ASA在缺血性二级预防中的应用

阿司匹林在缺血性脑卒中

二级预防的规范应用缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比目录卒中5年复发率脑卒中复发率高卒中后年累积复发率Framingham研究第1年卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5%男性女性42%24%第2年第3年05%10%15%20%25%010%20%30%40%50%脑卒中复发预后差死亡风险比首发增加1倍卒中复发致死率、致残率高Rochester研究复发卒中30天内的死亡率达20-30%复发卒中存活者50%有功能残疾首发卒中复发卒中增加1倍卒中死亡率

2009Anti-Thrombotictrial-listColaboration荟萃分析16个二级预防试验研究对象：17000例心脑血管疾病高危患者均为阿司匹林vs.安慰剂观察阿司匹林的疗效和安全性最新针对阿司匹林预防血管疾病荟萃分析2009最新阿司匹林荟萃分析2009ATC荟萃分析缺血性卒中风险下降1/5心血管事件风险下降1/5出血性卒中没有明显增加严重血管性事件风险下降1/5AntithromboticTrialists’Collaboration,Lancet2009;373:1849–60有效预防卒中再发再次证实阿司匹林2009最新阿司匹林荟萃分析抗血小板治疗拜阿司匹林氯吡格雷

抗凝治疗

华法林控制血压控制糖尿病控制血脂生活方式调整颈动脉内膜剥脱术控制危险因素AHA/ASA卒中二级预防的内容其他控制高同型半胱氨酸预防脑静脉窦血栓形成等2002ATC荟萃分析研究对象：212,000例血管事件高危患者既往心肌梗死史急性心肌梗死既往卒中/TIA急性卒中其他高危因素197项研究：抗血小板治疗vs.对照组90项研究：不同抗血小板治疗比

2/3试验为阿司匹林AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86迄今为止规模最大的抗血小板药物二级预防荟萃分析阿司匹林降低各种高危患者的血管事件风险AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86严重血管事件风险下降约1/4非致死性心肌梗死风险下降约1/3非致死性卒中风险下降约1/4血管性死亡风险下降约1/6预防卒中再发阿司匹林有效急性卒中患者11%22%P<0.001危险性AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林降低卒中/TIA患者的总体血管事件风险既往卒中/TIA患者危险性唯一阿司匹林与氯吡格雷直接对照的

卒中二级预防临床试验——CAPRIE研究评估氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(325mg/d)对降低缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡联合终点事件的相对疗效和相对安全性。目的CAPRIE研究设计纳入标准有近期心肌梗死史（35天内）近期缺血性卒中史（7天-6个月内），至少近一周内仍有继发神经系统症状。确诊外周动脉疾病（PAD）随机分组氯吡格雷组(9593例)口服75mg/d,阿司匹林组(9586例)口服325mg/d一级终点致死或非致死性缺血性中风、心肌梗死和血管性死亡CAPRIE试验结果一级终点的年危险性：氯吡格雷5.32%，阿司匹林5.83%，氯吡格雷较阿司匹林RR下降8.7％。（P=0.043,95%CI0.3～16.5）安全性：二者无显著差异。CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-39随访1~3年（平均1.9年,1次/4个月），结论：卒中心肌梗死外周动脉疾病所有病人0.260.660.00280.043相对风险降低(%)7.3%(–5.7to18.7)–3.7%(–22.1to12.0)23.8%(8.9to36.2)8.7%(0.3to16.5)人群P值相对风险降低/增加(95%CI)一级终点亚组结果阿司匹林总事件例数相对多82例，其中PAD组多62例，占80%

-40-30-20-10010203040利于阿司匹林利于氯吡格雷CAPRIE研究的局限性阿司匹林用量过大阿司匹林疗效被低估阿司匹林不良反应被高估指南的分析2008ACC指南及2006ESC稳定性冠心病指南共同指出：由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效剂量(75-150mg)，CAPRIE研究中氯吡格雷的疗效可能被高估。缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比目录2008AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者

二级预防指南阿司匹林单独治疗(50-325mg/d)，或阿司匹林联用缓释双嘧达莫治疗或氯吡格雷单独治疗都可以作为初始抗血少板治疗手段。（I,A)WHO心脑血管疾病二级预防推荐用药——心血管疾病预防-心血管风险评估和管理袖珍指南世界卫生组织2008所有已诊断CHD的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的阿司匹林治疗，并应尽早开始，持续终生。(Ia,A)如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期（可能需要终生）阿司匹林治疗。(Ia,A)糖尿病、高血压指南对高危患者

二级预防推荐用药2008年ADA指南、2008年中华医学会糖尿病分会指南：对于有心脑血管疾病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管疾病。（A）2007ESCESH高血压防治指南：对于有心脑血管疾病史的高血压患者，应考虑给予抗血小板治疗，首选小剂量阿司匹林，不会增加额外出血风险。《缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识》氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50-325mg/d)，缓释双嘧达莫（200mg）与阿司匹林(25mg)复发制剂(2次/d)均可作为首选的抗血小板药物（Ⅰ,A)。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（Ⅱa,C）。中华内科杂志2009年3月第48卷第3期缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐抗血小板药物的安全使用阿司匹林具有良好的经济效益比目录ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529VictorLetal.Am.J.Hematol.75:40–47,2004.患者数与其他抗血小板药物相比小剂量阿司匹林安全性更好

N=33819,1988-2002年的51个各类抗血小板药物的临床试验60％50％40％30％20％10％0％出血事件发生率2004抗血小板药物出血荟萃分析BMJ2002;324;71-86

2002ATC荟萃分析

小剂量阿司匹林获益远远大于风险获益（事件减少）风险（胃肠道出血）每千例患者既往卒中/TIA患者急性卒中患者既往心肌梗死患者急性心肌梗死患者2006阿司匹林出血荟萃分析TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638

获益与风险与安慰剂相比，使用小剂量阿司匹林：小剂量阿司匹林安全性与安慰剂相当

每千人每年增加0.3例颅内出血；每千人每年增加1.3例大出血；每千人每年增加1.2例消化道大出血。TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-6380.20.5125利于阿司匹林利于氯吡格雷副作用RR(95%CI)任何出血1.00(0.92-1.09)任何消化道出血1.34（1.11-1.61）致命颅内出血1.00(0.50-2.00)非消化道/非颅内大出血0.73(0.49-1.09)消化不良1.18(1.05-1.32)腹泻0.75(0.65-0.87)便秘1.39(1.18-1.65)皮疹0.77(0.68-0.86)N=19185,ASA325mg/dvs.CLO75mg/d,1-3yrs

883例患者使用氯吡格雷1年减少1例消化道出血，增加费用超过1百万美金阿司匹林325mg/dvs.氯吡格雷75mg/d2006阿司匹林与氯吡格雷不良反应荟萃分析272008ACCF/ACG/AHA专家共识不推荐使用氯吡格雷替代阿司匹林ACCF:美国心脏病学会基金会ACG:美国胃肠病学会AHA:美国心脏学会不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，推荐阿司匹林加质子泵抑制剂（PPI）。氯吡格雷溃疡出血复发率较阿司匹林+PPI明显升高…溃疡出血复发率（％）随访（月）阿司匹林+PPI（奥美拉唑）………024681012246810氯吡格雷0.7％8.6％ChanFK,etal.NEnglJMed.2005Jan20;352(3):238-44.出血风险减少91.8％氯吡格雷+PPI可增加再梗死风险联用/单用OR（95%CI）

近期PPI治疗（30d内）1.27

(1.03-1.57)中期PPI治疗（31-90d内）0.86(0.6