提高病案三日回归率(修改二稿后)

提高科室病案三日回归率泌尿外科病案三日回归率：科室在三日上交至病案室出科的病案数/月内科室所有出科病案数*100%病案归档管理制度：主管医师应在患者出院后及时将出院病历交给病区质控负责人进行出科质控，再由专人在患者出院后三个工作日内交给病案室，死亡病案为7天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）F——发现问题1.1病案三日回归率概念

保障DRGS的及时录入及正确填报提高病历质量需要增强法律保护意识F——发现问题1.2提高病案回归率的重要性科室病案质控小组对2017年9月、10月、11月病案出科归档情况进行统计。结果：2017年9月病案三日回归率77.2%2017年10月病案三日回归率70.7%2017年11月病案三日回归率84.2%2017年9月至11月，病案三日回归率距离100%的目标值存在较大差距F——发现问题1.3调查现状1.4确定主题

提高病案三日回归率F——发现问题2.CQI小组本科成立CQI小组:成员由本科7名医生、护士长组成。CQI小组组织结构组长：喻俊峰组员：李爱军牟宗娟孙德明张满

杨锐李锬於安康O——成立CQI小组力争经过科室整改，在三个月内，病案三日回归率达到90%3.目标设定C——设立目标查找产生质量问题的原因：流程不合理？制度不完善？制度执行不到位？科主任召集科室质控小组人员召开会议，讨论问题产生的原因，并做好记录（头脑风暴法）4.1分析原因U——分析原因管理因素其他因素个人因素培训不到位奖惩措施不到位责任心不强，书写不及时上级医师未及时检查下级医师病历护士查阅病历不及时病案归档个人认识不足法律意识淡薄工作忙，人员不足其他科室未签字首页填写故障4.2鱼骨图分析U——分析原因病案三日回归率不达标病人出院主管医生完成病历书写科主任审核护士签字科室质控医师护士长审核上交病案室上交病案室4.3现行病历归档流程U——分析原因4.4要因确认U——分析原因科务会强调病历及时归档的重要性，要求各级医师要按时完成病历的书写组织《病历书写规范要求》培训上级医师要加强病历审核，及时签字，专人负责督导制定科内处罚措施：对超3日归档病历，每份扣管床医师10元科室病案质控小组每周检查两次病历及时归档情况与信息科沟通协调信息系统，尤其首页填写转科病历签字及时于转出科室联系改经病历归档流程，质控员对每天出院病历审核，督促上级医师签字5.对策内容S——对策拟定主要原因措施内容负责人完成时限书写不及时加强病历书写检查，记录病历书写延迟人次，重点督导喻俊峰2017.12.15-2017.12.30签字不及时记录未冠签人次，即刻予以通报个人，并负责审核落实孙德明2017.12.10-2017.12.20奖惩措施不到位确定科室质控制度，按月集中扣款到人李爱军2017.12.15-2017.12.306.1制定计划P——计划6.2活动计划拟定P——计划病人出院护士签字审核，主管医生完成病历书写质控员督促上级医师审核签名科主任审核科室质控医师、护士长审核签字上交病案室2.1改进病历归档流程D——执行2017年12月科室质控会监察结果2.2加强科室出科病历监管D——执行2017年12月科室质控会监察结果2.2加强科室出科病历监管D——执行2017年12月科室质控会监察结果2.2加强科室出科病历监管D——执行2017年12月科室奖惩落实记录2.3落实奖惩制度D——执行科室病案质控制度2.4确立病案质控制度D——执行C——检查3.1改进前后数据对比较前比较，病案三日回归率自4月起再度下降，分析原因有：1、思想上存在懈怠；2、象征性的科内惩处力度偏小；3、科室月出院病人逐步增加，管床医生工作强度较前增加C——检查3.2病案三日回归率情况分析经过初期PDCA循环，科室的病案三日回归率一度达到甚至超过了预期目标值，反映科级质控初见成效后续监管显示，病案三日回