宋恕平-前列腺癌的诊治进展

前列腺癌的诊治进展山东省肿瘤医院宋恕平2004年（美国）新诊断前列腺癌232,090人

33％（癌发病率第一）死于前列腺癌共30,350人

10％（癌死亡率第二）Jemal,etal:CancerStatistics,2005

CACancerJClin,55:10–30,2005顾方六.前列腺增生和前列腺癌的流行病学.实用医学杂志,2000

50年泌尿男生殖系肿瘤发病和构成情况的变迁.中华泌尿外科杂志,2002刘振伟，等。上海市区1973～1999年前列腺癌发病趋势分析。中国卫生统计，2003前列腺癌在中国●发病率低于西方

北京：3.43/10万男性（1991）

上海：2.40/10万男性（1991）5.50/10万男性（1997-1999）●占住院比例不断升高

1981-1990：2.2%

1991-2000：4.7%前列腺癌的流行病学有明显的地域性、种族性，欧美国家为高发。前列腺癌的发病率在目前美国男性癌中占第一位，病死率仅次于肺癌。我国前列腺癌发病率有上升趋势，90年代后以每年14%速度增长。前列腺癌发病率随年龄增长而增加，可以认为是一老年性肿瘤。前列腺癌的诊断PSA的重要性：具有划时代和里程碑的作用对早诊有很大的帮助诊断标准：4ng/ml但有不同看法可以动态进行监视前列腺癌的诊断PSA速度：是指每年PSA增长的数值。年增长＜0.75ng/ml时，一般不会患前列腺癌。年增长＞0.75ng/ml时，则患前列腺癌的可能性增加。前列腺癌的诊断PSA密度：是指PSA的浓度和前列腺体积的比例。比值＜0.15时一般考虑恶性可能性不大。比值＞0.15时前列腺癌可能性大。前列腺癌的诊断其他方法：直肠指诊经直肠超声波前列腺穿刺CT、MRI内分泌治疗的方式

新辅助内分泌治疗(NHT)

辅助内分泌治疗(AHT)

间歇性内分泌治疗(IHT)前列腺癌的治疗——内分泌治疗双侧睾丸切除术：是一副作用最小的内分泌治疗方法，手术简单，疗效好，多数患者病情缓解可持续一到两年。内分泌治疗药物治疗：1、雌激素：可抑制垂体前叶释放黄体激素，进而抑制睾丸产生雄激素，消除雄激素对前列腺的刺激。常用药物：乙烯雌酚，炔雌醇等。内分泌治疗2、雄激素剥脱治疗：指采用促性腺释放激素的激动剂或拮抗剂来降低体内雄激素的方法。药物：诺雷得：是天然促性腺激素释放激素的一种合成类似物，可使男性血清睾丸酮下降。用后21天左右睾丸酮浓度下降至去势水平。用法：3.6mg腹前壁皮下注射每28天一次。亮丙瑞林（抑那通）於1984年在德国上市。用此药后血清睾丸酮常暂时上升。4周后恢复原有水平，然后睾酮水平降至去势水平。皮下注射每日1mg，不良反应小。其他药物：布舍瑞林，性瑞林，高那瑞林等。内分泌治疗3、抗雄激素治疗：是用一类可以和雄激素受体结合的药物从而阻断雄激素与前列腺癌细胞受体相结合，分为类固醇和非类固醇两大类。康士得为一非类固醇类药物，通过与睾酮和二氢睾酮竞争性结合雄激素受体而抑制雄激素进入靶细胞并可阻止雄激素和靶细胞核结合。用法：每日口服50mg福至尔（缓退瘤、氟他胺）为一非类固醇的乙酰苯胺类口服抗雄性激素，能阻止雄激素在靶细胞的吸收和/或阻止雄激素与细胞核的结合，显示强力的抗雄激素作用。可单一用药或与LHRH激动剂合用用法；250mg每日三次间隔8小时手术去势与药物去势

药物去势与手术去势等效。药物去势：优点：无手术危险,无潜在精神创伤,可间歇治疗。患者更愿意接受LHRHa的治疗。缺点：费用高，需每月去医院注射。睾丸切除：优点：单次治疗，费用低。缺点：手术风险，潜在精神创伤，不能间歇治疗。关于内分泌治疗的时间放射治疗或手术后究竟给予多长时间的内分泌治疗，目前仍存在争论。克里夫兰临床中心的回顾性研究提示：服药时间超过六个月的患者比服药时间不足六个月的患者在随访的5年内有更高的死亡率。而另一项RTOG研究则相反，认为用戈舍瑞林24个月比服药时间短的患者好。间歇性内分泌治疗

IHT的提出

IHT指CaP行内分泌治疗一段时间后PSA<0.2ng/ml，维持数月后可停止内分泌治疗一段时间，待PSA回升至一定界值后重新开始内分泌治疗，如此循环往复。Bruchovskyetal,RenalBladderProstateCancer1999;23:203–209Theyer&Hamilton,Urology1998;52:353–359IHT治疗动物试验的结论

IHT动物实验肯定了对雄激素依赖性前列腺癌，可通过IHT治疗延长雄激素依赖性的时间，即延迟非激素依赖性前列腺癌的发生。Akakacketal.Cancer1993,71:2782-2790间歇性内分泌治疗的优点

生活质量提高可能延长雄激素依赖时间可能有生存优势治疗成本下降IHT间歇性治疗后重新开始标准报道不一：

PSA>4ng/ml

PSA升至10-20ng/ml

PSA升至20ng/ml

PSA升至治疗前的1/2

对于PSA下降80%而未达到正常值者,当PSA上升了最低值的20％。

前列腺癌的化疗一直认为对化疗不敏感1988—1992年，26种化疗药用于前列腺癌总体反应率为8.7%中位生存期10—12个月结论：疗效不佳。前列腺癌的化疗疗效评价标准：过去往往以影像学来判定前列腺癌，主要为骨转移，很难客观判断。近期许多研究开始以PSA作为疗效判定指标。认为PSA比基线下降50%以上并且持续6~8周，则愈后会得到改善。前列腺癌的化疗早年将米托恩醌联合类固醇激素成为晚期前列腺癌的标准治疗。症状改善率为29%，比单用激素的12%要高。前列腺癌的化疗TAX327试验方案多西他赛+强的松米托恩醌+强的松75mg/m2d112mg/m2d1强的松5mgpod1-21强的松5mgpod1-21

中位生存期18.9个月16.5个月

雌二醇氮芥具有雌激素和细胞毒活性，可以特异性与微管相关蛋白结合，抑制微管聚集，使细胞有丝分裂停滞。单用雌二醇氮芥对前列腺癌的反应率为20%左右。前列腺癌的化疗SWOG9916试验方案：多西他赛+雌二醇氮芥米托恩醌+强的松75mg/m212mg/m2280mgpod1-55mgpodd1-21中位生存期17.5个月15.6个月

生存期延长了20%

雌二醇氮芥与多西他赛联合可以缓解60%患者的疼痛症状。与紫杉醇联合可以使患者的生活状态评分改善60%以上。与Vp-16、长春花碱、CTX联合其反应率为40%—50%。前列腺癌的化疗泰素具有独特作用机制，可阻止微管解聚，稳定微管，从而使有丝分裂过程停滞。细胞被阻滞在G2/M期，进而导致细胞凋亡。单一泰素对前列腺癌的化疗效果泰素每三周给药每周给药

135—170mg/m2150mg/m2每周一次

每三周重复六周后休两周病例数2318反应率(%)4.339平均生存期(月)913.5死亡情况2——WBC减少74%17%

Cancer.2000.89.431-436单药多西紫杉醇对前列腺癌的化疗效果

多西紫杉醇每三周给药每周给药

75mg/m2每3周36mg/m2每周1次6周后休两周病例数（例）3535反应率（%）4646平均生存期（月）1210死亡情况2——WBC减少43%25%

Cancer.2000.89.431-436泰索帝是第一个也是唯一明确可提高AIPC患者生存的化疗药物，美国FDA于2004年5月19日批准泰索帝联合可用于治疗AIPC。长春瑞宾单独应