新生儿疑难病例讨论课件

疑难病例谈论新生儿科DiscussionsonDifficultCases新生儿疑难病例讨论疑难病例谈论新生儿科DiscussionsonDiffi1病史汇报Historyreport疑难讨论Difficultdiscussion护理问题Nursingproblems互动环节InteractivelinkCONTENT01020304新生儿疑难病例讨论病史汇报Historyreport疑难讨论Difficu2病史汇报Historyreport01新生儿疑难病例讨论病史汇报Historyreport01新生儿疑难病例讨论3基本信息病史汇报姓名：性别：女

年龄：半小时婚姻：未婚民族：汉族住院号：出生地：江苏入院时间：2018-12-1710:18住址：江苏省主诉:孕34+4周剖宫产娩出伴气急吐沫半小时新生儿疑难病例讨论基本信息病史汇报姓名：出生地：江苏主诉:孕34+4周剖4既往史家族史现病史个人史患儿系G2P1，孕34+4周在本院剖宫产娩出（因胎膜早破），其母I型糖尿病，子痫前期，妊娠期合并甲状腺功能减低症。出生体重3.55Kg，生后肤色紫绀，肌张力低，反应欠佳，Apgar评分8’-9’，脐带、羊水均正常。患儿不久即出现哭声不畅，呻吟，气急，吐沫，口周紫绀，无呼吸暂停，无凝视及抽搐，产房予VK1肌注，为进一步治疗，拟“新生儿呼吸窘迫综合征，早产儿”收入我科。患儿反应欠佳，暂禁食，胎便未排，小便未解。病史汇报新生儿疑难病例讨论既往史家族史现病史个人史患儿系G2P1，孕34+4周在本院剖5既往史家族史现病史个人史病史汇报无生后患病史，输血史，传染病接触史，挑马牙，擦口腔新生儿疑难病例讨论既往史家族史现病史个人史病史汇报无生后患病史，输血史，传染病6既往史家族史现病史个人史病史汇报2018年12月17日09:48时出生，未予气囊给氧，气管插管，心脏按压等抢救，羊水量正常、质清，污染程度（-），无羊水胎粪吸入，无脐带绕颈，已种乙肝疫苗、未种卡介苗。新生儿疑难病例讨论既往史家族史现病史个人史病史汇报2018年12月177既往史家族史现病史个人史病史汇报父：某33岁母：某27岁血型均不详健康状况：健康母妊娠2次流产1次，无药物过敏史、宠物接触史本次妊娠状况：I型糖尿病，子痫前期，妊娠合并先天性甲状腺功能减低症新生儿疑难病例讨论既往史家族史现病史个人史病史汇报父：某33岁8入院体检生命体征：T36.5℃HR140次/分

R70次/分体重3.55kg微血糖（2018-12-17）：5.6mmol/L心肌酶谱CK-MB119.5U/L，CPK158.6U/L，AST32.5U/L，LDH370.6U/L，偏高，提示心肌损害，一般情况：早产儿貌、营养良、神志清醒、反应欠佳、哭声不畅、呻吟、面色口唇紫绀、呼吸急促、有鼻塞、吐沫及吸气性三凹征血气分析SO281.0%，BE-14.4mmol/L，HCO317.8mmol/L，PO29.20KPa，PCO29.9KPa，PH6.99，提示混合性酸中毒呼吸机辅助通气，调节参数：PEEP6cmH20，PIP22cmH20，FIO240%，R40次/分。病史汇报新生儿疑难病例讨论入院体检生命体征：T36.5℃HR140次/分92018-12-18予镇静药维持，停禁食，予鼻饲，通便，记24小时尿量，改高频呼吸机辅助呼吸，纠酸病史汇报治疗经过2018-12-21予光疗，静脉丙种球蛋白2.5givgtt支持治疗新生儿疑难病例讨论2018-12-18病史汇报治疗经过2018-12-21予102018-12-2608:30患儿气急，血氧下降，停无创呼吸机，改经鼻气管插管，镇静药维持11:00予静脉丙种球蛋白支持治疗病史汇报治疗经过2019-01-03停CPAP,改高流量吸氧5l/min新生儿疑难病例讨论2018-12-26病史汇报治疗经过2019-01-03停112019-01-09出暖箱，停箱式吸氧，改鼻导管吸氧0.5L/min病史汇报治疗经过2019-01-18出院新生儿疑难病例讨论2019-01-09病史汇报治疗经过2019-01-18新12头孢硫脒+拉氧头孢头孢硫脒+美罗培南粉针头孢他啶+万古霉素粉针头孢他啶+万古霉素粉针+氟康唑氯化钠注射液2018-12-262018-12-172018-12-202018-12-25治疗经过抗生素使用2019-01-052019-01-10氟康唑氯化钠注射液+美洛西林钠舒巴坦钠粉针头孢曲松新生儿疑难病例讨论头孢硫脒+拉氧头孢头孢硫脒+美罗培南粉针头孢他啶+万古霉素粉13相关检查阳性体征-血气新生儿疑难病例讨论相关检查阳性体征-血气新生儿疑难病例讨论14相关检查2018-12-172018-12-19新生儿疑难病例讨论相关检查2018-12-172018-12-19新生儿疑难病15相关检查2018-12-202018-12-25新生儿疑难病例讨论相关检查2018-12-202018-12-25新生儿疑难病16相关检查2019-01-072018-12-26新生儿疑难病例讨论相关检查2019-01-072018-12-26新生儿疑难病17诊断新生儿疑难病例讨论诊断新生儿疑难病例讨论18护理问题Nursingproblems02新生儿疑难病例讨论护理问题Nursingproblems02新生儿疑难病例19自主呼吸障碍清理呼吸道低效气体交换受损有感染的危险焦虑、知识缺乏（家长）营养失调：低于机体需要量有受伤的风险护理诊断新生儿疑难病例讨论自主呼吸清理呼吸道气体交换有感染的焦虑、知识缺乏营养失调：有20护理措施1）保持呼吸道通畅，加强呼吸道湿化，痰液粘稠时给予雾化后拍背吸痰，吸痰时严格执行无菌操作2）监测两肺呼吸音是否对称，胸廓抬举是否良好3）妥善固定气管插管，防止脱出或滑进等，记录外管长度，每班交接4）观察呼吸机工作状态，出现报警及时处理，及时倒尽接水器内的积水5）观察自主呼吸恢复情况，根据医嘱和病情逐步撤离呼吸机6）遵医嘱及时运用有效抗生素，控制感染7）提供患儿有利于呼吸的体位，如半卧位，或颈部垫高头后仰8）保持病儿安静，减少氧耗量新生儿疑难病例讨论护理措施1）保持呼吸道通畅，加强呼吸道湿化，痰液粘稠时给予雾21护理措施营养失调1)对于禁食、严重营养不良者给予静脉补充营养，满足机体需要2）观察患儿进食情况，3）患儿吸吮力及吸吮反射弱，应耐心、细致喂养，4）高热时给与物理降温，减少机体消耗5）每日测体重并记录吃奶情况，监测出入量新生儿疑难病例讨论护理措施营养失调1)对于禁食、严重营养不良者给予静脉补充营养22护理措施抗感染5）机械通气患儿应注意以下几点：①吸痰时严格无菌操作，使用一次性痰杯、吸痰管、戴一次性消毒手套②单独一套吸痰设备，包括吸引器、气管滴液③每日更换消毒吸引器和湿化罐，呼吸道管道应7天更换消毒1)严密观察生命体征，尤其是体温的变化2）室内温、湿度适宜，注意保暖3）严格无菌技术4）遵医嘱给抗生素新生儿疑难病例讨论护理措施抗感染5）机械通气患儿应注意以下几点：1)严密观察生23护理措施1)注意皮肤的保护，2）护理患儿时动作轻柔防止皮肤擦伤3）加强臀部护理4）经常洗澡5）加强对皮肤的观察，注意皮疹的大小、性状1)入院时向患儿家长耐心讲解,使其充分理解和配合2）找出父母焦虑的原因3）探视时派专人耐心解答患儿病情和家长提出的各种问题，4）出院前教给父母必要的喂养知识和防病知识防受伤及时宣教新生儿疑难病例讨论护理措施1)注意皮肤的保护，1)入院时向患儿家长耐心讲解,24疑难讨论Difficultdiscussion03新生儿疑难病例讨论疑难讨论Difficultdiscussion03新生儿25呼吸机气道护理纤支镜护理早产儿喂养与发展性照顾疑难问题新生儿疑难病例讨论呼吸机纤支镜护理早产儿疑难问题新生儿疑难病例讨论26呼吸机气道护理疑难问题一新生儿疑难病例讨论呼吸机气道护理疑难问题一新生儿疑难病例讨论272.5疑难问题一选择合适的气管导管3.53.04.0新生儿疑难病例讨论2.5疑难问题一选择合适的气管导管3.53.04.0新生儿疑28吸出气道内分泌物或其它异物获取气道分泌物标本的：吸出气道内分泌物或其它异物；获取气道分泌物标本患儿烦躁不安，心率和呼吸频率加快，呼吸机出现峰压报警、血氧饱和度下降等疑难问题一气道的维护目的远端光滑有侧孔，吸痰管外径≤气管插管内径的1/2吸痰管的选择负压：小于等于100mmHg时间：小于10s负压与时间吸痰的时机新生儿疑难病例讨论吸出气道内分泌物或其它异物获取气道分泌物标本的：吸出气道内分29疑难问题一气道湿化概念：在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒，增加吸入呼吸道的气体中的湿度，达到湿润气道粘膜、稀释痰液，保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能。措施：1.保证充足的液体入量2.加热湿化器3.雾化加湿湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；患儿安静，呼吸道通畅

湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音

湿化过度：分泌物过分稀薄，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；患儿烦躁不安新生儿疑难病例讨论疑难问题一气道湿化措施：湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引30疑难问题一雾化吸痰+化痰药静注布地奈德是一种糖皮质激素类药物，起效较快，患儿吸入布地奈德后能沉积在气道黏膜上面,发挥较强的抗炎和抗免疫作用。静注氨溴索能降低粘液粘稠度,有利于痰液咳出。清理呼吸道新生儿疑难病例讨论疑难问题一雾化吸痰+化痰药静注布地奈德是一种糖皮质激素类药物31疑难问题一翻身排背由于新生儿呼吸系统发育尚不成熟，易引起痰液潴留。在护理中需要护理人员给予叩背，促进痰液排出。小儿简易呼吸器面罩进行叩背排痰，可促进痰液及时有效地排出，提高胸部物理治疗效果，明显改善肺通气氧合功能，从而改善临床症状和患儿预后。清理呼吸道新生儿疑难病例讨论疑难问题一翻身排背由于新生儿呼吸系统发育尚不成熟，易引起痰液32疑难问题一痰液粘稠度Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，应避免痰痂堵塞人工气道。图新生儿疑难病例讨论疑难问题一痰液粘稠度图新生儿疑难病例讨论33疑难问题一Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。新生儿疑难病例讨论疑难问题一Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰34低氧血症肺不张继发感染气胸气道粘膜损伤支气管痉挛疑难问题一常见并发症新生儿疑难病例讨论低氧血症肺不张继发感染气胸气道粘膜损伤支气管痉挛疑难问题一常35呼吸机相关性肺炎的预防疑难问题一1、严格掌握适应症，做好手卫生、口腔护理2、及时吸痰，清理呼吸道3、床头抬高30-45°4、定期呼吸机设备清洁5、湿化罐湿化液及时更换6、及时倾倒冷凝水7、尽早撤机8、遵医嘱使用抗生素新生儿疑难病例讨论呼吸机相关性肺炎的预防疑难问题一1、严格掌握适应症，做好手卫36纤支镜护理疑难问题二新生儿疑难病例讨论纤支镜护理疑难问题二新生儿疑难病例讨论37肺不张是新生儿的常见病症之一，主要由于肺部严重感染、大量胎粪吸人、奶汁吸入等因素引起。传统的治疗主要是抗感染、雾化吸人、拍背吸痰和应用气管插管、气管冲洗等，但治疗效果较差，常出现病情迁延不愈、抗生素应用不断升级、住院时间长等情况疑难问题二新生儿疑难病例讨论肺不张是新生儿的常见病症之一，主要由于肺部严重感染、大量胎粪38疑难问题二纤维支气管镜下肺泡灌洗术定义：纤维支气管镜(简称纤支镜)可深入气管、支气管，通过灌洗清除不张肺段开口的黏稠分泌物及黏液栓子，使该肺段能很快充气、恢复功能新生儿疑难病例讨论疑难问题二纤维支气管镜下肺泡灌洗术定义：纤维支气管镜(简称纤39疑难问题二临床意义：纤支镜可以直接到达支气管、亚支气管等病变部位，予生理盐水反复冲洗，通过灌洗治疗将深部细小分支内的分泌物吸引清除，解除梗阻，改善了通气功能，促进炎症吸收，促进肺复张。缺图新生儿疑难病例讨论疑难问题二临床意义：纤支镜可以直接到达支气管、亚支气管等病变40疑难问题二呼吸骤停缺氧发绀气胸新生儿疑难病例讨论疑难问题二呼吸骤停缺氧发绀气胸新生儿疑难病例讨论41疑难问题二术前护理(1)家长准备。家长充分了解操作治疗中的风险，签知情同意书。做好家长的心理护理，使其树立信心，积极配合治疗。(2)护士准备。了解患儿的病情，体格检查及各项辅助检查的情况，严格掌握适应证及禁忌证，了解抢救设施的摆放位置及各种抢救预案。新生儿疑难病例讨论疑难问题二术前护理(1)家长准备。家长充分了解操作治疗中的风42疑难问题二术前护理(3)患儿准备

术前患儿查血(血常规、CRP、血气)、胸片等，术前3h禁食，以免术中呕吐，建立静脉通路，补充液体；一般给予咪达唑仑，使患儿安静，确认心率、血氧监护，以便随时观察患儿生命体征变化，保证手术安全。(4)器械准备。选用适宜纤维支气管镜，仔细检查纤维支气管镜清晰度，认真检查电源、电路是否正常，管道是否通畅。新生儿疑难病例讨论疑难问题二术前护理(3)患儿准备术前患儿查血(血常规、CR43拍片查血镇静药术前禁食并发症补液医嘱新生儿疑难病例讨论拍片查血镇静药术前禁食并发症补液医嘱新生儿疑难病例讨论44疑难问题二(1)手术操作及配合：协助患儿摆好体位，避免头部运动及用力咳嗽。对气管插管的患儿固定好气管插管，使其在操作的过程中保证有效通气(2)术中并发症的观察：由于需要使用纤维支气管镜检查操作时间长，操作中可能会出现发绀，多为一过性，纤维支气管镜退出后发绀多消失，所以固定患儿体位的护士要时刻观察患儿的面色及监护仪。同时观察有无出血，由于术中可能会摩擦黏膜，导致黏膜出血术中护理新生儿疑难病例讨论疑难问题二(1)手术操作及配合：协助患儿摆好体位，避免头部运45疑难问题二(3)监护

呼吸衰竭、窒息、心律失常及其他并发症的可能性较大。血氧饱和度<85％等生命体征的变化，及时报告医生，停止操作，退出纤维支气管镜，给予高流量吸氧，做好抢救准备。(4)保持呼吸道通畅

及时为患儿清除气道分泌物，对气管插管的患儿保证术中气管插管的位置和深度，观察胶布有无松脱潮湿，及时加固。保持呼吸机的各项参数有效，对意外脱管或呼吸心跳骤停的患儿需紧急建立呼吸通道。术中护理新生儿疑难病例讨论疑难问题二(3)监护呼吸衰竭、窒息、心律失常及其他并发症46疑难问题二术后护理(1)一般护理。妥善安置患儿于暖箱内，平卧2h以上，床旁备吸引器，常规监测心率、血氧饱和度。(2)体温的护理提前将暖箱温度控制在33～35℃，湿度控制在70％一85％新生儿疑难病例讨论疑难问题二术后护理(1)一般护理。妥善安置患儿于暖箱内，平卧47疑难问题二术后护理(3)饮食的护理术后禁食、水3h后喂养，密切观察患儿有无呛咳发生，及时给予患儿静脉补充营养，防止低血糖的发生。(4)术后并发症的护理注意观察术后的呼吸状态：呼吸的频率、节律、深浅度，监测血氧饱和度，观察有无呛咳现象发生，观察咯血情况，有无气胸、发热、呼吸困难、喉痉挛、低血糖等症状。新生儿疑难病例讨论疑难问题二术后护理(3)饮食的护理(4)术后并发症的护理新生48参考文献新生儿疑难病例讨论参考文献新生儿疑难病例讨论49早产儿的喂养与发展性照顾疑难问题三新生儿疑难病例讨论早产儿的喂养与发展性照顾疑难问题三新生儿疑难病例讨论50疑难问题三早产儿由于胎龄时间不足，在出生之后，其自身的各个器官和功能尚不能达到正常婴儿的水平，且胃肠发育不够完善，在喂养过程中较为困难，很容易造成早产儿患者的健康问题。同时根据护理研究说明有效的护理干预有助于保证肠胃的正常运转，促进早产儿体重的逐步增加，同时也可不断提高进奶量，进一步缩短早产儿的住院时间，同时也有助于提高早产儿的存活几率，提高护理水平。黄利娟，护理干预在早产儿喂养中的临床应用，实用临床护理学杂志2017年第2卷第9期新生儿疑难病例讨论疑难问题三早产儿由于胎龄时间不足，在出生之后，其自身的各个