医院管理学-质量管理

医疗质量管理1第一节医疗质量管理概述第二节医疗技术质量管理第三节医疗服务质量管理第四节医疗质量评价目录2一、什么是医疗质量？

（一）医疗质量概念1医疗质量就是医疗效果，主要指医疗服务的安全性、有效性和及时性。卫生部在20世纪80年代提出，医疗质量的具体标准为：（1）诊断是否正确、全面和及时；（2）治疗是否有效、及时和彻底；（3）疗程是长是短；（4）有无因院内感染或医疗失误给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。第一节医疗质量管理概述3（二）医疗质量概念2

医疗服务的固有特性满足要求的程度。

1、医疗服务的哪些特性？技术质量：即医疗服务的结果满足要求的程度，通过客观评估（保健因素）。功能质量：患方在消费医疗服务的过程中感受到的满足程度，通过主观评估（激励因素）。意义：1、在保证技术质量的基础上，提升服务质量。2、不同的医疗机构及医疗服务项目中，医疗（或服务）质量的重要性不同，因此，管理的重点不同。4

2、谁提出的要求？患者及家属、法律法规、第三方付费机构、医院等

3、什么形式的要求？（1）明示的：如患方通过口头或合同形式明确提出的要求。（2）通常隐含：虽然未明确提出，但是一种惯例，是不言而喻的（应重点分析研究、识别确定，并注意随时间变化）。

（3）必须履行的：法律法规或医院明确规定的。

5二、什么是医疗质量管理？

医院制定医疗质量方针、质量目标和质量职责，并通过质量策划、质量控制和质量改进等措施，使医院的医疗质量达到规范要求和患者满意的所有活动。

61、质量方针它反映了医院质量方面的追求和对患者的承诺，是开展质量管理工作的指导思想和行动准则；是医院总体经营方针的一个组成部分，应与总方针和其他并行方针相协调；质量方针由医院最高管理者批准和正式颁布。72、质量目标是质量方针的具体体现，质量方针的量化指标；医院质量目标应按职能分解、逐级分解，确保在医院的相关职能和各个层次上建立质量目标。83、质量策划对质量特性进行识别、分类和比较，以确定适宜的质量特性；制定质量特性目标和规范要求；确定采用的质量管理体系。94、质量控制目的是确保质量满足病人、法律法规等各方提出的质量要求；质量控制内容：（1）确定控制对象；（2）制定控制标准；（3）明确采用的检验方法；（4）实施控制。质量控制的范围不仅包括医疗服务结果，还包括医疗服务全过程的各个环节，尤其是影响过程质量的关键因素。105、质量改进质量改进通过改进服务过程来实现；改进措施包括预防措施和纠正措施；质量改进工作，必须以客观的数据资料为基础，通过科学合理的分析，制定相应的决策。需要掌握科学的工具、方法和技术。11三、医院质量管理的基本原则及应用（一）以“顾客”为关注焦点

1、顾客顾客，即接受医院服务或产品的任何组织和个人。分为内部顾客和外部顾客。

2、基本思想没有顾客，医院将无法生存和发展。因此，医院应提供满足顾客要求和期望的医疗服务。123、具体应用（1）调查、识别确定顾客的需求和期望（质量特性）。（2）根据顾客需求和期望确立质量方针和质量目标。（3）建立并确保医疗质量体系能满足顾客需求。（4）向顾客传播医院的质量方针及实现承诺的能力；（5）测量顾客的满意程度并根据结果采取相应措施。（6）系统管理好与顾客的关系。13（二）领导重视1、基本思想医院领导应在医疗质量管理工作中发挥决定性的关键作用。2．具体应用研究和制定医院质量方针、质量目标和质量管理体系；定期进行管理评审（质量方针和目标是否与顾客期望一致？质量管理体系是否能实现质量目标和方针？医院质量目标的实现状况？）创造和提供一个良好的稳定的工作环境，激励员工积极参与管理，充分发挥创造性，实现既定的方针和目标。14（三）全员参与1、基本思想各级各类员工都是组织之本。只有他们的充分参与，才能使他们的才干为医院带来收益。2、具体应用配备足够数量的符合岗位资格要求的人员明确和制订各级各类人员的职责、权限及行为规范加强质量教育，提高质量意识。让员工知道满足顾客和法律法规要求的重要性，让员工知道医院的社会承诺和质量目标，并不断向这个目标和承诺去努力。15提供必备的资源，包括良好的基础设施、工作环境及支持性服务（如后勤、运输、通讯等）。创造员工素质不断提高的环境。为员工提供接受继续教育、学习、进修和充实先进知识的机会，并能充分用于临床和教学研究中；充分自由地分享医疗知识和医疗经验。建立科学合理的员工绩效评价体系，激励员工不断提高绩效。16（四）过程方法

1、“过程”与“过程方法”过程：一组将输入转化为输出的相互关联和相互作用的活动。构成“过程”需要四个要素:（1）输入；（2）输出；（3）资源；（4）一系列的活动。过程方法：对医院内部的各过程及过程相互作用的标识和管理，特别是对过程接口的标识和管理，即为过程方法。172、基本思想医院的所有质量工作都是通过“过程”来完成的。好的过程会产生好的结果。为了更有效地获取期望的结果，必须管理好医院质量管理体系所需要的全部“过程”。“过程方法”充分体现了“预防为主”的现代管理思想。它强调质量管理的重点是在事前的预防，而不是对问题的事后处理。183、具体应用（1）识别医院质量管理体系所需要的过程及其在组织中的作用医院的质量管理体系有哪些需要的过程？哪些为关键过程？有哪些属于外包过程？每个过程的输入和输出是什么？每个过程的顾客是谁？顾客的要求是什么？过程的责任部门或人是谁？其责、权是什么？19（2）确定这些过程的顺序和相互作用各过程的顺序和相互作用？过程间的接口是什么？20（3）确定为确保这些过程的有效运行和控制所需要的资源、准则和方法确定这些过程运行所需获取的资源？控制过程有效运作的准则和方法是什么？21（4）监视、测量和分析这些过程如何监督、计算出医疗服务过程的绩效？如何获取真实的过程运行信息，其抽取比例，测量频次是什么？对收集的信息如何统计、分析？22（5）实施必要的措施，以实现对过程的持续改进如何改进一个过程？如何制定预防/纠正措施？如何实施预防/纠正措施？如何验证实施效果？23（五）管理的系统方法医院质量管理体系的建立和运作，应采用系统管理方法，把质量管理体系所需要的各过程，作为一个科学合理的过程网络来识别、理解和管理，这样才能有助于在实现质量目标方面的有效性和效率。24

（六）持续改进1、基本思想医院应充分考虑并满足顾客的需求变化，改进整体业绩，让所有的相关方满意。2、具体应用调查顾客满意度：可以发现质量缺陷；让顾客注意到医院的努力，提高他们的认同感。分析顾客满意度：分析确定影响顾客满意度的原因，并提出改进方案。改进过程，满足顾客需要。及时通报、总结和交流医疗卫生服务质量的改进经验。25（七）基于事实的决策方法

1、基本思想科学有效的质量决策必须建立在数据和信息分析的基础上。262、具体应用

应加强医疗信息管理的组织建设工作，创造条件，应用电子计算机实时处理医疗质量信息。要求各级各类医务人员完整、客观、正确、清晰地记录各种质量信息。全面、正确、及时和客观地采集有关医疗质量的各类数据和信息，并进行科学地选择和鉴别。运用各种科学方法（统计方法）对数据进行分析，为质量决策提供科学依据。建立有效的内部沟通机制，在各级管理层、职能部门、业务科室、不同工作岗位之间进行及时准确地传递质量信息，保证质量管理体系运行的有效性。27（八）与供方互利的关系1、供方的概念

供方，即给医院提供产品或服务的组织。产品供方：仪器设备、原材料、药品及卫生材料等服务供方：计量检验、环境消杀、特殊保洁、车辆及设备维修、物资运输、垃圾清运、信息网络维护等。特殊供方：管理咨询、法律顾问和广告策划等。2、基本思想医院应严格控制采购过程，确保符合有关法律法规要求，为确保医院质量奠定坚实基础。

283、具体应用应评估与选择关键的供方，评估内容包括：（1）供方产品质量、价格、交货情况、后续服务、安装、支持能力、相关经验和历史业绩；（2）供方质量管理体系的质量保证能力，供方遵守法律法规的情况；（3）供方提供该类产品方面的顾客满意度；（4）与履约能力有关的财务状况等。建立供方业绩档案，并依据其业绩，定期评审与调整合格供方名录。按照平等互利的原则与供方签定合同，建立供需协作关系，明确双方的责任、权利和义务。创造一个畅通、公开、有效的与供方沟通的渠道，促进问题的迅速解决，避免延误。29四、医院质量管理方法与常用工具（一）PDCA循环(DemingCycle)1、计划阶段（Plan），共4个步骤①分析现状，找出存在的质量问题；②分析产生质量问题的各种原因或影响因素；③从各种影响因素中找出影响质量的主要因素；④针对影响质量的主要因素拟订质量改进的计划；2、实施阶段（Do），1个步骤⑤执行计划；3、检查阶段（Check），1个步骤⑥检查效果4、总结、处理阶段（Action），2个步骤⑦巩固成果（总结和标准化）⑧把遗留或新发现的质量问题转到下一个循环。30（二）医院质量管理的常用工具1、流程图（FlowCharts）（1）用途利用可视化技术，将医院内复杂的工作流程用图形的形式清晰地表达出来，有助于发现工作流程中存在的问题，优化服务过程，进而提高医疗服务质量。（2）图示及画法(Visio软件)

3132某医院门诊业务流程图33（3）分析和优化流程图（或表）时应注意的问题某些操作过程能否被省略、合并或拆分？操作人员、操作地点、仪器和设备或其他资源能否变动？完成一项服务程序所花费的平均时间是多少？变异程度有多大？目前流程中的瓶颈有哪些？他们是如何发生的？发生的时间和地点？是否存在时间、材料的浪费？是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？整个流程是否因为过时而需要重新设计？

342．分类法（classification）资料整理的一种方法，把数据按某种因素进行分类，把性质相同，在统一条件下收集到的医院质量数据放在一起比较。（1）用途发现质量问题。可使资料具有较强的可比性，便于从中找出存在的质量问题。分析影响服务质量原因。有助于扣除混杂因素的影响，将影响质量的原因及其责任划分清楚，理出头绪，找出解决问题的方法（如分析“医生职称”和“治疗质量”之间的关系）。（2）资料分类（层）的依据按不同时期或不同原因进行分层；按不同工作岗位、不同部门进行分层；按人员进行分层；按使用的仪器、设备进行分层；按不同病种或病例分型进行分层。353．因果分析图将造成某项结果（质量问题）的众多原因，以系统的方式图解，即以图来表达结果（质量问题）与原因（因素）之间的关系。其形状像鱼骨，又称鱼骨图。

（1）用途：它是为了系统理清楚产生某种质量问题的原因。（2）因果分析图的作图步骤：（3）绘制因果分析图时应注意以下事项：要召开相关人员的调查会，要充分发扬民主，集思广益。原因分析应当细到能采取措施为止。在这些原因中，通过排列图寻找主要原因，并做出标记。找到主要原因后，再制定措施去解决。36急诊患者实验室检查延误规章制度技术原因人员程序步骤监督检查制度不严设备落后技术不熟练样本量不足质量监控不力服务流程不合理374、排列图意大利经济学家Pareto提出，美国质量管理专家Juran应用到质量管理领域。（1）用途在影响质量的诸多因素中，寻找少数关键因素的方法。（2）图的绘制步骤1）收集一定时期的反映质量问题的数据；2）把收集的数据进行分类；3）整理数据，做排列图计算表。4）绘制排列图：（3）根据排列图确定各类因素1）在0-80%间的因素为A类因素，也即主要因素。2）在80%-90%间的因素为B类因素，也即次要因素。3）在90%-100%间的因素为C类因素，也即一般因素。38原因频率累计次数 百分比（%）累计百分比（%）发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他合计66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列图计算表39100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比•

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发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他405．直方图绘制直方图来描述某种质量特性的分布，通过分布来判断是否存在医疗质量问题。直方图依据的理论基础是正态分布原理。41426．控制图（1）用途通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。（2）控制图的基本格式（3）控制图的绘制步骤1）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去除极值。2）根据资料的分布情况选定并计算统计量。①集中趋势的指标正态分布资料选择算术平均数；原始资料经对数变换后变成正态分布一般选择几何平均数；其他资料选择中位数。②离散趋势的指标正态分布一般用标准差或极差；非正态分布一般用百分位数或四分位数间距或极差表示。433）计算历史资料的三条控制基线①普通控制图：A．正态分布资料：中线值用均数表示；控制上界限，一般为均数加上2个标准差；控制下限，一般为均数减2个标准差。（显著性水平一般取0.05）B．偏态分布资料：中线值用中位数表示；控制上界限，一般为P2.5；控制下限，一般为P97.5。44②标准化控制图A标准化的方法正态标准化法：中线的值为零，控制上限为2，控制下限为-2。Y=（X-均数）/标准差其他标化法：中线的值为零，控制上限为1，控制下限为-1。当X小于等于均数时，Y=（X-均数）/（均数-L）；当X大于均数时，Y=（X-均数）/（U-均数）；B．优缺点：4）统计待分析资料，并在控制图上打点。4512111098

123456789平均住院天数4612111098

123456789平均住院天数4721.510.50-0.5-1-1.5-2

123456789平均住院天数治愈率48（4）选控图在控制图中，能有选择地排除一个或几个非控因素的控制图，叫选控图。

1)用途：能排除一个或几个非控因素对医疗质量的影响，从而揭示了某指标的真实水平，提高了控制图的质量判断能力。

2)做图的步骤：对质量特性和非控指标间做相关回归分析。选控图打点（打点值为Y-Y的估计值）。497、统计学模型

(1)用途：探索影响质量的因素，分析主要因素(2)模型类型方差分析、多元线性回归模型如分析影响住院天数或满意度的危险因素卡方检验、Logistic回归模型如分析影响医院感染的危险因素50关键因素对策负责人或单位完成日期1质量意识差进行质量教育主管院长2005、6、62不了解书写规范病历书写基本规范培训科主任2005、6、103.医疗质量管理对策表9、甘特图这种工具在图上能反映出每项工作的计划起止时间，还能清楚地显示每项工作实际的进展情况，便于按计划进行控制。编号行动内容负责人5101520A甲B乙C丙D丁8.管理对策表51第二节医疗技术质量管理一、医疗质量的三级结构美国学者AvedisDonabedian于1968年在《医疗质量评估与监测》中首次提出了质量评价的3层次理论。医疗质量由3个层次构成，称之为“医疗质量的三级结构”，为基础质量、环节质量和终末质量三部分。遵照医疗质量形成的规律，按层次实施对构成医疗质量的各个环节进行有效控制是医疗质量管理的主要方法。52

基础质量环节质量终末质量结构过程结果531、基础质量（结构质量）（1）质量要素

人力资源

首要因素，对医疗质量起着决定作用。包括医院人员的执业资格、业务技术水平、职业道德、工作作风、身体健康状况，以及人员配置的合理程度（指人员数量是否合理？结构是否合理？如各类人员之间的比例是否合理，年龄结构、资历结构、能力结构和知识结构等）。

54医疗技术

指医务人员的技术水平，重点是医学基础理论、基本知识和基本技能的掌握程度与运用能力。医用物资和设备主要指医疗服务设备、设施、药品和材料的供应、完好、先进程度，这是医疗质量必备的物质基础。规章制度

主要指医院工作制度、各级人员职责、技术操作规范和诊疗常规等。时间55（2）应注意的问题

五个要素相互依靠、相互制约，必须通过有效地组织管理，把各个要素有机地整合起来，发挥其应有的功能与作用。要素结构要合理，比例要适当。医院应走内涵发展的道路，而不是外延型道路。不注重数量和规模，而是重视卫生资源的质量和结构，尤其是规章制度建设（制订和学习）。562、过程质量（环节质量）

分解过程，明确环节质量内容首先要明确医疗服务的过程，尔后分解过程，必须将每一个环节分解到最小单元，并明确环节质量内容。要抓好重点环节，进行重点监控一是重点科室，二是重点患者，三是重点医务人员，四是重点时间，五是重点业务活动（如三级查房、病历书写等）。环节质量的检查、评价和改进57（三）结果质量（终末质量）

结果质量是医疗服务行为的最终结果，患者接受医疗保健服务后健康状况的改善和变化。终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末质量的优劣。事后检查和回顾性分析，但起到反馈控制作用，通过总结经验教训，促进医疗质量的提高。

主要措施和做法：终末质量目标管理法58基础质量管理(前馈控制)，可以防患于未然;环节质量管理（现场控制），可以及时发现并纠正问题；终末质量管理（反馈控制）可以直观地总结和事后评价。

59二、医疗质量管理与控制（一）医疗质量管理的组织体系1、个体自主质量管理2、科室质量管理组织3、院级及机关职能部门的质量管理组织60（二）医疗质量控制方法1、系统性全面质量控制按照全面质量管理的思想，对医疗服务过程中的各部门、各岗位、各环节的各项工作进行连续的全面质量控制，实行标准化、程序化和制度化管理。重点应放在对关键环节的控制。2、医疗质量信息控制（反馈和前馈控制）

信息机构应及时准确地收集、整理和分析获取的信息，并及时反馈给相关部门，以指导决策和有效控制。3、医疗质量实时控制通过建立医疗质量实时控制信息系统，加强患者在医院期间的过程质量控制。61三、临床路径管理（一）临床标准治疗路径的含义

临床路径(Clinicalpathway,CP)是针对特定病种或手术制定的临床诊断、治疗的规范性流程和操作步骤。

62临床路径包括几个关键的要素，主要有：对象？一组特定诊断或处置，一般是病种（ICD-10编码）、DRGs的一组或某种手术等。产出？结果是建立一套标准化诊疗流程（多数患者接受，多数医生使用）。作用和意义？通过规范医疗行为、控制变异，达到提高工作效率、降低成本和提高质量的作用。如何做？临床路径的制定是综合多学科的过程。63（二）临床路径的起源与发展临床路径的思想起源于工业中的关键路径（CriticalPath）管理技术，关键路径是通过识别和管理生产过程中的关键步骤并对其加以时间限制来提高生产效率，降低生产成本，提高产品质量的一种管理方法。

80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以耶鲁大学卫生研究中心的BobFetter等人提出的诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)为付款基础的定额预付款制(DiagnosisRelatedGroups--ProspectivePaymentSystem,DRGs--PPS)。为了控制医疗成本，医院引入了临床路径。64

80年代中期，美国马萨诸塞州新英格兰医疗中心医院是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院。以后,该模式受到了美国医学界的重视,许多机构纷纷仿效,并不断发展。经过20多年的发展，临床路径已经被美国医院普遍使用，60%医院开始应用临床路径。近年来，由于医疗费用的高速增长已经成为世界各国政府共同面临的问题，临床路径在多个国家和地区得到迅速推广和广泛使用，比如英国、澳大利亚、日本以及我国台湾地区。管理对象从外科向内科、急性病向慢性病、医院向社区、临床向护理、药学和管理扩展。

1996年，台湾省新竹医院有6条“临床标准治疗途径”逐步实施。四川大学华西医院是在陆最早引入临床路径，协和医院、301医院和北医三院相继引入。卫生部于2009年10月13日，出台了《临床路径管理指导原则（试行）》，指导医疗机构开展临床路径管理工作。65（三）临床路径中的疑虑

医疗行业与工业不同，难于实现标准化。完全按照既定的计划进行是不可能的。临床路径大约允许20%的病例由于一个或多个理由偏离路径。临床路径不是一个行为标准，也不是具有惩罚性质的必须严格遵守的规定，它只是一种指导或是一种建议，是建立一种医疗护理的最佳方式。简单化的医疗方式可能影响医生的临床决策，影响医疗质量。医生可能会改变本人最好的判断而仍然按照路径处置病人，为了避免此情况发生，一方面加强医师的教育，允许在使用路径时根据患者实际情况偏离路径，作出自主决策。另外，要保证路径的科学性和实用性，要保证多数病例能进入路径。

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如果发生变异，可能会增加患者疑虑，甚至将导致医疗纠纷的发生。告诉患者，路径只是参考，病人情况差别大，治疗中不可预测的因素多，发生变异是正常的。

可能限制病人的选择，引起患者的不满。通过教育，使患者认识到临床路径在控制医疗费用和提高医疗质量方面的作用。67（四）临床路径的原则

以病人为中心原则

病人作为医院的顾客，是医院生存的根本，路径的制定应紧紧围绕满足患者的一切必要而合理的需求这一目标。衡量路径是否成功的标准也应以病人是否满意作为最终标准。

领导驱动原则

临床路径的开展应该由领导者驱动，采取自上而下的方式。领导者应确保组织内所有成员统一认识，消除疑虑，认清临床路径的作用和优势，使所有人员积极参与，并协调有关部门的关系，营造良好的环境。

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多学科参与原则

由于临床过程是一个复杂的、涉及多专业、多学科的过程，所以，临床路径的开发应包括多学科的参与，即路径所制定的医疗或操作过程中涉及的任何专业都应参与，以确保路径的全面性、可行性。医疗队伍中所有的交流与合作是临床路径成功的关键。

确保医疗质量原则

路径的使用要确保质量，要根据合理的住院时间制定医疗流程，既可以控制医疗时间，减少偏差的发生，又达到治疗效果，防止复发率升高。

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持续改进原则

要定期根据当前的技术发展情况，通过对变异数据信息的收集和分析，对已有路径进行改进，确保路径的先进性，对于提高医疗质量尤为重要。

基于事实原则

路径的使用要根据本医疗机构的实际，对已有的经验和成果不能照搬，只能借鉴。路径的开发和修建要建立在数据和信息的收集与分析的基础上。70成本效益原则

在确保医疗过程的安全有效的前提下，要注意成本效益，使病人花尽量少的钱，得到最佳的服务，达到最好的治疗效果。使临床路径起到缩短住院天数，降低医疗成本，提高医疗质量的作用。

合作互利原则

临床路径的实施与推行，需要医患之间相互沟通和合作，建立和谐的医患关系。71（五）临床路径的基本条件医院应有较完善的医疗质量管理体系，有较好的全面质量管理与综合目标管理的基础；有病种质量管理的基础，如医院的疾病诊疗常规或各疾病的诊疗指南等；有缩短平均住院日的措施，如检查零预约、手术室与麻醉科室的全日开放；开展整体护理、健康教育和心理咨询等工作；有合理用药、药品不良反应监测等药事管理；医院信息系统的运行和统计技术的应用。

72（六）临床路径管理对象的选择

多发病、常见病；年度收治病人例数较多的病种；病死率较高的病种；诊治中存在问题较多的病种；医疗费用较高的病种；诊疗服务项目种类及数量变异小；平均住院日或平均医疗费用差异小；外科病种；城镇医保或NCMS实行单病种付费的病种。73（七）临床路径管理的基本步骤根据PDCA循环原理，开展临床路径大体上分为几个阶段：计划准备阶段，开发阶段、实施检查阶段，改进推广阶段。

1、计划准备阶段第一步成立临床路径管理委员会制定临床路径实施种的有关制度与规定；规定有关部门、相关人员的职责分工；决定需要开发哪些临床路径；设计临床路径应用的具体方式、方法及相关文件基本格式；做好临床路径实施中的协调工作；定期召开讨论会，解决遇到的困难；参与临床路径实施效果的评价；组织全院科主任、护士长及相关管理人员的培训；

74第二步开展全员教育第三步设计开发、运行流程

医院根据本院实际，设计临床路径的开发和运行流程。第四步基础信息收集

评价基础数据，评价的参数包括收容人数、住院天数、平均医疗费用、各种检查及处置的类型以及病人/家属或团体的满意度。这些基础信息将作为确定所要开发的临床路径的参考和依据，同时，作为将来临床路径实施效果对比的历史数据。

75第五步分析数据

分析数据，评价质量改进的可能性。第六步选择开发方向

临床路径管理委员会依据分析的结果，选择确定开发方向（科室、病种等）。临床路径的主题可以是面向预防、诊断、治疗或康复各个方面。762、开发阶段第一步根据方向，成立临床路径开发小组

建立一支完整的多学科的队伍，对于开发临床路径来说至关重要。科主任、科室有关专家、主治医师、护士长、主管护师和护理责任组长、麻醉医师、营养医师、临床辅助科室代表、药房代表、理疗康复医师代表，以及质量管理科、经济管理科、信息检索等人员代表。

77第二步针对方向，收集信息信息来源主要包括四个方面：现有病历回顾，利用流程图表达现有诊疗流程。国家或本专业有关的疾病诊断治愈标准（临床指南）。循证医学证据和国外经验。其他有参考价值的信息，如其他机构的有关信息。

78第三步专业讨论，统一观点临床路径必要的诊疗服务项目；诊疗服务的顺序和时机；提出任何可识别问题的解决办法；界定临床路径变异；制定临床路径的准入标准和排除标准，各环节适当时间限制、住院日标准等。第四步表达不同版本的临床路径表达形式为“任务—时间”矩阵，分为医生和病人两个版本。79第五步确定临床路径

将初步制定的临床路径分发给每一位小组成员，进行讨论，征求意见，不断修改路径直到小组中每一位成员都达到满意为止。第六步制定实施方案

设计临床路径实施方案文件、记录系统和相应的工具。要详细规定路径的使用原则，变异的记录方法，准入和准出标准等。如果条件允许，最好开发电子版临床路径，有利于数据的收集整理，及时发现问题，纠正错误。

803、实施检查阶段第一步路径发布，使用前教育

对参与路径管理的相关部门所有医疗人员进行教育，主要是颁布有关制度、规定，介绍临床路径具体使用方法，变异的记录方法等，同时，使医疗人员明确自己在临床路径的实施过程中的职责。

第二步实施与检查临床路径

在临床使用临床路径，经常检查实施情况，尤其注意对变异的收集，要做到及时、准确。要注意严格按照制定的准入标准，选择合适的病例。在病例发生变异时，应尽快纠正变异，使其尽早回到路径中来。同时要注意，应向住院时间比预期时间长的病人解释原因。第三步分析变异

814、评价改进阶段第一步评价实施效果

在临床路径实施一定时间后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。主要包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价、病人满意度评价、再住院率等。评价路径实施后的效果对于改进工作尤为重要。第二步改进原有路径

路径小组对具体结果要进行交流，收集多方面建议，并根据对实施中变异的分析，结合医学与社会的发展，对路径进行追踪、评价和改进。同时总结成功与失败两方面经验，为进一步开发其他路径作准备。第三步使用新的路径

将改进后的路径应用于临床，依次不断循环，使路径不断完善。

82（八）临床路径文书的制定

1、医师版临床路径表

一是准入标准，适用对象；二是一般目标，重要是住院日标准；三是病例一般情况，包括入院、出院时间，实际住院天数；四是标准化诊疗计划项目。具体可以分为医嘱类和非医嘱类两种；纵标目是住院时间顺序，一般以天为单位；横标目是诊疗项目，包括临床评估、检验、药剂、处置与手术、卫生材料、营养、活动、护理处置、教育、如出院准备等；五是变异记录；六是其他内容，包括主治医师、住院医师、护理人员签名以及使用说明等。

83住院日数住院日(第一天)/病房住院日(第二天)/病房住院日(第三天)/病房临床评估主诉、查体全身重要脏器功能评分：正常护理级别:Ⅱ级首程及入院记录护理级别:手术记录和术后小结评估基本生命体征护理级别:Ⅱ级切口观察处置与手术通知手术。1、术者与病人及家属谈话；2、填写手术、麻醉知情同意书；3、麻醉评估，4、定于2001年1月31日21时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术；5、术区备皮。测血压换药，观察切口情况检查1、血常规；2、凝血三项；3、尿常规；4、大便常规；5、胸部透视；6肝功乙肝表面抗原；7、心电图。