大医博爱-抗血小板治疗幻灯片

遵循指南和共识

规范ACS患者的抗血小板治疗

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规范ACS患者的抗血小板治疗为什么需要抗血小板治疗抗血小板治疗的获益如何进行抗血小板治疗需要关注的问题ACS临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤生物标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定易损性斑块是导致ACS的病理基础正常①.破裂斑块②.侵蚀斑块③.钙化结节斑块易损性斑块的3种主要组织学亚型：伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块(VulnerablePlaque)。NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.致罪犯病变比例≈70%血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.胶原暴露组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血管收缩血小板活化血小板粘附、聚集、释放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白PF3血流减慢血块收缩坚固急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2009;63(10):1509-15.*罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变

罪犯病变/斑块非罪犯病变/罪犯病变外斑块斑块愈合缓慢血栓残留内皮功能长期受损支架术后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险PTCA后罪犯病变不稳定性持续≥6个月罪犯病变黄色斑块比例(%)罪犯病变血栓比例(%)****†*†*p<0.005vs.0月;†p<0.005vs.1个月*p<0.05vs.1个月UedaY,AsakuraM,YamaguchiO,etal.JAmCollCardiol.2001;38(7):1916-22.85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续≥6个月：罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加患者比例(%)79%ACS患者在罪犯病变以外存在1处破裂斑块(N=24)罪犯病变以外破裂斑块数量近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-8.24例初发ACS患者IVUS结果显示：破裂斑块发生率平均为2.08处/人(0-6处)，不同ACS类型间无显著差异79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在1处破裂斑块，罪犯病变与非罪犯病变引起再发事件的概率相当697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4年，观察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当(12.9%vs11.6%)其中，近60%再发事件均发生于随访第1年所有再发事件罪犯病变相关再发事件非罪犯病变相关再发事件不确定来源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)主要不良心血管事件比例(%)*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院StoneGW,MaeharaA,LanskyAJ,etal.NEnglJMed.2011;364(3):226-35.罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处)平均随访13个月，罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%，其中仍有47%为黄色斑块；提示，斑块愈合非常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除血管镜所见基线情况(罪犯病变外破裂斑块n=50）平均随访13个月情况愈合斑块(n=15)非愈合斑块(n=35)血栓红色(%)灰白(%)9656400--1001783斑块黄色(%)裂隙(%)碎瓣(%)溃烂(%)92441812470009746116罪犯病变外斑块未行任何介入治疗，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治疗至少6个月。*斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规则，包括裂隙、碎瓣和溃烂)消失TakanoM,InamiS,IshibashiF,etal.JAmCollCardiol.2005;45(5):652-8.GRACE5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险

NSTE-ACS和STE-ACS长期死亡率相当。FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。P=0.21生存率随访时间(天) No.ofSubjects Events Censored MedianSurvival(95%CL)STEMI 1403 22%(313) 78%(1090) NA(3569NA)Non-STEMI+UA 2020 26%(521) 74%(1499) NA(3611NA)ACS患者需要规范化治疗，抗血小板治疗贯穿始终急性期长期二级预防血运重建溶栓治疗（STEMI）PCI、CABG非药物干预戒烟、控制体重、适度运动等抗缺血和其它治疗硝酸酯类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等药物治疗抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受体阻滞剂等抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危险因素降压、调脂、血糖管理抗凝治疗肝素、低分子肝素等遵循指南和共识

规范ACS患者的抗血小板治疗为什么需要抗血小板治疗抗血小板治疗的获益如何进行抗血小板治疗需要关注的问题阿司匹林临床研究的荟萃分析：抗血小板治疗显著降低心血管事件发生风险ATT协作组的2009年荟萃分析显示阿司匹林二级预防：降低严重心血管事件发生风险19%(p<0.00001)降低主要冠脉血管事件发生风险20%(p<0.00001)降低缺血性卒中发生风险22%(p=0.04)Lancet,2009:1849-60CURE研究设计-UA/NSTEMI患者波立维75mgqd+ASA75-325mg/日安慰剂匹配

+ASA75-325mg/日第1天6月.随访9月.随访12月.

或最后一次随访3月.随访出院随访1月.随访UA/NSTEMI患者症状发作24h内入院（N=12562）随机3月£

双盲治疗£12月，平均持续9个月波立维300mg负荷剂量+

ASA75-325mg/日(n=6259)安慰剂+ASA75-325mg/日(n=6303)||||||||||||国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究主要终点：心血管死亡，非致死性心梗、卒中阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗获益显著

CURE研究：其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者仅接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:RRR=20%(P<0.05)12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中非血运重建UA/NSTEMI患者RRR=18%(P<0.05)血运重建UA/NSTEMI患者安全性：波立维组与安慰剂组相比严重出血发生率更高（3.7%vs2.7%，P=0.001）但危及生命出血发生率无显著差异。CHARISMA研究有既往MI、缺血性卒中和症状性PAD的患者*（N=9478）*亚组随机双盲治疗，中位随访时间27.6个月波立维75mg/天+阿司匹林75-162mg/天(n=4735)安慰剂匹配+阿司匹林75-162mg/天(n=4743)主要终点：心血管死亡、MI、卒中||||||每6个月随访一次

最后一次随访3月随访1月随访PAD=外周动脉疾病阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗获益显著CHARISMA研究：既往MI患者3846例，发病至随机化的中位时间23.6个月对于既往MI患者，波立维75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低：安全性：波立维组与安慰剂组严重出血率无显著差异（1.7%vs1.3%，P=0.09）MayoClinProc.2008:995-1001三联抗血小板治疗显著降低PCI手术患者心血管事件发生风险对于高危患者可以考虑采用Lumina等在一项包含9877名接受PCI治疗患者的研究中发现，三联抗血小板治疗组经校正的死亡率下降44%）Kaplan-Meier分析（平均随访48个月）提示经倾向性校正后，联合使用氯吡格雷和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂组长期生存率较单用氯吡格雷组有显著改善04020双抗组较ASA组风险下降

(%)n=5196氯吡格雷+GPIIb/IIIa拮抗剂30天经校正的死亡率n=4681氯吡格雷组加GPIIb/IIIa拮抗剂RRR=44%P=0.01中国ACS患者长期应用波立维安全性良好COMMIT/CCS2COMMIT/CCS2研究共纳入45852例中国ACS患者波立维75mg/日不增加随访至30天时致命或非致命性出血风险大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物：ASA（所有患者），溶栓药物（54.3%），抗凝药物（74.1%），26%患者（n=11934）年龄＞70岁，高龄患者大出血风险无显著增加遵循指南和共识

规范ACS患者的抗血小板治疗为什么需要抗血小板治疗抗血小板治疗的获益如何进行抗血小板治疗需要关注的问题21ACS抗血小板治疗建议首先，基于临床综合评估，正确诊断ACS其次，早期及动态缺血(GRACE评分)危险分层，帮助正确选择早期治疗策略(介入或药物)和调整进一步治疗根据不同治疗策略，急性期尽早及长期维持抗血小板治疗《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）》急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.中华医学会心血管病学分会PCI指南2012ACS非血运重建者抗血小板治疗的中国专家共识2009ACS危险分层有效指导临床决策FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具1ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大；二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够；危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)2011ESC指南推荐ACS早期应行危险分层怀疑NSTE-ACS患者，诊断和早期缺血/出血危险分层应基于病史，症状,查体，心电图（重复或者持续ST段监测），以及生物标记物。C.W.Hamm,et.al,EuropeanHeartJournal,doi:10.1093/eurheartj/ehr236BMJ.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8ACS患者的危险评估标准

“GRACEACS风险模型”网页版计算器/grace/可以从iphone的appstore和安卓系统的电子市场下载免费的GRACErisk计算器GRACE评分入院（院内）年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工计算得分最终确定死亡风险GRACE评分入院（出院后6个月）手工计算得分最终确定死亡风险年龄(岁）得分心率(次/min)得分年龄(岁）得分肌酐(mg/dL)得分危险因素得分<300<500<80240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期间未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段压低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌坏死标志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥90100危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.GRACE危险评分可准确预测

ACS患者院内临床结局按GRACE评分对GRACE研究人群进行分层发现：高危患者临床结局更差：院内死亡为13%，显著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c统计值为0.85；死亡或再梗发生率也显著高于低危或中危患者（21%vs10%、12%）高危患者不良事件发生率显著更高，卒中发生率为1.3%，卒中或大出血发生率为5.1%Heart,2007,93:177-1822010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证：GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.低危中危高危存活概率时间(天)与低危比较：高危：HR6.36(95%CI:4.95-8.16),P<0.0001中危：HR2.14(95%CI:1.63-2.81),P<0.0001ACS患者出院后进行GRACE危险评分

可准确预测远期临床结局出院后进行应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险：6个月时C统计值为0.811年时为0.822年时为0.813年时为0.814年时为0.80注：c统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性AmHeartJ2007;153:29235.ACS危险分层对治疗策略的影响国内外权威指南推荐，通过危险分层：急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略(保守或介入治疗)对于STEMI患者：应该积极进行再灌注治疗，PCI能有效降低STEMI总体死亡率对于NSTEACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保守治疗在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗无论急性期采用何种治疗方式，所有ACS患者均建议氯吡格雷+阿司匹林的双联抗血小板治疗至少12个月中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.中国ACS患者院内

接受双联抗血小板治疗极不充分%GaoR,PatelA,GaoW,etal.Heart.2008;94(5):554-60.CPACS=中国急性冠脉综合征临床路径研究（theClinicalPathwaysforAcuteCoronarySyndromesinChina）中国ACS患者出院后双联抗血小板治疗依从性下降明显25%21%6.5%7.8%5.4%患者治疗率(%)BiY,GaoR,PatelA,etal.AmHeartJ.2009;157:509-516.e1.出院后随访12月，双联抗血小板药物使用率不足20％其中，氯吡格雷治疗率下降最为明显，不及出院时的1/2抗血小板药物及治疗建议抗血小板治疗贯穿了ACS治疗始终血小板参与ACS病理各个环节目前抗血小板治疗主要包括三类:水杨酸类--ASA噻吩吡啶类—氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗剂抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效JacksonSP,SchoenwaelderSM.NatRevDrugDiscov.2003;2(10):775-89.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2009;37(1):4-25.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.NSTEMI-ACS的PCI

剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术前已长期服用的患者以往未服用的患者应在PCI前服用100-300mg；应在PCI术前至少2h，最好24h前服用300mgI;C氯吡格雷以往未服用者以往已服用者负荷剂量，其后75mg维持有研究表明，术后150mg，维持7天后改为75mg维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血；负