肾血管性高血压的诊断与治疗课件整理

肾血管性高血压的诊断与治疗肾血管性高血压的诊断与治疗1（优选）肾血管性高血压的诊断与治疗（优选）肾血管性高血压的诊断与治疗2基本概念基本概念3基本概念常见病因常见类型基本概念4基本概念指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动脉高压。在继发性高血压中最多见，报道占高血压0.2%10%不等。(王海燕《肾脏病学》第三版)基本概念指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注5基本概念当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%以上，血流量和平均压开始下降。通常认为肾动脉狭窄>50％才有血流动力学意义，≥70％会引起肾血管性高血压。基本概念当肾动脉狭窄，管腔横断面减少56常见病因动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atheroscleroticrenalarterystenosisARAS）（71.1％）大动脉炎（Takayasudisease）（20.8％）纤维肌性发育不良（fibromusculardysplasiaFMD）（5－10％）常见病因动脉粥样硬化性肾7肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动静脉瘘、创伤引起的阶段性动脉梗阻、嗜铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉主动脉缩窄、结节性多动脉炎等。其他少见原因肾动脉瘤、动脉栓塞、先天性或创伤性动其他少见原因8优点敏感性和特异性分别为94100％和9399％，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。动脉硬化男性病人多见；延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。发病年龄轻，青年发病常小于30岁。②合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者；当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%以上，血流量和平均压开始下降。卡托普利肾动态显像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特异性分别为7192％和7298.卡托普利肾动态显像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特异性分别为7192％和7298.肾血管性高血压的诊断与治疗反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。②合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者；反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。缺点准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，受患者体位及肠气等影响。在我国，80年代以前2/3的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不全，90年代以后动脉粥样硬化成为主要病因。不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年人。一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年人。反复发生的肺水肿且不能用心功能不全来解释。常见类型ARAS:动脉粥样硬化斑块形成，多见于老年男性，常位于肾动脉起始部，阻塞开口处或血管的近端，在动脉内膜形成大小、长短不一的粥样斑块，偏心性多见,多累及双侧。优点敏感性和特异性分别为94100％和9399％，对肾动脉近9肾血管性高血压的诊断与治疗课件整理10FMD

:纤维肌性发育不全，多见于青年女性，常发生于肾动脉中段或远侧1/3处，常延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。FMD:纤维肌性发育不全，多见于青年女11流行病学流行病学12在欧美，RVH患者中2/3是因动脉硬化所致。在我国，80年代以前2/3的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不全，90年代以后动脉粥样硬化成为主要病因。在欧美，RVH患者中2/3是因动脉硬化所致。13>50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。青年组(<30岁)，最常见的原因是纤维肌性发育不全及大动脉炎。动脉硬化男性病人多见；纤维肌性发育不全、大动脉炎则女性病人较多，约与男性之比为31。>50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。14临床特点临床特点15优点敏感性和特异性分别为94100％和9399％，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。造影指征临床有肾血管性高血压，缺血性肾病，不稳定心绞痛，三者之一存在加上以下条件之一1、非侵入性检查提示一侧肾动脉狭窄>50％，或者有明显血流动力学改变；腹部、腰背部可闻及血管杂音。（优选）肾血管性高血压的诊断与治疗大动脉炎（Takayasudisease）（20.一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.通常认为肾动脉狭窄>50％才有血流动力学意义，≥70％会引起肾血管性高血压。优点可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立）。基本概念（优选）肾血管性高血压的诊断与治疗铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年人。近期穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等。一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动脉高压。不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年人。当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%以上，血流量和平均压开始下降。经3种降压药足量、正规治疗后仍难以控制的高血压。卡托普利肾动态显像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特异性分别为7192％和7298.发病年龄轻，青年发病常小于30岁。有家族史者相对少见。经3种降压药足量、正规治疗后仍难以控制的高血压。不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年人。以下情况需警惕优点敏感性和特异性分别为94100％和9399％，对肾动脉近1616％冠心病患者伴有ARAS。伴发周围血管病变(主要包括静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成、布加氏综合征、雷诺氏综合征等)，特别在大量吸烟者中。16％冠心病患者伴有ARAS。17一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.5－2.0cm。在>50岁者,平时相对稳定的高血压突然剧升，或没有高血压史突然出现的严重高血压。高血压患者应用利尿剂后血压反而升高。一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.5－2.0cm。18抗高血压治疗时出现急性肾衰，特别是在适用ACEI或ARB时(两月内血肌酐升高>50％)。腹部、腰背部可闻及血管杂音。3－4级视网膜病变反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。肾血管性高血压的诊断与治疗课件整理19腹部血管杂音约2/3的病人可听到，级别以ⅠⅡ级多见。狭窄的程度与杂音的响度没有绝对的相关性。性质应为高调、粗糙收缩期或双期杂音。FMD较ARAS为多。腹部血管杂音约2/3的病人可听到，级别以ⅠⅡ级多见。狭窄的程20诊断方法诊断方法21肾动脉造影彩色多普勒超声螺旋计算机X线断层扫描造影磁共振血管成像其他肾动脉造影22肾动脉造影（金标准）造影指征临床有肾血管性高血压，缺血性肾病，不稳定心绞痛，三者之一存在加上以下条件之一1、非侵入性检查提示一侧肾动脉狭窄>50％，或者有明显血流动力学改变；2、高血压发现在30岁以前或50岁以后；3、肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI制剂的患者。肾动脉造影（金标准）23优点可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立）。缺点有可能出现造影剂过敏，肾功能损害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使用细导管，减少造影剂用量和充分水化使这些危险的发生率下降。优点可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环24彩色多普勒超声（CDS）优点无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及介入或外科手术前后对照及追踪观察。缺点准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，受患者体位及肠气等影响。彩色多普勒超声（CDS）25螺旋计算机X线断层扫描造影（CAT）优点:对肾动脉及肾副动脉显影效果较好，对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种检查方法（包括肾动脉造影）。缺点所需的对比剂剂量较大，为130－150ml，扫描时要求注射时间达20－30S，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，导致对比剂肾病的风险较大。螺旋计算机X线断层扫描造影（CAT）26肾血管性高血压的诊断与治疗课件整理27磁共振血管成像（MRA）优点敏感性和特异性分别为94100％和9399％，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。缺点对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊，对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能导致中到重度肾衰竭患者（GFR小于30ml/min。1.73m2）肾源性系统性纤维化的风险，无法对植入金属支架患者进行显像。磁共振血管成像（MRA）28肾脏已经明显萎缩，肾脏长径<78cm或彩超显示肾脏阻力指数>0.当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%以上，血流量和平均压开始下降。指一侧或双侧肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变造成肾灌注压下降，出现动脉高压。当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%以上，血流量和平均压开始下降。反复发生的肺水肿且不能用心功能不全来解释。卡托普利肾动态显像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特异性分别为7192％和7298.高血压患者应用利尿剂后血压反而升高。铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年人。缺点准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，受患者体位及肠气等影响。腹部、腰背部可闻及血管杂音。（优选）肾血管性高血压的诊断与治疗3、肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI制剂的患者。螺旋计算机X线断层扫描造影（CAT）3、肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI制剂的患者。反复发生的肺水肿且不能用心功能不全来解释。优点可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立）。16％冠心病患者伴有ARAS。不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年人。④合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。铬细胞瘤压迫肾动脉、转移瘤压迫肾动脉卡托普利肾动态显像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特异性分别为7192％和7298.2％。同位素肾图。静脉肾盂造影（IVP）其他：肾脏已经明显萎缩，肾脏长径<78cm或彩超显示肾脏阻力指数>29治疗治疗30介入治疗药物治疗手术治疗介入治疗31支架置入术适应症①急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压；②合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者；。支架置入术适应症①急进性高血压、顽固性高血压、恶性高32③有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者；④合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。球囊扩张狭窄复发率为3050%，支架可使其降至1520%。③有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、33并发症近期穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等。远期再狭窄。并发症34支架置入术的禁忌症①对不锈钢过敏者；②有出血性疾病或出血倾向而不适合抗凝者；③对各种抗血小板药物过敏者；④有严重钙化且未充分扩张的病变；⑤大量血栓。支架置入术的禁忌症①对不锈钢过敏者；35肾动脉所置放支架的患者，术后降压有效率以FMD疗效最佳(90一100％)，动脉粥样硬化肾动脉狭窄次之(约60～80％)，大动脉炎最差。目前公认的是,如果患者一侧肾动脉狭窄,且肾功能正常,降压药物效果好,可密切观察而不进行介入治疗。肾动脉所置放支架的患者，术后降压有效率以FMD疗效最佳(9036介入治疗有可能获益顽固性高血压即应用3种降压药物足量仍不能控制的高血压。应用ACEI或ARB后出现的急性肾衰竭。进展性的肾功能恶化。反复发生的肺水肿且不能用心功能不全来解释。介入治疗有可能获益顽固性高血压即应用3种降压药物足量仍不能控37患侧肾脏GFR<10ml/min。反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。高血压患者应用利尿剂后血压反而升高。优点:对肾动脉及肾副动脉显影效果较好，对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种检查方法（包括肾动脉造影）。目前公认的是,如果患者一侧肾动脉狭窄,且肾功能正常,降压药物效果好,可密切观察而不进行介入治疗。球囊扩张狭窄复发率为3050%，支架可使其降至1520%。④有严重钙化且未充分扩张的病变；一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.③对各种抗血小板药物过敏者；经3种降压药足量、正规治疗后仍难以控制的高血压。优点可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建