围术期应用Beta阻滞剂-问题和争论

围术期应用Beta阻滞剂

－问题和争论复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲讨论围术期使用Beta受体阻滞剂的指征预防心肌缺血的证据有关Beta受体阻滞剂的争论

1

和

2

受体接受刺激后的生理作用生理作用

1

效应

2

效应心脏增加心率++++增加收缩力心房+++心室++++增加自主心率和传导速度++++动脉松弛冠脉、横纹肌++肺、腹内血管+肾++静脉松弛++生理作用

1

效应

2

效应平滑肌松弛气管、支气管、胃肠道、膀胱+子宫、脾、睫状肌+代谢肾素释放++脂肪水解+++胰岛素分泌+糖原异生++细胞内摄钾+ADH分泌+

1

和

2

受体接受刺激后的生理作用

-肾上腺素能受体阻滞剂的分类药物

1选择性t1/2

清除途径长效比索洛尔高度选择性10–12h肝脏、肾脏阿替洛尔选择性6–10h中效普萘洛尔非选择性4–6h肝脏美托洛尔选择性4–6h超短效氟司洛尔非选择性5–6min红细胞酯酶艾司洛尔选择性8–9min常用

受体阻滞剂药理特性比较药物ISA亲脂性代谢t1/2β剂量普萘洛尔-++肝3–6h0.5–1mg滴定拉贝洛尔-+肝4–6h0.5–2mg/kg艾司洛尔--红细胞9min0.5–1mg/kg美托洛尔-+肝3–4h1–2mg滴定常用

受体阻滞剂的附加特性药名

1/2选择性膜稳定性内在拟交感神经活性亲脂性消除途径普萘洛尔2.1

肝美托洛尔74

肝阿替洛尔75

肾艾司洛尔70

红细胞酯酶比索洛尔119

（

）肝/肾卡维地洛7.2

肝围术期使用Beta阻滞剂的变迁70年代初期普遍接受的观点术前必须停用Beta受体阻滞剂1973年的研究显示Beta阻滞剂可以心肌缺血减少控制快速性室性心律失常控制插管和拔管时的高血压反应1996年以后：临床使用达到高峰血管外科手术病人：ClassⅠ推荐高血压、冠心病或冠心病风险：ClassⅡa推荐

受体阻滞剂在围手术期的应用指征预防和治疗心肌缺血（术前、术中和术后）治疗快速性心律失常抗高血压（术前、术中和术后）内分泌疾病的治疗甲状腺机能亢进和甲亢危象嗜铬细胞瘤Beta-blocker备受争议的使用指征低危和中危病人的围手术期使用Beta

受体阻滞剂围术期防治心肌缺血的证据围术期Beta－阻滞剂对长期生存率的影响200例冠心病高危病人，非心脏外科手术前及术后住院期间随机接受阿替洛尔或安慰剂观察终点是心源性死亡和重要的心脏并发症。所有病人在外科手术后接受2年的随访Mangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713围术期－阻滞剂对长期生存率的影响

受体阻滞剂组n=99安慰剂组n=101P值总死亡率6个月0.0%8.0%<0.001第1年3.0%10.0%=0.005第2年10.0%21.0%=0.019Mangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713MORTALITYMangano,DTet.al.,NewEngl.J.Med.1996,335:1713冠心病患者血管手术的前瞻性随机研究112例有冠心病病史的高危手术患者随机分组在手术之前至少7天（平均37天）开始给予比索洛尔口服治疗（5~10mg/d），调整剂量使心率维持在50~60

次/分，围手术期的心率控制在<80

次/分，术后继续使用比索洛尔30天主要观察终点为心源性死亡或非致死心肌梗死主要终点事件：2例（3.4%）vs

18例（34%）死亡：2

例vs

9

例（P=0.02）非致死心肌梗死：0例vs

9

例（P<0.001）

PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789Beta-阻滞剂对高危血管外科术者的疗效标准治疗+β受体阻滞剂标准治疗组P

值心血管死亡3.4%（2）17%（9）=0.02非致死性心梗0.0%（0）17%（9）<0.001心源性死亡或非致死性心梗3.4%（2）34%（18）<0.001PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789PoldermansD,NewEngl.J.Med.,1999,341:1789CARDIACMORTALITY手术前

Beta-阻滞剂的使用情况北美胸外科医师协会成人心脏外科数据库资料总计629,877例手术患者（497个美国和加拿大地区）从1996年到1999年，手术前

-受体阻滞剂的总使用率从50%增加到60%（P<0.001）各医院的使用率有较大差别（<20%~85%）术前

-阻滞剂使用率越高的医院，围手术期死亡率越低JAMA,2002;287:2221-2227手术前

受体阻滞剂使用对手术后30天内死亡率和并发症发生率的影响（n=629,877）用

-阻滞剂不用

-阻滞剂OR95％CI总死亡率2.8%3.4%0.800.78~0.82中风致残率1.6%1.7%0.930.89~0.96肾功能衰竭3.4%3.8%0.870.85~0.89再手术率4.9%5.3%0.940.92~0.96通气时间延长（

48h

）5.6%6.6%0.850.83~0.87老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同样受益JAMA,2002;287:2221-2227有关心肌保护药物的一项系统综述

（包括Beta受体阻滞剂和

2受体激动剂等4种药物）资料来源：（1980~2000）Medline,Embase,Cochranedatabases比较内容四种药物：

-受体阻滞剂，2受体激动剂，Ca通道阻断药和硝酸脂类药物观察终点：心肌缺血、非致死性心肌梗死和心源性死亡21项研究，3646病人纳入研究RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33

受体阻滞剂减少术中心肌缺血的发生（7.6%versus20.2%withplacebo,OR0.32[95%CI,0.17-0.58];NNT8）和术后心肌缺血的发生（15.2%versus27.9%withcontrol;OR0.46[95%CI,0.26-0.81];NNT8)。

2受体激动剂只能减少术中心肌缺血的发生（19.4%versus32.8%;OR0.47[95%CI,0.33-0.68],NNT7）。RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33阻滞剂钙阻滞剂阻滞剂钙阻滞剂

2激动剂术中术后

2激动剂RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33

受体阻滞剂可以减少非致死性心肌梗死的发生率（5.2％

versus0.9%,OR0.19[95%CI,0.08-0.48]NNT23）。而

2受体激动剂并未显示有益阻滞剂钙阻滞剂硝酸酯类

2激动剂RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33

-受体阻滞剂可以显著降低心源性死亡的危险（3.9％

versus0.8%,OR0.25[95%CI,0.09-0.73]NNT32）。

2受体激动剂也可以显著降低心源性死亡的危险（2.3%versus1.1%,OR0.50[95%CI,0.28-0.91]NNT83）阻滞剂

2激动剂

-受体阻滞剂减少术中和术后心肌缺血的发生率减少非致死性心肌梗死的发生率显著降低围手术期心源性死亡率

2-受体激动剂减少术中心肌缺血的发生率显著降低围手术期心源性死亡率钙通道阻滞剂和硝酸脂类药物缺乏有益作用的证据RobertD,etal.AnesthAnalg,2003,97:623-33有关心肌保护药物的一项系统综述：结论

（包括Beta－受体阻滞剂和

2受体激动剂等4种药物）ANESTHESIAPRACTICEMAYALSOALTERLONG-TERMOUTCOMES

TIME-(Months)MajorsurgeryThresholdforMyocardialInfarctionCORONARYDISEASE

-BlockadeAmericanHeartJournal2006;152:983–90.Conclusion

Ourresultsshowedmetoprololwasnoteffectiveinreducingthe30-dayand6-monthpostoperativecardiaceventrates.Prophylacticuseofperioperative-blockersinallvascularpatientsisnotindicated.BritishMedicalJournal,2006;332:1482.RevisedCardiacRiskIndex（RCRI）>3

降低围术期死亡率<3

无明显益处=0or1

有害20052007版指南依据累积的资料2007版指南中Beta受体阻滞剂的使用外科手术无临床风险因素1个或更多的临床风险因素CHD或高危心脏风险因素病员正在服用beta-阻断药血管手术ClassIIb,leverofevidence:BClassIIa,leverofevidence:BPatientsfoundtohavemyocardialischemiaonpreoperativetesting:ClassI,leverofevidence:BPatientswithoutischemiaorprevioustest:ClassIIa,leverofevidence:BClassI,leverofevidence:B中危手术—ClassIIb,leverofevidence:cClassIIa,leverofevidence:BClassI,leverofevidence:C低危手术———ClassI,leverofevidence:CLancet,2008,371(9627),1839-1847Randomized,controlledPerioperativeIschemicEvaluation（POISE）

trial总病例数：8351入组标准非心脏手术，预计住院时间>

24h，年龄>45岁至少符合以下一条：①过去3年中因为CHF住院治疗或有CAD,PAD,Stroke病史；②进行大血管手术；③7项危险因素中有任意3项7

项危险因素胸腔或腹腔内手术充血性心衰病史短暂性脑缺血发作糖尿病血肌酐>175mmol/L年龄>70

岁急诊手术或限期手术分组Metoprolol（心率>40bpm，血压>100mmHg）外科手术前2~4小时开始服药，持续至手术后30