儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述及肺炎链球菌性疾病的预防

儿童肺炎链球菌性疾病

防治指南概述

及肺炎链球菌性疾病的预防指南产生的背景肺炎链球菌性疾病是5岁以下儿童患病和死亡的主要原因不规范使用抗生素使治疗难度加大肺炎链球菌疫苗的出现使得主动预防成为可能需要构建防/治一体的疾病控制体系儿童肺炎链球菌性疾病防治指南加强儿科医生对疾病预防的重视提高预防医生对疾病危害的认知对合理使用抗生素和规范化使用疫苗提出建议建立完整的疾病控制体系降低我国5岁以下儿童的发病率和死亡率由临床、预防和微生物专家共同制定中华医学会和中华预防医学会共同发布引领合作权威指导规范使用《指南》于2010年2月正式发表发表机构：中华医学会儿科学分会、中华预防医学会两大权威机构联合发表发表杂志：中华儿科杂志，2010年2月刊，第48卷，第2期《指南》的撰稿人来自多学科、多领域陈慧中、蔡纪明、丛黎明、刁连东、邓瑛、方刚、林锦炎、梁晓峰、秦炯、申昆玲、孙美平、王撷秀、汪华、王鸣、徐爱强、杨维中、杨永弘、袁政安、曾光陆权教授上海交通大学附属儿童医院王辉教授中国医学科学院

余宏杰教授中国疾病预防控制中心执笔人参与审定人员（以汉语拼音为序）《指南》的内容结构一般预防措施合理营养居住环境通风，减少烟尘重视预防感染性疾病的一般措施呼吸道感染性疾病高发季节，减少暴露在人群拥挤的公共场所《指南》的内容结构WHO疫苗可预防疾病分级评估所参照的10个指标按重要性降序排列如下：死亡率流行或大流行的潜在可能性对经济的影响病死率疾病负担最高的区域的发病率长期后遗症发病率不公平性（对经济不发达的地区影响更大）缺乏其他可替代的防治措施症状的严重程度WHO.WeeklyEpidemiolRec2008;83:1–16WHO疫苗可预防疾病分级入选评级范围的疾病分为3级极高度优先高度优先中度优先肺炎球菌疾病疟疾人乳头瘤病毒感染霍乱登革热乙型脑炎流行性脑脊髓膜炎（A、C、W135、Y）狂犬病轮状病毒感染季节性流行性感冒伤寒黄热病甲型肝炎戊型肝炎流行性脑脊髓膜炎（B）腮腺炎风疹水痘注：一些疾病（如Hib），考虑到其疾病负担等因素，并没有被选入评级范围WHO.WeeklyEpidemiolRec2008;83:1–16儿童肺炎球菌疾病预防的历程首个肺炎球菌多糖疫苗(14价)注册使用发现青霉素，疫苗研发兴趣减弱，随后发现尽管使用抗生素，仍有很多病人无法治愈甚至死亡出现青霉素耐药，重新研发多价肺炎球菌疫苗2000年，首个肺炎球菌结合疫苗(沛儿)在美国上市满足了2岁以下儿童免疫预防的需要1911年19101910191023价肺炎球菌多糖疫苗在美国上市但不能用于2岁以下儿童的免疫预防开始研发肺炎球菌疫苗1940194019401940’s 1960196019601960’s1970197019701977年1980198019801983年2000200020002000年现有肺炎球菌疫苗的特点和适用人群

肺炎球菌结合疫苗PCV（7价）肺炎球菌多糖疫苗PPV（23价）抗原成分肺炎球菌荚膜多糖+白喉变异蛋白肺炎球菌荚膜多糖免疫原性B细胞免疫应答+T细胞免疫应答B细胞免疫应答免疫特点可诱导形成T细胞依赖性免疫反应对2岁以下婴幼儿具有免疫保护作用可诱导免疫记忆，再次接种时，可产生增强的抗体反应无法诱导T细胞依赖性免疫反应对2岁以下婴幼儿无免疫保护作用不会产生免疫记忆适用对象5岁以下儿童，尤其是2岁以下的婴幼儿2岁以上的高危人群和65岁以上老人《指南》的内容结构以下儿童应该考虑接种PPV232岁以上的具有长期健康问题的儿童，如心脏病、肺疾病、镰状红细胞病、糖尿病、脑脊液漏等；2岁以上的因患病、服药或某种治疗造成对细菌感染的抵抗力下降的儿童，如患何杰金病、淋巴瘤、肾衰竭、多发性骨髓瘤、肾病综合征、艾滋病、脾脏损伤或切除、器官移植等，或者长期应用激素、肿瘤化疗药物、放射性治疗等。如果患儿>10岁，PPV23接种5年后应再次接种；患儿≤10岁，接种3~5年后应再次接种。《指南》的内容结构7价肺炎肺炎球菌结合疫苗（PCV7）血清型覆盖率安全性免疫原性有效性人群应用后效果接种程序PCV7在儿童IPD的血清型覆盖率051015202530146B19F18C23F49V19A6A9N18B18F7F3122F15C12F11A33F10A38130102030405060708090100HausdorffWPetal.ClinInfectDis.2000;30:100-121.血清型分布疫苗覆盖血清型总侵入性疾病百分率累积覆盖率北京、上海、广州、深圳四地的儿童医院，5岁以下儿童肺炎病例，深部痰吸引取样,分离到279株肺炎球菌PCV7所含的7种血清型所致肺炎球菌肺炎占81%PCV9、PCV10、PCV11的覆盖率与PCV7相比，没有明显增加PCV13的覆盖率较PCV7明显升高（χ2=17.16，P<0.001）姚开虎等.中国循证儿科杂志2008年3卷6期中国儿童肺炎中PCV的血清型覆盖率疫苗成分覆盖率%81.081.481.481.892.8安全性GACVS意见GACVS:GlobalAdvisoryCommitteeonVaccineSafety（全球疫苗安全委员会）由WHO成立，以处理疫苗安全性问题2006年11月应WHO免疫专家顾问团（SAGE）要求，审阅PCV-762个研究的安全性，得出以下结论：PCV7的安全性证据可靠没有安全性方面的担忧PCV7将在发展中国家肺炎球菌疾病和整体婴儿发病率和死亡率会产生重大影响安全性监测非常重要WeeklyEpidemiologicalRecord.2007,82,p24中国健康婴儿的免疫原性基础免疫后抗体浓度≥0.35µg/ml受试者比例（PCV7组vs.对照）血清型3剂基础免疫后的有效应答率在92%至100%第4剂接种后表现出明显的加强免疫效果RongChengLi,etal..Vaccine.2008,26:2260—2269抗体浓度GMC（µg/ml）（加免前vs.加免后）临床试验中

PCV7预防疫苗血清型IPD的有效性美国，1995年10月~1999年4月随机,双盲,对照临床试验结果：预防2岁以下儿童疫苗血清型侵袭性疾病(IPD)的有效性为97.4%BlackS.etal.PediatrInfectDisJ.2000,19:187-195有效性：97.4%美国将PCV7纳入NIP之后的效果

——儿童IPDIPD发病率：病例数/100,000人全部IPD疫苗血清型IPD下降77%下降98%1.CDC.MMWR.2005,54:893-897.2.CDC.MMWR.2008,57:144-148.美国将PCV7纳入NIP之后的效果

——儿童肺炎住院次数GrijalvaCGetal.Lancet2007;369:1179-86下降39%下降65%全部肺炎肺炎球菌肺炎肺炎住院次数/100,000次住院每年避免了2岁以下儿童中41,000例肺炎住院美国将PCV7纳入NIP之后的效果

——对非接种人群的效果CatherineA.Lexauetal.JAMA2005;294:2043-51Averagefrom1998to19992003上市前（1998-1999）上市后（2002-2003）下降55%50岁以上中老年人PCV7的其他效果降低青霉素耐药感染发病率1降低儿童中疫苗血清型携带率7%2降低儿童病毒相关肺炎的住院次数31%3，提示在流感大流行预案中的作用1KyawMH,etal.ActiveBacterialCoreSurveillanceoftheEmergingInfectionsProgramNetwork.NEnglJMed.2006;354:1455-63.

2

MillarEV,etal.CID2006;43:8-153MadhiSA.NatMed.2004;10:811-813KlugmanKP.NEJM.2003;349:1341-1348完成PCV7基础免疫接种后，对疫苗血清型导致的IPD的保护时间至少是2~3年。WHO认为该疫苗的免疫原性资料以及使用结合疫苗的经验提示，免疫保护作用可能会持续更长时间。

WHO.WeeklyEpidemiolRec2007,8293-104PCV7的免疫持久性PCV7标准接种对象和程序基础免疫，3、4、5月龄各接种1剂；加强免疫，12-15月龄接种1剂。PCV7的常规免疫程序被推荐是因为婴儿从6个月起母传抗体逐渐消失，而6个月到2岁是儿童IPD发病率最高的时期为慎重起见，目前在我国暂不推荐与其它儿童计划免疫疫苗或常见儿童用疫苗同时接种。建议PCV7的接种与其他疫苗前后间隔2周时间。在一类疫苗免疫程序中

如何安排PCV7的常规免疫

月龄周岁012345678912-15182346乙肝疫苗11

1

卡介苗

1-

脊灰疫苗

11

1

1

百白破疫苗

1

1

1

1

PCV7*

1

1

1

1

A群流脑疫苗

1

1

麻疹疫苗

-1

乙脑减毒活疫苗

1

1

乙脑灭活疫苗

1,1

1

1甲肝减毒活疫苗

1

甲肝灭活疫苗

11

麻腮风疫苗

1

A+C群流脑疫苗

1

1白破疫苗

1*建议PCV7的接种与其他疫苗前后间隔2周时间针对下列情况：PCV7的补种程序PCV7接种后PPV23的复种程序PPV23接种后PCV7的复种程序指南也给出了相应建议各年龄段儿童PCV7常规免疫程序接种第1针时的月龄基础免疫加强免疫3-6月龄3剂，每次至少间隔1个月1剂，12-15月龄7-11月龄2剂，每次至少间隔1个月1剂，12月龄后，与第2次至少间隔2个月12-23月龄2剂，每次至少间隔2个月24-59月龄1剂未按标准程序接种的儿童PCV7补种方案当前年龄PCV7接种史额外推荐剂数<9个月龄0剂311剂212剂1110-11个月0–1剂212剂1112-23个月0剂2<12个月龄时接受1剂接种11<12个月龄时接受2剂接种，

12个月龄时接受1剂接种12-5岁的健康儿童0剂1<24个月龄时接受1或2剂接种12-5岁的有基础疾病的儿童<3剂23剂1++++++间隔时间至少为4周，或前1