CBP在重症医学中的应用

连续性血液净化原理与技术2

CBP基本原理

CBP模式

CBP适应症

CBP时机

CBP剂量

CBP基本操作3CBP命名CRRT的局限性连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域,已经扩展到各种临床上常见危重病的急救CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容

4CBP命名2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化CBP（ContinuousBloodPurification）CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，连续血浆分离吸附（CPFA），分子吸附循环系统（MARS），体外肺膜（ECMO）但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础5CBP作用机制6CBP作用机制弥散对流吸附500Da5000Da50000Da7弥散Diffusion经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用透析（dialysis）8弥散模式图9弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小10对流Convection在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用血液滤过11对流模式图12对流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－(Pdin+Pdout)/213TMP计算方法14弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式15吸附Adsorption溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中，也用于CPFA治疗16吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关17血液滤器结构18血液滤器结构19滤过膜应具备的特点由无毒无致热原，生物和血液相容性好截留分子量明确，使代谢产物（包括中分子物质）顺利通过，而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内高通量、高滤过率不易吸收蛋白，以避免形成覆盖膜，影响滤过率抗高压，物理性能高度稳定滤器内容积较小（40～60ml）；

20滤过膜应具备的特点生物相容性差的膜与血浆接触后，会激活导致补体活化产物明显增高。纤维素膜可通过激活补体和白三烯导致炎性肾脏损伤，直接影响患者的预后。选择一个生物相容性好、高通量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。

21滤膜的特性膜面积超滤系数UltrafiltrationcoefficientKUfLowfluxmembrane:6ml/h.mmHg.m2=KUfMidfluxmembrane:15ml/h.mmHg.m2=KUfHighfluxmembrane:30ml/h.mmHg.m2=KUf22滤器分类纤维素膜：铜玢膜（cuprophane），醋酸纤维素膜（celluloseacetate），这些膜一般属于低通量膜，对水的通透系数（Km）小于10ml/hr×mmHg/m2，这些膜非常薄（壁厚度为5-15um），有均匀一致的膜孔道，很强的亲水性合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），属于高通量膜，对水的通透系数（Km）大于30ml/hr×mmHg/m2，这些膜较厚（壁厚度为40-100um），内层结构不均匀，外面为海绵层，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其对各种不同分子量的溶质有较高的筛过系数，因此适应于对流治疗。23目前常用的血滤器膜种类Polysulfone聚砜膜（PS）Polyamide聚酰胺膜（PA）Polyacrylonitrile聚丙烯腈膜（AN69）Polyethersulfone聚醚砜膜

24CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换25CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换26CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换27CBP清除物质范围血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水小分子中分子大分子血液透析血液滤过血液灌流血浆置换28CBP基本原理

CBP模式

CBP适应症

CBP时机

CBP剂量

CBP基本操作29CBP与IHD比较30CBP特点血流动力学稳定溶质清除率高清除炎性介质利于营养支持

31CBP模式连续性（动）静脉-静脉血液滤过(CAVH/CVVH)；连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)连续性动（静）-静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)高容量血液滤过(highvolumehemofiltration，HVHF)；32CBP模式血浆置换(plasmaexchang,PE)血液灌流(HP)连续性血浆滤过吸附(CPFA)33连续性静脉-静脉血液滤过ContinuousvenovenoushemofiltrationCVVH清除溶质的原理与CAVH机不同，不同之处是采用股静脉或颈静脉或锁骨下静脉留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外循环。目前一般采用CVVH，而较少采用CAVH。34heparinCVVHVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-flux35RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADPostdilutionPredilution36ContinuousvenovenoushemodialysisCVVHD清除溶质的原理与CAVHD相同，不同的是采用股静脉或颈静脉或锁骨下静脉留置单针双腔导管建立血管通路，用血泵驱动血液循环。连续性静脉-静脉血液透析37heparinCVVHDVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux38Continuousvenove-noushemodiafiltrationCVVHDF是在CVVH的基础上发展起来的，溶质清除的原理与CAVHDF完全相同，不同点是采用股静脉或颈静脉或锁骨下静脉留置单针双腔导管建立血管通路，用血泵驱动血液循环。连续性静脉-静脉血液透析滤过39heparinCVVHDFVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-flux40缓慢连续性超滤SlowcontinuousultrafiltrationSCUF主要原理是以对流方式清除溶质及过多的水份，方法类似CAVH，不同点是不补充置换液，也不用透析液。一种是采用动-静脉建立血管通路，利用动静脉压力差而达到预期超滤目的，称为动静脉缓慢连续性超滤(A-VSCUF)

；另一种采用静脉留置单针双腔导管建立血管通路，借助血泵驱动血液循环而进行超滤，称为静脉-静脉缓慢连续性超滤(V-VSCUF)41PAheparinSCUFVVPVUFBLDSADhigh-flux42高容量血液滤过highvolumehemofiltration在CVVH基础上发展起来的，清除溶质的原理与CVVH相同，不同的是置换液量，一般达到50L/日以上。HVHF能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。两种方法，第一种为标准CVVH，即超滤量维持在3～4L/h；另一种为夜间标准CVVH维持，即白天超滤量6L/h，夜间缓慢维持，超滤总数>60L/d。43血液灌流利用吸附原理，将血液流经灌流器，与其中装载的吸附剂充分接触，使得血中外源性或內源性毒物被吸附而清除。在这一操作中吸附剂起决定作用。44血液灌流血流血流活性碳45血浆置换血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，除去血浆，再将细胞成分和新的正常血浆或等量血浆替代品输回体内，以除去体内致病因子（自身抗体，免疫复合物及与蛋白相结合的毒物等）来治疗某些疾病，此过程即为血浆置换。46连续性血浆滤过吸附Continuousplasmafiltrationabsorption1998年Letta等提出，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的活性碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内，不用置换液，称为CPFA。CPFA主要用于去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生，最终降低死亡率。47吸附器

血流血浆血浆血流滤过器连续性血浆滤过吸附CPFA48血液灌流——全血吸附49CPFA——血浆吸附50全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差51CBP基本原理

CBP