DIP视角下公立医院高质量发展路径分析

DIP视角下公立医院高质量发展路径分析谢媛媛袁红梅

（1三峡大学法学与公共管理学院宜昌443000；2宜昌市第一人民医院宜昌443000）

1引言

2022年5月，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2022〕18号）进一步提出，深化医保支付方式改革，开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称DIP付费）试点。DIP付费作为医保支付方式改革的重要手段，对于深化医疗保障领域改革，实现医保体系高质量运行具有重要的支撑作用。引入DIP支付方式会给公立医院运营管理模式带来巨大影响，促使公立医院管理走上精细化之路，促使医院积极转变思路加速高质量发展。

2概念与背景

2.1概念

DIP全称为大数据病种组合（Diagnosis-InterventionPacket），实质上是一种分组方法，在客观数据基础上，采用主要诊断与相关联手术操作自然结合构成疾病病种的DIP作用机理，通过大量病案数据比较，挖掘疾病诊断加治疗方式共性特征，抽取患者的电子病历合并成疾病类型，用每个病种次均住院费用的比价关系构成病种分值，然后综合考虑年龄、并发症及伴随病等因素修正付费，并聚集成DIP目录库实现精细化与个性化付费[1]。

DIP付费即按病种分值付费，是在区域总额预算机制下，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，由医保部门计算出一个分值单价，其依据是统筹地区该年度的医保支付总额、支付比例及病例总分值，通过分析海量医疗数据，总结病种特征和医疗费用的成本，按照分值单价和病种总分值对医疗机构进行标准化支付。DIP的设计核心在于提高医疗资源利用率、提升医疗服务满意率和效率、降低患者医疗负担、提升基金监管效率，科学、客观、高效地使用医疗资源。

2.2发展背景

1983年美国医保局首次出现DRG（DiagnosisRelatedGroups，疾病诊断相关分组），随后，DRG以其在医疗质量管理方面的先进性和医保支付方式的科学性，得以在世界范围推广。DIP与DRG存在相似但侧重点不同。DRG是按照住院病人的诊断、治疗方法、资源消耗等，将病例分为若干个疾病组。医院按照相应疾病组的标准进行收费，医疗保障部门和住院患者则按照规定的比例付费。作为住院服务产品的支付方式，DRG所激励的不是提供更多的医疗服务，而是成本控制。因此，在DRG核定支付价格的时候，并不纳入医院基础设施成本，人力资源成本，硬件配置成本，更不会去考虑医院的床位数和患者量。由此基于成本控制和资源利用最大化的原则，DIP分值付费应运而生。

按病种分值付费是具有中国特色的医保支付方式，是结合我国国情，由地方自主开展的医保支付创新实践[2]。DIP通过分析我国长期以来医疗数据，并借助数据分析技术对区域医保基金的支付能力，精准监控医保基金的使用，完善我国医疗服务的衡量体系。江苏省淮安市是率先采用按病种分值付费的城市，2022年10月，淮安发布了《关于实行市区基本医疗保险按病种分值结算的意见（试行）》，创造了病种分值的概念，并取得了良好成效。随后，广州、厦门、银川、东营等地市在淮安做法的基础上，先后探索对住院医疗费用按病种分值付费工作，积累了实践经验。

医保支付方式改革是大势所趋，2022年10月19日，国家下发《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2022〕45号），在医保统筹区正式开展区域预算总控制及基于大数据按病种分值付费改革试点工作。为了进一步扩大覆盖面，目前国家医保局选择了71个DIP支付试点城市，在2022年启动了各个试点城市的实际付费，覆盖参保人员约3.19亿人，占全国参保总人数的23.4%。通过运行试点，进而构建高效运行的医保支付机制，这对于“十四五”时期深入推进医疗保障领域改革和医保体系高质量运行是重要的实践经验。

3当前公立医院发展存在的问题

3.1补偿机制不足，公立医院良性运营陷入困境

为了保证公立医院的公益性，国家通过取消药品耗材加成来建立科学的补偿机制。然而在取消药耗加成后，政府财政补助和医疗服务收入就成了公立医院的主要补偿渠道，其中，医疗服务收入包含了患者自付部分和医疗保险支付部分[3]。随着医改的不断深入，财政补助已经逐渐难以补偿公立医院日益增长的支出成本。据统计，一些医院医保收入在整个医院收入中占有重要地位—医保基金已成为公立医院的主要收入来源[4]。传统的医保付费方式是按项目付费，即病人先看病，医院先治疗，后由医保部门进行审核、报销或拒付。很长一段时间以来，按项目付费可能会刺激医院过度诊疗，产生医疗资源浪费，加重就医负担。同时，医保报销部分由医院先行垫付，医保总额中医院自付部分的超支等，均为公立医院的良性运营带来更大风险与挑战。

3.2经营模式粗放，公立医院可持续发展面临挑战

计划经济时期，以公立医院为公益性医疗服务的主体存在着积极性不高，服务效率不高等弊端。为解决这一问题，部分地方医院率先实行“完全市场化”的医院改制，并得到了国家的认可和鼓励。2000年，国务院发文《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，鼓励“各类医疗机构合作合并”。在市场化浪潮下，医疗服务领域转向市场化竞争模式，引入市场化机制即打破了计划经济时期由政府主导的医疗体制[5]。随后的十几年间，公立医院的收入和规模开始呈现爆发式增长，并开始以注重院区规模扩张、追求床位数量、购买大型设备、忽视医院内部制度建设等为发展模式。2022年，原国家卫计委《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》指出，这种粗放式发展加速了医疗费用不合理增长，致使基层医疗卫生机构和非公立医院发展空间不足，同时限制了医院的服务质量和管理水平。在这种一味追求数量忽略质量的经营模式下，公立医院的可持续发展面临着挑战，在新冠肺炎疫情冲击下，对医院来说无疑是雪上加霜，收入锐减、支出大增是大部分医院面临的情况，举债经营、收不抵支现象普遍[6]。

3.3医疗费用不合理增长，成本管控欠缺

随着新医改的持续推进，我国逐步取消了药品耗材加成，公立医院的运营压力也日益增加，出现了需求的无限性与资源的有限性之间的矛盾，医疗费用依然存在不合理增长的问题。究其原因，首先，城乡优质医疗卫生资源分布不均，在人民生活水平不断提高的前提下，对医疗服务质量的要求也在不断提高，患者和优秀的医务人员被城市医疗卫生体系虹吸，医院等级越高，规模越大，其收费水平越高，从而助长了医疗费用的不合理增长。其次，在过去原有的按项目支付方式和“收支结余”绩效分配模式下，医务人员通过多收治病人，多开检查项目来实现更多的收入、更高的收益，这样不仅使病人的就医负担增加，还导致了医疗费用逐年递增，对医疗服务水平和医疗质量的提升无益，也不能从根本上解决群众“看病难看病贵”问题。除此之外，成本管控欠缺也是当前公立医院高质量发展面临的一大障碍。在常态化疫情防控的背景之下，公立医院时常要面对上级部门的指令性任务，承担本地群众的核酸采集及检测工作，医院的人力资源、技术资源、物资消耗等内部经营成本大幅增加。在市场竞争机制下，公立医院还面临着同级别医院和外资、民营医院的挑战，这无疑增加了医院的外部竞争成本。

4DIP付费视角下公立医院发展新思路

4.1明晰DIP付费内涵，加大医保支付政策培训

当前，公立医院医疗收入中大部分来自医保收入，在DIP支付背景下，如何按照政策规范执行，能否获得理想的支付结果，是公立医院良性运营的重要保证。医保部门应该通过各种途径加大对医疗机构的DIP支付改革培训，医院内部也应该开展全院大培训，通过大会集中培训和下科室点对点宣讲结合，普及DIP支付原理与应对措施，掌握DIP的计算方法，让医生明白只有提高病种管理意识、规范诊疗、提升医疗服务质量才能获得相应的医保收入[7]。此外，公立医院之间可以互相访问交流，将DIP改革实践过程中的经验和教训进行总结和分享，共同探索医保支付改革促进医院高质量发展的可行路径。

4.2合理利用DIP付费模式，完善医院运营管理体系

2022年，国家卫健委正式发布《关于加强公立医院运营管理的指导意见》，明确了医院应当成立运营管理委员会，明确负责运营管理的部门，理顺运营机制，优化管理流程，强化信息支撑，完善制度体系[8]。运营管理作为国家顶层设计的内容之一，是公立医院实现高质量发展的必然要求，是公立医院实现运行模式由粗放型管理向精细化管理转变的重要手段。医院可结合自身实际情况，完善组织架构，构建院科两级运营管理体系：院级层面建立运营管理委员会，统筹和决策院内运营项目的实施；科级层面设立运营管理办公室，配备多部门综合性运营专员，对院内存在的主要问题进行调研并提出优化流程和改进建议。当然，医院的运营管理应以DIP为导向，利用大数据的信息化平台分析病种成本结构、医疗行为，通过数据可视化形成量化比较机制，在控制病种成本的同时规范医疗服务流程和体系，真实还原资源消耗水平，帮助运营管理部门进行有效分析，为临床医务人员和医院管理者提供科学的指导意见，以提高医疗机构运营效率，由粗放型管理向精细化管理转型。

4.3强化成本管控，探索适应DIP的绩效分配模式

在疫情冲击下，公立医院收入增长放缓甚至下降，“开源”很难实现，“节流”便格外重要了，只有增强成本管控意识，减少支出，才能降低运营成本，实现良性发展。在DIP改革的背景下，医保结算方式由按项目结算变为按病种结算，超过支付标准的部分则为医院亏损部分。因此，医院需要综合权衡利弊，医务人员需要优化治疗方案，保证质量安全的同时减少不必要的诊疗和成本消耗，以获取更理想的支付结果。由此可见，医保支付方式的改变倒逼了公立医院进行管理升级和资源配置优化，同时探索适应DIP的绩效分配模式也是助力公立医院高质量发展的强心剂。一方面通过绩效的杠杆作用调动医务人员积极性，另一方面将DIP的相关指标融入绩效考核体系，强化医疗质量和费用控制方面的考核，发挥绩效管理指挥棒作用，引导临床科室重视医疗质量和医疗水平，控制医疗费用和成本，从而实现公立医院公益性和运营效率的平衡，使公立医院的绩效分配模式由多劳多得逐渐向优绩优酬转变[9,10]。

5结论

2022年，27个省（自治区、直辖市）、71个城市进行DIP试点改革，到目前已取得良好成效，试点城市医疗费用增速减缓，基金支出压力减轻，医疗费用和次均住院费用增速明显下降。DIP支付方式改革初见成效，改革呈现出试点医疗基金支出压力小、参保人就医医疗费用负担下降、分级诊疗预期目标实现程度好、医院整体运行平稳等正向反馈。公立医院高质量发展的总要求就是要以“三个转变”为基础，做到“三个提升”，一是发展方式从规模扩张向提质增效转变，二是运行模式从粗放管理向精细化管理转变，三是资源配置从关注物质要素向关注人才技术要素转变。

DIP支付方式改革是国家医保制度深化发展的重大举措，公立医院应牢牢抓住这个机会，通过深入学习医保支付方式改革的内涵，利用大数据平台优势，通过建立科学的运营管理体系、创新绩效分配模式、强化成本管控等路径，实现医疗资源配置优化和医疗服务水平提升，最终实现公立医院高质量发展，实现医、保、患多方共赢。