休克的复苏治疗：欧洲共识

休克的复苏治疗欧洲共识：有何改变？2014年12月IntensiveCareMedicine杂志发表欧洲危重病医学会有关休克及血流动力学监测的新共识44条意见通过4种方式进行描述1.定义2.推荐意见3.最佳临床实践4.事实陈述

ESICM循环休克的内容1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学2.休克的诊断3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测4.前负荷及容量反应性的监测5.心功能及心输出量的监测6.微循环监测1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学休克的定义、病理生理学、特征及流行病学说明/推荐意见GRADE推荐级别a;证据质量说明的种类循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭，伴有细胞的氧利用障碍未分级定义休克可以导致细胞缺氧，并伴有血乳酸升高未分级事实陈述休克可以表现为四种类型：其中三种为低血流状态（低血容量性，心源性，梗阻性），另一种为高动力状态（分布性）未分级事实陈述休克可以由多种过程共同导致未分级事实陈述休克的类型及特征低血容量性心源性：心肌收缩功能障碍或恶性心律失常低血流状态梗阻性：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞分布性：脓毒症、过敏性或神经源性——高动力状态四种类型的休克特征经常重叠ICU患者常由一种休克类型发展至另一种类型的休克ESICM循环休克的内容1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学2.休克的诊断3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测4.前负荷及容量反应性的监测5.心功能及心输出量的监测6.微循环监测休克的诊断:普遍性问题低血压及休克Lac、SVO2、SCVO2及其他灌注指标体格检查时，休克通常伴随组织灌注不足的表现。常常对三个器官进行评估判断组织灌注情况—皮肤（表皮灌注情况）；肾脏（尿量）；以及脑（意识状态）未分级事实陈述对于病史以及临床表现提示存在休克的患者，我们推荐经常评估心率、血压、体温和体格检查指标（包括低灌注的体征，尿量和意识状态）未分级最佳临床实践推荐对高危患者进行常规筛查，以便早期发现休克患者并开始治疗推荐级别1;证据级别低(C)推荐意见休克的诊断:普遍性问题推荐应当努力确定休克类型，以便更好地进行病因和支持治疗。未分级最佳临床实践尽管休克时常常合并低血压（定义为收缩压<90mmHg，或MAP<65mmHg，或较基础值下降≥40

mmHg），但我们推荐不要将低血压作为诊断休克的必备条件推荐级别1;证据级别中等(B)推荐意见我们推荐不要根据单一的指标（诊断和/或治疗休克）未分级最佳临床实践休克的诊断:低血压及休克低血压与休克收缩压<95mmHg诊断失血性休克，敏感性非常低多个研究显示，感染性休克患者尽管存在组织灌注证据，但早期血压正常范围感染性休克患者如乳酸正常范围，即使持续血压偏低，对死亡率影响也有限对于所有疑诊休克的患者，我们推荐测定血乳酸推荐级别1;证据级别低(C)推荐意见休克状态下乳酸水平通常>2mEq/L(mmol/L)未分级事实陈述推荐连续监测血LAC水平，以指导、监测及评价休克——第一个8小时内q2h测定，之后q8h~q12h推荐级别1;证据级别低(C)推荐意见休克的诊断:Lac感染性休克，乳酸大于1.5mmol/L，病死率即显著增加休克的诊断:SvO2、ScvO2氧输送（DO2）是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积DO2=CO×CaO2×10

=CO×（Hb×1.34×SaO2+0.003×PaO2）

氧耗（VO2）是机体对氧的实际消耗量VO2=CO×（CaO2-CvO2）×10=CO×[Hb×1.34×（SaO2—SvO2）+0.003×（PaO2—PvO2)]生理状态下，DO2在一定范围内变化时，VO2保持不变（独立性）DO2降至临界水平以下时，DO2的变化引起VO2明显变化组织低灌注——细胞缺氧——无氧酵解——血乳酸水平SvO2：混合静脉血饱和度，正常60%~75%ScvO2：中心静脉血氧饱和度，比SvO2高5%~15%ScvO2低提示DO2不足，尤其在合并高乳酸血症时SvO2

与ScvO2SvO2ScvO2通过PAC抽血中心静脉置管抽血反应全身氧供需平衡变化反应全身氧供需平衡变化操作复杂，风险高操作简便，风险低IntensiveCareMed(2013)39:1653–1655对于初始治疗无反应和（或）需要输注升压药物的休克患者，我们推荐留置动脉和中心静脉导管未分级最佳临床实践如果患者留置中心静脉导管，我们建议测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和静脉动脉PCO2差值(V-ApCO2)，以帮助评估休克类型和心输出量是否足够，并指导治疗推荐级别2;证据级别中等(B)推荐意见休克的诊断:SvO2、ScvO2、Pcv-aCO2休克的诊断:Pcv-aCO2Pcv－aCO2与心功能相关性良好推荐复苏目标Pcv-aCO2≤6mmHgMinervaanestesiol2006;72:597-604IntensiveCareMed(2013)39:1653–1655反映微循环灌注流量及组织清除CO2的能力ESICM循环休克的内容1.休克的定义、病理生理学、特征及流行病学2.休克的诊断3.如何及何时进行心功能及血流动力学监测4.前负荷及容量反应性的监测5.心功能及心输出量的监测6.微循环监测如何及何时进行心功能和血流动力学监测判断休克类型选择治疗手段评估患者的治疗反应判断休克类型推荐努力识别休克类型以更好地进行病因及支持治疗未分级最佳临床实践如果临床检查不能明确诊断时，我们推荐进行进一步的血流动力学评估（如心功能评价）以确定休克类型未分级最佳临床实践当需要进一步血流动力学评估时，与其他有创技术相比，我们建议采用心脏超声作为初始评估休克类型的优先选择推荐级别2;证据级别中等(B)推荐意见对于病情复杂的病例，我们建议应用肺动脉导管或经肺热稀释法确定休克类型推荐级别2;证据级别低(C)推荐意见推荐不要根据单一的指标（诊断和/或治