ICU患者的血糖紊乱-济南

重症病人血糖紊乱的意义和管理

Dysglycaemiainthecriticallyill–significanceandmanagement

袁世荧华中科技大学同济医学院协和医院早在136年前，ClaudeBernard就发现急性损伤后出现糖尿。目前公认，急性疾病或损伤常常伴随有高血糖。但是，迄今对危重病人的高血糖的发病机制和优化管理的理解仍有很大的限制。所以一直以来，大家的焦点在重症病人的高糖血症上。五个重要的研究LeuvenStudyI－2001年LeuvenStudyII－2006年GermanCompetenceNetworkSepsis(SepNet)Group–EfficacyofVolumeSubstitutionandInsulinTherapyinSevereSepsis(VISEP)－2008年

TheNICE-SUGARStudyInvestigators－2009年

TheGlucontrolStudy－2009年LeuvenStudyI（重症病人胰岛素强化治疗）

这是一个引发对重症病人血糖管理的里程碑式的研究

这个研究比较了对外科ICU病人所谓的“胰岛素强化治疗”和传统的治疗方法。LeuvenStudyII

在内科ICU进行的强化胰岛素治疗，患者预计至少有3天的住院时间。

GermanCompetenceNetworkSepsis(SepNet)Group–EfficacyofVolumeSubstitutionandInsulinTherapyinSevereSepsis(VISEP)

这个研究是对重度脓毒血症的病人进行“胰岛素强化治疗”和传统的胰岛素治疗进行比较，同时比较用羟乙基淀粉和林格氏液进行液体复苏。TheNICE-SUGARStudyInvestigators–IntensiveVersusConventionalGlucoseControlinCriticallyIllPatients

本次国际多中心研究是危重病人中胰岛素强化治疗研究的最大样本，在澳大利亚、新西兰和加拿大进行。

TheGlucontrolStudy

这个国际多中心研究因为对低糖血症的担忧而中止。

这五个大型研究较为有效地开展，但其结果多样，甚至相互矛盾。理想的血糖范围仍未确定，似乎其上限倾向于≤10mmol/l,特别是对于有应激性高糖血症的患者。有二个单一的欧洲中心观察到随机采用胰岛素强化治疗的患者的死亡率下降（即目标血糖值<6.1mmol/l），但这个数据不适宜其他中心的重症患者。相反，多中心的研究报道当控制血糖在4.4–6.1mmol/l时死亡率的增加有显著性（或非显著趋势）。因此，多中心的研究，特别是NICE－SUGAR的研究，更适合于大多数ICU，推荐使用胰岛素治疗使得目标血糖<10mmol/l。重症病人的血糖紊乱（dysglycaemia）高血糖（Hyperglycaemia）低血糖（Hypoglycaemia）血糖的变异性

(glycaemicvariability)重症病人的血糖紊乱（dysglycaemia）高血糖（Hyperglycaemia）低血糖（Hypoglycaemia）血糖的变异性

(glycaemicvariability)高血糖（Hyperglycaemia）

高血糖可以发生在没有糖尿病的重症病人，包括已知的2型，和不常见的1型糖尿病以及在他们的急性疾病之前未确认的糖尿病。应激性高血糖（Stresshyperglycaemia）

所谓的“应激性高血糖”，也许更恰当地称为“重症疾病引起的高血糖症”，多发生在已经升高的血糖浓度的危重病人，但在他们的急性疾病之前可以葡萄糖耐受，并在较长时期内不显示有糖尿病。对病理性高血糖的血糖阈值尚缺乏共识。由于多高的血糖可能造成损害有相当大的不确定性，所以，合乎逻辑的是，把病理性高血糖定义为具有与临床相关不良反应相关联的最低血糖浓度。美国糖尿病协会（ADA）医院糖尿病编写委员会指南的血糖阈值，为空腹血糖≥7.0mmol/l或随机血糖≥11.1mmol/l，适合于住院患者使用。

在NICE－SUGAR研究中我们可以看到的发病率，大约有60%的不伴有糖尿病的患者至少有一次的血糖值>10mmol/l，应即表明有应激性高血糖。

例如，脓毒性休克和应激性高血糖（和需要高剂量的血管加压疗法）的患者，在疾病的早期阶段需要维持血糖在正常值的上限，而在患者的疾病恢复阶段，可能应该维持一个较低的血糖水平。

已经公认，即使是适度的高血糖对各种危重病人也有负面的影响，并与更坏的预后相关联，但这种关联是否是因果关系尚不清楚。研究已经揭示血糖和死亡率之间的J形曲线的关系，其最低点大约为5-8mmol/l（90-140mg/dl）。在急性冠状动脉综合征的患者，类似的关联已被观察到，死亡率的最低风险是在4.4和5.5mmol/l（80-100mg/dl）之间的血糖水平。与血糖正常的患者相比，有高血糖的危重内科和外科患者以及住院期间有较高的平均血糖值者有较高的死亡率。入院时创伤患者的高血糖或在整个住院期间高血糖不仅有较高的死亡率，而且机械通气及ICU住院时间也较长，以及更高速率的感染。脑外伤患者在ICU第一个24小时出现的最高血糖值与死亡率是线性相关的。有趣的是，这种相关性比平均动脉压和死亡率之间的逆相关性更紧密。

以前认为高血糖仅仅是一个急危重症或外伤的有益的适应性反应，其中许多因素，如糖原溶解、儿茶酚胺释放、糖异生增加、外周胰岛素抵抗和糖摄取受损等都在产生应激性高血糖的过程中起到作用。血糖的控制迄今为止，众多研究都试图确定一个最佳的血糖值，并让重症患者入住ICU后维持在这个范围。然而，重症病人的高血糖的发病机制，就像一个病人的病情，是动态的，随着时间的推移发生很大的改变。因此，有理由认为最佳的血糖范围可能因人而异，这取决于病人的病情，以前的血糖控制和病程。

推荐意见：glucosetarget：避免（成人）ICU患者出现严重高血糖(>10mmol/L或/180mg/dL)(strong).避免ICU患者的血糖水平大的波动。(strong)注意：救治的一些手段可引起血糖的进一步升高,如营养支持、儿茶酚胺、糖皮质激素、生长抑素和生长激素、持续肾替代治疗(CRRT)等应用,均可加重糖代谢紊乱和血糖控制难度里程碑式的研究－－LeuvenStudyVanDenBerghe等人的Luven研究（2001）对象包括一个单中心的1548例患者。IIT组对象的血糖水平控制在80-110mg/dl，而常规治疗组则是180-200mg/dl的血糖目标范围，胰岛素输注开始于血糖超过215mg/dlICU病死率为3.4％，总住院死亡率减少了三分之一，器官衰竭和败血症的事件减少。死亡率益处最大的是留在重症监护病房的长度超过5天的亚组患者。

然而，最近的一些前瞻性试验未能证实最初的Leuven数据，显示相互矛盾的结果（IIT组的死亡率无改善，更多的低血糖事件），并提示血糖的“最优”的目标范围目前尚未可知，似乎比正常血糖高。

一项最近（2009年）的对26个随机对照试验共13,567例患者的荟萃分析发现，IIT与总死亡率并不相关，除了外科病人，反而增加严重低血糖（<40mg/dl）的风险。最新的系统综述（2011年），包括21个在不同的ICU，围手术期监护，心肌梗死和中风或脑损伤等研究，也得出了同样的结论。在二个对多个ICU病人的大型多中心的欧洲试验中（GLUCONTROL和VISEP），对ITT（血糖目标80-110毫克/分升）和传统治疗的疗效和安全性进行了比较。GLUCONTROL的血糖目标值在140-180mg/dl，VISEP为180-200mg/dl。二者均未能证实IIT在ICU的有益作用，也未能观察到28天死亡率和器官衰竭的改善。此外，这些试验被提前终止，出于安全和对于低血糖的担忧。

最大的国际多中心NICE-SUGAR研究中，6104综合ICU患者，结果显示，IIT的血糖控制在81-108mg/dl，其90天的死亡率增加，与血糖<180mg/dl的传统血糖控制方法相比，器官衰竭、住院总天数和机械通气时间等均无差异。虽然试验中这些差异的原因仍不清楚，有一些解释这些结果。首先，这些研究是高度异质性，使用不同的方法学和营养策略。此外，不同的输液方案和胰岛素给药途径被使用，以及不同的采样点和葡萄糖测量技术。强化血糖控制实施的临床观点值得考虑。

这些RCT一个共同之处是，IIT严格的血糖控制导致中度或重度的低血糖重症病人的血糖紊乱（dysglycaemia）高血糖（Hyperglycaemia）低血糖（Hypoglycaemia）血糖的变异性

(glycaemicvariability)低糖血症（Hypoglycaemia）

有作者给低糖血症的定义为血糖<2.2mmol/l，其实这个水平作为“重度”低糖血症更能反映重症病人的不良后果。而“中度”低糖血症（2.2-3.9mmol/l）在正常人可以耐受，而在重症病人可能会导致细胞内的糖过低，特别是低血压和缺氧的病人。

低血糖对于危重病人是不利的。严重的低血糖（≤40mg/dl），甚至作为一个单一的事件独立与死亡率增加有关，如被发现在一系列的5365个内外科ICU病人。

在最近刊发的澳大利亚研究，即使是轻度（72-81mg/dl）或中度（45-71mg/dl）的低血糖也与重症病人的死亡相关，低血糖程度越重，死亡风险越大。低血糖也自发地发生在住院的患者，即使没有糖尿病或IIT的历史。这种自发性低血糖比胰岛素引起的低血糖所导致的总死亡