定手术方法的最重要手段1、周围神经外伤EMG：失神经电位、MUP→轴索损害732、周围神经卡压

EMG+MCV+SCV（+SEP+MEP+Blink）EMG：失神经电位、MUP→轴索损害MCV、SCV：髓鞘损害，定位损害部位SEP、MEP、Blink

：补充定位损害部位常见病：腕管综合症、肘管综合症、腓总神经麻痹例：面瘫面肌EMG：发现面神经轴索损害、面神经核损害面神经MCV：发现面神经髓鞘损害瞬目反射（Blink）：鉴别中枢/周围性面瘫2、周围神经卡压EMG：失神经电位、MUP→轴索损害743、多发性周围神经病

EMG+MCV+SCV+F波+H反射+SEP

（+MEP+BAEP+面肌EMG+面nMCV）典型：格林——巴利氏综合症此病的神经电生理表现与病程密切相关

F波、H反射：发现早期近根性损害节段性MCV：发现早、中期近心段脱髓鞘

EMG：发现早期的MUP减少；中晚期的轴索损害

SEP+MEP：证实中枢传导正常

BAEP+面肌EMG+面nMCV：检测是否有颅神经受损

SCV：检测周围神经末梢是否受损3、多发性周围神经病典型：格林——巴利氏综合症754、运动神经元病

EMG+MCV+SCV+SEP

（+MEP+胸锁乳突肌EMG+面肌EMG+面nMCV

）EMG：广泛存在的失神经电位；晚期巨大电位是本病的特征

MCV：正常/略慢；晚期呈“全/无”现象

SCV：正常，是排除周围神经病变的必要前提

SEP+MEP：证实中枢传导正常，是排除脊髓病变的必要前提胸锁乳突肌EMG检测：面肌EMG+面nMCV：是否有脑干运动神经核受损

4、运动神经元病EMG：广泛存在的失神经电位；765、脊髓疾病

EMG+MCV+SCV+SEP+MEP（+BAEP）

EMG：失神经电位的存在，是判断节段性/广泛性脊髓前角损害的指征

MCV：正常，是排除周围神经运动纤维病变的必要前提

SCV：正常，是排除周围神经感觉纤维病变的必要前提

SEP：检测脊髓深感觉传导束的损害程度

MEP：检测脊髓运动传导束的损害程度

BAEP：是否脑干听觉通路受损5、脊髓疾病EMG：失神经电位的存在，是判断节段性/广泛776、脑干疾病

BAEP

+

SEP+MEP

（+Blink+面肌EMG+面nMCV

）BAEP：可以定位脑干损害的节段

SEP：

MEP：上下肢结合，帮助确定损害段在脑干部位面肌EMG：反映脑干面神经核损害情况面nMCV

：正常，排除面神经周围性病变6、脑干疾病BAEP：可以定位脑干损害的节段787、皮层及皮层下病变

SEP+MEP+BAEP+VEP

（+EMG+MCV+SCV）EMG+MCV+SCV：除外周围神经及肌肉病变SEP：确定皮层中央后回、皮层下本体感觉上行传导通路功能（单纯P40消失）（皮层电位分化差）MEP：皮层运动区功能（皮层诱发肌电消失、周围正常）BAEP：确定脑干功能（Ⅰ-Ⅱ波正常，Ⅲ-Ⅴ异常或消失）VEP：确定视觉皮层（枕叶）及皮层下功能、视交叉功能（P100波幅下降）（半野P100异常）7、皮层及皮层下病变EMG+MCV+SCV：除外周围神经及肌798、肌病（EMG+MCV+SCV）EMG：纤颤：正相：强直放电：强直性肌病的特征放电

MUP：时限缩窄、波幅下降、位相增多大用力：病理性增强（低波幅、强干扰）MCV：SCV：低频率、节律性发放；反映肌膜稳定性下降正常，确定周围神经功能8、肌病EMG：低频率、节律性发放；反映肌膜稳定性下80运动神经元病与儿麻后遗症 缓慢进展型运动神经元病与儿麻后遗症可以通过神经电生理检测加以区别：广泛性脊髓前角运动神经元损害（进行性的）——陈旧性局部/多发运动神经元损害腰椎间盘突出与梨状肌综合症 二病在患者主诉、临床症状、体征有很多重叠，神经电生理可鉴别：骶丛根性损害——臀部坐骨神经损害（腓总神经和/或胫神经损害）9、几个重要的鉴别诊断运动神经元病与儿麻后遗症 缓慢进展型运动神经元病与儿81脊髓空洞症与上肢（尺神经、正中神经）单神经卡压症：

MCV、SCV：正常或轻度减慢——同时减慢注射性坐骨神经损伤与儿麻（肠病毒感染）： 周围神经干损害——前角损害

MCV、SCV：减慢——正常压力易感型多发性周围神经病（遗传性感觉运动神经病）与双卡综合症：

NCV、EMG改变：多肢体——单肢几个重要的鉴别诊断脊髓空洞症与上肢（尺神经、正中神经）单神经卡压症：几个重要82谢谢贵州省人民医院神经电生理中心谢谢贵州省人民医院83分类病例分类病例84一、大脑及脑干疾病１、脑部占位病变２、脑血栓与脑出血３、脑外伤４、多发性硬化５、脱髓鞘病６、脑干病变７、昏迷与脑死亡一、大脑及脑干疾病１、脑部占位病变85脑部占位病史：右脚易向内“扭脚”3个月，无其它不适。临床症状极似“腓总神经麻痹”。肌电图检查结果：双侧胫腓神经运动、感觉传导及其支配肌肉均正常。加查SEP：右下肢皮层P40出波极差、左下肢正常，综合提示颅内损害，建议CT检查。CT证实：左顶叶占位，性质不明。病程进展：快速恶化，脑脊液证实结核性脑膜炎，转结核病院，抗痨治疗半年基本痊愈。女，19岁脑部占位病史：右脚易向内“扭脚”3个月，无其它不适。临床症状86二、脊髓疾病１、脊髓肿瘤２、脊髓炎３、脊髓外伤４、脊髓空洞症二、脊髓疾病１、脊髓肿瘤87脊空症拇短展、小指展失神经电位，MUP减少、增大远端潜伏期延长下降CMAP正常正常下肢SEP左，异常右，正常经MRI证实脊空症拇短展、小指展失神经电位，MUP减少、增大远端潜伏期88三、运动神经元性疾病１、肌萎缩侧索硬化２、进行性球麻痹３、脊肌萎缩症４、脊髓灰质炎（肠病毒感染）三、运动神经元性疾病１、肌萎缩侧索硬化89运动神经元病女51岁双上肢无力半年以双手无力明显针极肌电图检查过的肌肉运动神经元病女51岁双上肢无力半年针极肌电图检查过的90针极肌电图检查结果自发电活动胸锁乳突肌？针极肌电图检查结果自发电活动胸锁乳突肌？91针极肌电图

检查结果MUPMCV、SCV结果下肢SEP结果左右针极肌电图

检查结果MUPMCV、SCV结果下肢SEP92分析四肢肌肉、胸腰段脊旁肌广泛失神经，各肌MUP减少增大→多发性神经系统损害。SCV、SNAP正常，SEP正常，CMAP显著下降、MCV减慢→只累及运动神经系统。进一步分析：MCV减慢可以来源于快纤维运动单位的丧失（多发性周围神经运动纤维失轴索不会引起MCV减慢）。结合病史可得：

多发性脊髓前角运动神经元损害分析四肢肌肉、胸腰段脊旁肌广泛失神经，各肌MUP减少增大→多93四、周围神经多发性疾病１、格林－巴利氏综合症２、糖尿病性周围神经病３、末梢神经炎４、酒精性周围神经病５、一氧化碳中毒四、周围神经多发性疾病１、格林－巴利氏综合症94病例一男11岁病史：突发四肢无力1天结果：主动MUP减少，F波出波率下降结论：不除外GBS建议：做好抢救准备进展：48小时后出现呼吸困难，呼吸机辅助，药物。。。抢救成功；腰穿、2周后肌电图均证实典型GBS分析：早期GBS无典型神经损害改变，F波检测很重要！病例二女62岁病史：四肢麻木（！）无力4年，以“类风湿”治疗3年。双手“变形”，行走不能（轮椅就诊）结果：四肢周围神经感觉传导均未测出（？？？），余各项正常结论：严重末梢神经炎病例一男11岁病史：突发四肢无力1天病例二女95五、单神经病（周围神经卡压）１、面神经麻痹２、腕管综合症３、肘管综合症与迟发性尺神经炎４、胸廓出空综合症５、星期六麻痹６、骨间肌综合症７、腓总神经麻痹８、梨状肌出口综合症９、股外皮神经炎１０、尺管综合症１１、神经根卡压症１２、其它神经卡压性疾病五、单神经病（周围神经卡压）１、面神经麻痹96副神经卡压副神经受压机理：电生理表现：临床特征：胸锁乳突肌、斜方肌萎缩胸锁乳突肌、斜方肌失神经电位副神经传导未测出副神经卡压副神经受压机理：电生理表现：临床特征：胸锁乳突肌、97六、周围神经外伤１、臂丛神经损伤２、肱骨干骨折致挠神经损伤３、肩关节脱位致腋神经损伤４、骨盆骨折致坐骨神经损伤５、股骨骨折胫、腓神经损伤６、前臂缺血性肌挛缩与骨筋膜室综合症７、注射性坐骨神经损伤８、周围神经损伤的EMG改变与时间的关系六、周围神经外伤１、臂丛神经损伤98臂丛神经损伤A、肩胛背神经B、肩胛上神经C、胸外侧神经D、肌皮神经E、正中神经F、腋神经G、桡神经H、尺神经I、胸背神经J、肩胛下神经K、胸内侧神经L、胸长神经肌电图检测意义根性撕脱？（上中下）干性？束性？单（多）神经干性？准确判断损伤部位、程度臂丛神经损伤A、肩胛背神经肌电图检测意义根性撕脱？准确判断99七、肌病１、肌营养不良２、炎性肌病３、强直性疾病七、肌病１、肌营养不良100典型病例女19岁病史：13岁起，面部表情僵硬，“思维不清晰”，走路易摔倒。就诊：多方就医，16岁在国内知名精神病院确诊为“精神分裂症”，药物治疗三年无好转。肌电表现：四肢及面部肌肉均可见肌强直放电，放电间隙，可见纤颤、正相电位，MUP减小，多相电位增多。结论：强直性肌营养不良典型病例女19岁病史：13岁起，面部表情僵硬，“思维101谢谢贵州省人民医院神经电生理中心谢谢贵州省人民医院102二、应进行肌电图、诱发电位检测的

骨科手外科疾病（一）、周围神经卡压性疾病（二）、周围神经外伤性疾病（三）、脊髓疾病与损伤（四）、几个重要的鉴别诊断二、应进行肌电图、诱发电位检测的

骨科手外科疾病（一）、周围103二、（一）、卡压性疾病9、副神经卡压10、胸长神经卡压11、臂丛神经卡压12、前斜角肌综合症13、腓总神经麻痹14、跖管综合症15、梨状肌综合症16、股外皮神经卡压1、腕管综合症*2、肘管综合症*

3、尺管综合症4、旋前圆肌综合症5、骨间背神经卡压6、胸廓出口综合症7、四边孔综合症8、肩胛上神经卡压二、（一）、卡压性疾病9、副神经卡压1、腕管综合症*104二、（一）、1、腕管综合症机理：电生理表现：拇短展；正中神经临床特征：解剖特征，腕部正中神经受压手部掌侧1-3指头麻木大鱼际萎缩，拇指对掌指受限夜间麻醒史、北方妇女好发

轻度+/-无变化轻度延长轻度减慢保守中度+减少增大延长减慢手术重度++显著减少显著延长显著减慢手术或测不出或测不出或测不出预后差自发电MUPMLSCV治疗二、（一）、1、腕管综合症机理：电生理表现：拇短展；正中神105二、（一）、2、肘管综合症

机理：电生理表现：小指展、第一骨间肌、尺侧屈腕肌；尺神经分段临床特征：肘部尺神经受压手部5-4一个半指、小鱼际麻小鱼际、骨间肌萎缩，爪形手

轻度+/-无变化轻度减慢轻度减慢保守中度+减少增大减慢减慢手术重度++显著减少显著减慢显著减慢手术或测不出或测不出或测不出预后差自发电MUP肘段MCVSCV治疗二、（一）、2、肘管综合症机理：电生理表现：小指展、第一106二、（一）、3、特殊的神经卡压肩胛上神经卡压胸长神经卡压副神经卡压肩胛冈肩胛上神经受压机理：电生理表现：临床特征：冈下肌萎缩冈下肌失神经电位胸长神经受压机理：电生理表现：临床特征：前锯肌萎缩，翼状肩胛前锯肌失神经电位副神经受压机理：电生理表现：临床特征：胸锁乳突肌、斜方肌萎缩胸锁乳突肌、斜方肌失神经电位二、（一）、3、特殊的神经卡压肩胛上神经卡压胸长神经卡压副107二、（二）、外伤性疾病1、臂丛神经损伤2、肱骨骨折桡神经损伤3、前臂骨折致神经损伤4、股骨骨折致坐骨神经损伤5、注射性坐骨神经损伤6、腓骨小头骨折致腓总神经损伤外伤性神经损伤的肌电图检查总则：1、早期检查：越早越好；主动MUP、跨损伤平面的MCV2、准确定位：失神经电位的分布（一至二周后）二、（二）、外伤性疾病1、臂丛神经损伤108臂丛二、（二）、

1、臂丛神经损伤机理：电生理表现：临床特征：一般为外伤（特别是摩托车车祸）导致臂丛神经受压、撕裂、断裂、根性撕脱等电生理检测意义：外伤史；上肢部分或全部功能丧失受损神经MCV减慢或不能测出，其支配肌失神经电位根性撕脱？臂丛（上中下）干性？臂丛股/束性？单（多）神经干性？准确判断损伤部位、程度A、肩胛背神经B、肩胛上神经C、胸外侧神经D、肌皮神经E、正中神经F、腋神经G、桡神经H、尺神经I、胸背神经J、肩胛下神经K、胸内侧神经L、胸长神经臂丛二、（二）、1、臂丛神经损伤机理：电生理表现：临床特109二、（二）、

2、肱骨骨折桡神经损伤机理：临床特征：垂腕、垂指嘭咔嚓外伤肱骨骨折导致桡神经挤压、挫裂、断裂等术后取内固定电生理检测意义：准确判断损伤部位、程度早期检查：探明术前桡神经功能，供手术参考术后检查：明确桡神经损害程度，定期复查取内固定前：探明术前桡神经恢复程度，供手术参考取内固定后：定期复查，指导康复桡神经沟二、（二）、2、肱骨骨折桡神经损伤机理：临床特征：垂110二、（三）、脊髓疾病与损伤1、脊髓占位 可以发生在颈、胸、腰等部位，EMG/SEP/MEP结合可以定位损伤平面及程度2、腰椎间盘突出 EMG/SEP/MEP结合可以发现根性损害表现3、脊髓外伤 早期（24小时内）SEP可以提示预后：P40波幅正常可以康复积极干预骨折等↓50%丧失部分功能积极干预骨折等↓100%全瘫预后差二、（三）、脊髓疾病与损伤1、脊髓占位 111三、电生理术中监护的骨科手外科应用术中肌电图：诱发电位（SEP）术中监护：用于：肘管综合症、腕管综合症、桡神经损伤、臂丛神经外伤等意义：术中精确定位神经损伤部位、损伤程度，监测手术过程中神经功能，预防术中神经二次损伤用于：腰椎间盘手术、脊柱矫形术、脊柱外伤、脊髓占位、马尾占位等意义：监测手术过程中脊髓功能，预防术中脊髓损伤三、电生理术中监护的骨科手外科应用术中肌电图：诱发电位（SE112四、肌电图、诱发电位

检测报告的阅读常用术语及英文缩写 MCV、SCV、CMAP、SNAP、F波、H反射、RNS、PL、P40、N20、P100……肌源性损害 异常肌电图。其异常来源于肌肉损害神经源性损害 异常肌电图。其异常来源于神经性损害此源非彼元四、肌电图、诱发电位

检测报告的阅读常用术语及英文缩写 113四、肌电图、诱发电位

检测报告的阅读（续）神经损害程度的划分： 轻度损害：少量失神经电位和/或NCV轻度减慢，MUP变化不明显

中度损害：多量失神经电位、NCV明显减慢，MUP增大

（神经卡压症中是手术指征）

重度不全损害：大量失神经电位、NCV显著减慢，MUP显著减少、增大

重度损害：大量失神经电位、NCV不能测出，MUP不能检出四、肌电图、诱发电位

检测报告的阅读（续）神经损害程度的划分114脊空症脊空症115神经电生理肌电图基础知识培训课件116神经电生理肌电图基础知识培训课件117神经电生理肌电图基础知识培训课件118神经电生理肌电图基础知识培训课件119神经电生理肌电图基础知识培训课件120神经电生理肌电图基础知识培训课件121神经电生理肌电图基础知识培训课件122神经电生理肌电图基础知识培训课件123神经电生理肌电图基础知识培训课件124神经电生理肌电图基础知识培训课件125神经电生理肌电图基础知识培训课件126腰段脊髓损害腰段脊髓损害127神经电生理肌电图基础知识培训课件128神经电生理肌电图基础知识培训课件129神经电生理肌电图基础知识培训课件130神经电生理肌电图基础知识培训课件131神经电生理肌电图基础知识培训课件132神经电生理肌电图基础知识培训课件133神经电生理肌电图基础知识培训课件134神经电生理肌电图基础知识培训课件135神经电生理肌电图基