桑叶治疗崩漏浅谈-

桑叶治疗崩漏浅谈*马扬任宁叶海勇章勤#

1浙江中医药大学附属杭州市中医院浙江杭州310007

2浙江中医药大学浙江杭州310053

崩，首见于《素问·阴阳别论》“阴虚阳搏谓之崩”；漏，首见于《金医要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人素有癥病经断未及三月，而得漏下不止”。“漏为崩之渐，崩为漏之甚”，故合称崩漏。崩漏，为现代医学的功能失调性子宫出血，西医治疗多通过平衡“下丘脑-垂体-卵巢轴”，调整人体内激素水平，恢复子宫内膜正常厚度等止血[1]，但其治疗周期长，副作用大。中医药治疗崩漏常能取得不错疗效[2]，而桑叶在其中发挥重要作用。

1桑为药，贯三法

《济阴纲目》言治崩：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以清其源，末用补血以还其旧。”桑叶味甘苦，性寒，归肺、肝经，《本草经疏》曰其：“甘所以益血，寒所以凉血，甘寒相合，故下气而益阴。”由此见桑叶有滋燥、凉血、止血之功，能止血塞其流，亦能苦寒清热凉血以澄其源，并以甘润滋阴填精补血以复其旧，其用可贯穿治崩三法。治崩药多炭用以改其性为苦涩，虽增止血之功，也易致“虚虚实实”之变，而桑叶不然，因其轻灵之性，又合血家忌刚喜柔的特点，可直入方中，止血畅流，填精不滞。

2桑入方，见其功

桑叶多治风热证，甚少见于止崩，以《傅青主女科》中《年老血崩篇》所载加减当归补血汤，及《血海太热血崩篇》所载清海丸为著。加减当归补血汤中入当归、生黄芪各一两，三七根末三钱，桑叶十四片。其中黄芪、当归甘温，益气养血，三七活血止血，桑叶“滋肾之阴，又有收敛之妙”，一制归芪温燥，二凉血以助三七药力。清海丸以麦味地黄丸加减，为治阴虚血热崩漏之佳剂，其中独入桑叶一斤，使全方“补阴而无浮动之虑，缩血而无寒凉之苦”，发挥其清血海、和子宫之功。

3桑为用，各证成

临证各医家治崩以“塞流、澄源、复旧”三法，推塞流为首，尤崇“阴虚血搏”之理，然不辨病因，盲信“血见黑即止”而妄用诸炭，易犯“虚虚实实”之弊。“宜审脏器，宜察阴阳”，遵澄源之法，明出血之本，以寒热虚实之不同，以“清、补、散、温”四法对证施治[3]。结合现代医学，还要明确是否有性激素、前列腺素、凝血纤溶系统、子宫内膜螺旋动脉、子宫内膜增生修复等原因异常，如此方能求本止血。

3.1血热腾溢，清源遏流，宁静血海：严用和言及血之妄行，“盖血得热则淖溢”。张景岳亦云：“血本阴精，不宜动也，而动则为病……盖动者多由于火，火盛则迫血妄行。故热邪内盛，灼伤冲任，必致崩漏。”女子以肝为先天，以血为用，稍有感触则易化火伤及冲任，虽有虚实之分，或劳伤阴血，阴虚水亏，或阳热内盛，火热内炽，都不离血热妄行，如满壶之水，沸而流溢，当“热者清之”，抑沸腾之势，遏外溢之流。《重庆堂随笔》记：“桑叶……已肝热妄行之崩漏……由于肝热者尤为要药。”以桑叶甘苦寒之性，合滋阴固冲之旱莲草、女贞子，凉血止血之侧柏炭，止血不留瘀之三七粉等，能在清热澄源之上滋阴复旧，填补肝肾阴亏之损，共奏凉血固冲之效。

3.2中虚决堤，补虚塞流，引血归经：《素问·上古天真论》提及女子月经来潮与天癸及冲任二脉相关，而脾胃生水谷之气，气走足阳明合冲任，经血蓄溢赖于后天脾胃，故女子中焦脾胃虚弱，气虚不摄，无权统血，亦致肾“藏泻”失和，如破壶之水，随漏而下，血难归经而崩矣。《丹溪心法》言：“若劳动过极，脏腑俱伤，冲任之气虚，不能约制其经，血故忽然而下，谓之崩中暴下。”中虚致崩者因脾胃受损，摄血失职而致，这与现代医学虚劳、虚损等崩漏者凝血功能障碍，凝血时间延长类似[4]，当益气举陷，摄血塞流。桑叶味甘能生血养营，入肾经能补后天以养先天，并能滋养肾阴泻脾胃伏火，使阴阳平、冲任固，参入益气健脾药培补脾胃之时，能复脾胃“血气阴阳根蒂”之功，使血运畅而暴血止。

3.3胞络瘀滞，散瘀畅流，和血调经：唐容川谓“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄行而吐溢矣”，血瘀而不行，脏腑不受新血之养，久而不受肾藏泻之属，故血不归经，血行无力，滞而成瘀。瘀之成，或气虚不运，或气滞不行，或阳虚停滞，或血热煎灼，均不离瘀阻胞络。此时离经之血如裂壶之水，淋漓不尽，断不可妄投收敛固涩之品，因“瘀血不行，则新血断无生机”，瘀可复致崩，此当“瘀者祛之”，祛瘀畅流。祛瘀之法当活血不动血，以防崩漏不止，现代医学提示异常出血患者血黏度显著提高，血流易于黏聚，这与“瘀”不谋而合[5]，此当散瘀畅流，和血调经，活血逐瘀药合用桑叶入肝，宁静血海，谨防崩溢，并借轻灵之性，调畅气机，共达行血不留瘀之效。

3.4冲任虚寒，温经壮阳，固摄冲任：《济阴纲目》参李东垣“血崩日久化寒”之说，有：“此病久沉久降，寒湿大胜，当急救之，泻寒以热，降湿以燥，大升大举，以助生长。”气属阳而为血所载，无论血崩之寒热虚实，血下日久，气随血脱，便易转为阳虚之证；或房劳太过，阳气暴损，或脾阳失煦，冲任虚寒，均可致胞宫为寒，崩如冻壶之水，沉而块下。冲任虚损，此时“寒淫于内，治以甘温”，当用温中益气、温阳补火之党参、黄芪、肉桂、肉苁蓉，温行祛瘀之当归、泽兰等温行摄血，并加入桑叶之属以救阴防脱。

4桑所含，明其用

现代药理学研究表明，桑叶中含有的黄酮类化合物如芸香碱、槲皮素等，可以降低全血黏度，保持毛细血管正常弹力，减少通透性，达到止血效果[6]，同时实验证明桑叶提取物所含的大量多糖成分可明显延长人体血浆的活化部分凝血酶时间，表明桑叶同时具有造血和抗凝血作用[7]，佐证桑叶既能凉血止血，亦可补血生血的临床功效。

5桑入案，显其妙

临床上，医者明确病因病机，随证配伍，将桑叶用于崩漏治疗，疗效较好。今笔者选章勤教授运用桑叶治疗崩漏病案1则，以验疗效。

陈某，女，司机，45岁。2022年10月8日初诊：主诉：月经紊乱1年，淋漓不净1月。现病史：患者平素月经规则，近一年无明显诱因下出现月经紊乱，期间激素治疗半年，未见好转，前次月经（pmp）8月12日～8月20日，末次月经（lmp）9月8日，淋漓1月未净，经行无明显腹痛，1周前外院行诊断性刮宫术：病理提示子宫内膜增生反应。今我院超声提示双侧内膜0.4cm，回声不均，尿妊娠-。刻下：阴道少许鲜红色出血，夹有血块，腰酸乏力，头晕口干，大便干结，舌红、苔薄，脉弦细数。诊断：崩漏（阴虚血热夹瘀）。治法：益气养阴，清热化瘀止血。方药：炙黄芪、仙鹤草各30g，桑叶20g，党参、怀山药、鹿衔草、旱莲草、玄参炭各15g，焦白术、炒白芍、丹皮各10g，黄芩9g，制大黄3g。7剂。日1剂，水煎，早晚分服。

10月15日二诊：患者自诉服用3剂后下血明显减少，头晕乏力好转，仍感腰酸少腹下坠，血块减少，但血仍未净，大便偏干，舌红，脉细涩。方药：马齿苋30g，桑叶、旱莲草、党参、炙黄芪、红藤各15g，焦白术、炒白芍、赤芍、丹皮各10g，制大黄6g。7剂。日1剂，水煎，早晚分服。

10月25日三诊：患者头晕乏力明显好转，仍感腰酸，经血已止，大便较前通畅，舌红，脉细。方药：当归、旱莲草、生地、枸杞子、菟丝子各15g，炒白芍、女贞子、杜仲、桑寄生、狗脊各10g，绿梅花6g。7剂。日1剂，水煎，早晚分服。后患者间断复诊，三诊方加减，月经周期渐正常。

患者年届七七，冲任亏损，血热肝旺，故经血不制，非时暴崩而下，当先澄源塞流，故用桑叶、黄芩、炒白芍清肝凉血，宁静血海，旱莲草、玄参炭凉血止血，抑沸腾之势；患者长期久坐少动，劳伤心脾，故见“乏力、头晕”，以其气血亏虚，固摄乏权，血下如注。“治崩必治中州”，故急用参、芪、术益气固脱，仙鹤草、鹿衔草补气摄血，鼓舞中州，合桑叶使全方补气而不助火，补阴而不凝滞。内膜诊刮直伤胞宫，胞络受损，当散瘀清热为辅，故少用