临床生化检验新项目及临床价值

河北医科大学第四医院高社军E-mail:gaoshe@临床生化检验新项目的临床价值肝功类检测项目总胆汁酸（TBA）胆碱酯酶（CHE）前白蛋白（PA）血氨（NH3）总胆汁酸TBA总胆汁酸是胆固醇在肝中降解的代谢产物，是胆汁的重要组成成分，在脂肪代谢中起着重要作用。胆汁酸存在于肠肝循环系统中，对于肠肝循环系统有一定的保护作用，由于胆汁酸的生成和代谢都与肝脏功能相关，当肝细胞发生损伤或者肝功能出现异常时，胆汁酸的代谢就会遇到障碍，致使肠道中的胆汁酸不能有效的被回收，从而流入到血液中去，导致血清中的TBA升高。目前，肝功能检测中，TBA、ALT、AST、TBIL等指标都已经成为必查项目，大大提高了的检出率胆汁酸代谢检查

(bileacidmetabolismtests)[Principle]

胆汁主要成分①游离胆汁酸(freebileacid)②结合胆汁酸(conjugatedbileacid)在肝细胞内与甘氨酸或③胆汁酸的“肠肝循环”：结合胆汁酸，在肠道细菌作用水解成游离胆汁酸，回肠末端95%胆汁酸重吸收→门脉入肝④胆汁酸功能：乳化脂肪、促进脂溶性Vit吸收、利胆、抑制胆固醇析出。[Reference]

总胆汁酸(BA)（酶法）0~10μmol/L[Clinicalvalue]

increase1、肝细胞损害。2、胆道阻塞。3、门脉分流。

4、进食后生理性增高一、肝胆疾病中的总胆汁酸1．发生急性肝炎时，总胆汁酸浓度急剧升高。------------反映急性肝细胞损伤的又一敏感指标2．总胆汁酸浓度持续升高，说明病毒性肝炎正在向慢性肝炎转化------------区分活动性与非活动性肝炎3．肝硬化时，尽管胆汁酸合成总量有所下降，但是血清胆汁酸水平仍然升高。------------肝硬化各个不同时期血清胆汁酸浓度均有所升高，但以肝硬化后期最为明显。4．酒精性肝脏疾病患者的血清胆汁酸浓度明显升高-------与其他肝功能项目相比，更为灵敏和可靠一、肝胆疾病中的总胆汁酸5．胆汁阻塞时，血清胆汁酸浓度显著升高。--------是检测胆汁淤积的一种灵敏、特异的方法6．初期胆汁肝硬化7．妊娠性胆汁郁积8．儿科肝脏疾病9．中毒性肝脏疾病总胆汁酸TBA临床意义肝硬化的实用诊断对于一个慢性肝病患者，如果胆汁酸的增高与转氨酶和胆红素的增高不成比例，要考虑肝硬化的可能性。

85.85％的肝硬化患者胆汁酸增高，胆汁酸对于肝硬化的诊断价值比转氨酶和胆红素更有价值

1、乙酰胆碱酯酶(AchE),分布：红细胞、脑灰质2、酰基胆碱酰基水解酶(SchE),分布：肝、脑白质、血清[Clinicalvalue]Decrease：1、有机磷中毒：轻、中、重度中毒，亚急性和慢性中毒2、肝损害：各种原因→ChE合成↓3、慢性消耗性疾病：肿瘤、营养不良、慢性贫血等Increase：肾脏疾病，脂肪肝，肥胖，甲亢等二、胆碱酯酶

(cholinesterase,ChE)

胆碱酯酶-CHE胆碱酯酶：CHE（参考范围：约4000-11000U/L）肝细胞蛋白合成、储备功能的指标，与Alb有平行升降的关系，但比Alb要敏感。慢性肝炎的进展和预后判断指标；如：CHE长期低于正常水平，则患肝硬化的可能性增大；诊断有机磷中毒、神经性化学武器中毒；严重者，活性可降至0。病理性下降：肝脏疾病：肝实质损害、肝硬化、肝昏迷；病理性上升：糖尿病、冠心病、脂肪肝等[Principle]

Pre-A肝细胞合成，分子量6.2万，半衰期2d，电泳时较A快，在A前方可见一条染色很浅区带。

Pre-A：组织修复，载体。①甲状腺素结合；②运输VitA；③早期灵敏反映肝C损伤

比清蛋白更能早期反映肝细胞损害[Reference]

280~360mg/L三、血清前白蛋白

(prealbumin，PA)

[Clinicalvalue]1、PAdecrease：①营养不良、②肝脏疾病③慢性感染、晚期肿瘤

尤其对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值

2、PAincrease：Hodgkin病三、血清前白蛋白

(prealbumin，PA)

[Principle]正常人体含少量游离氨（NH3）

来源：肠道未吸收氨基酸；未消化的蛋白质；血液中渗入的尿素；大肠杆菌脱氨基生成氨；蛋白质代谢生成氨解毒途径：肝内：鸟氨酸循环→尿素→肾脏排出（主要）

NH3+谷氨酸→谷氨酰胺；肾脏：泌氨中和肾小管中的H+→铵盐→排出

[Reference]

11-35μmol/L(140-490μg/L)（不稳定→快检）

[Clinicalvalue]1、病理性↑：严重肝病（肝性脑病、LC、HCC、重症肝炎）；尿毒症；上消化道大出血；门脉分流

生理性↑：过多高蛋白饮食，运动2、减低：低蛋白饮食，严重贫血等四、血氨

(ammonia，NH3)

1、单胺氧化酶

(monoamineoxidase,MAO)

血清MAO活性增高，与体内结缔组织增生有关2、脯氨酰羟化酶

(prolylhydroxylase,PH)胶原纤维合成酶3、透明质酸酶

(hyaluronicacid,HA)细胞外间质成分4、Ⅲ型前胶原氨基末端肽

(aminoterminalprocollagentypeⅢpeptide,N-PⅢP)

是纤维形成的活动性指标肝脏纤维化的检查指标

(hepaticfibrosistests)

脏器分布：肝、肾、脑、胰、心脏细胞分布：线粒体血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关→肝脏纤维化程度[Clinicalvalue]

increase

1、肝病：大多数重症肝硬化（或伴肝癌）→MAO

2、肝外疾病：慢性心衰、糖尿病、甲亢等一、单胺氧化酶

(monoamineoxidase,MAO)

胶原纤维合成酶脏器纤维化PH活性释放入血肝纤维化肝脏胶原纤维合成血清PH[Clinicalvalue]

increase1、肝纤维化：PH明显；HCC（多伴LC）明显

2、肝病随访及预后判断：CH、LC时PH进行性→肝细胞坏死及纤维化加重；反之病情好转，治疗有效二、脯氨酰羟化酶

(prolylhydroxylase,PH)

HA由组织间质细胞合成、肝星状细胞合成，是细胞外间质成分(ECM)血清HA能反映其合成能力+肝窦内皮细胞功能[Clinicalvalue]

increase1、肝纤维化：慢性肝病肝内HA合成+对HA清除↓2、肝实质受损：

AH<CH静止期<CH活动期<LC<PHC<酒精性LC三、透明质酸酶

(hyaluronicacid,HA)

与肝脏受损修复时纤维组织的生物合成有关早期肝纤维化的指标+炎症坏死指标与肝脏纤维化成正比

[Clinicalvalue]

increase

1、肝炎：AH↑、CH持续↑、酒精性肝炎↑

2、肝硬化：明显↑，伴HCC时明显↑

3、用药监护及预后判断：CH用免疫制剂的疗效检测，判断预后指标四、Ⅲ型前胶原氨基末端肽

(aminoterminalprocollagentypeⅢpeptide,P-Ⅲ-P)

肾功类检测项目肾脏相关特种蛋白胱抑素C（CYSC）中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）肾脏病相关特种蛋白器质性损伤标志物肾小球：尿白蛋白，尿转铁蛋白，尿免疫球蛋白肾小管：尿NAG,尿NGAL功能性损伤标志物滤过：

血CystatinC重新收:尿α1-微球蛋白肾小球内跨毛细血管压力过高肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或电荷改变肾小球上皮足突细胞代谢障碍肾小管上皮细胞重吸收障碍##JAmSocNephrol2009,20(3):489-94白蛋白尿形成机制MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002微量白蛋白尿的定义尿试纸条蛋白敏感性：200~300mg/L磺柳酸定性敏感性：150~200mg/L微量蛋白尿定义：20~200mg/Lug/minmg/24hmg/Lmg/g.cr正常<20<30<20<24微量白蛋白尿20-20030-30020-20024-200大量白蛋白尿>200>300>200>200尿转铁蛋白,urinetransferrin,TRU分子特点：MW:77KD,带负电荷，不易通过肾小球滤膜。检测方法：免疫法（散射比浊，透射比浊）检测仪器：特种蛋白仪，自动生化仪参考值：<1.6mg/gcr透射比浊法<2.0mg/L散射比浊法临床意义：较mAlb更敏感,同时检测支持肾小球损伤TRF为负性急性时相反映蛋白

尿免疫球蛋白,IgG-U分子特点：

MW:160kD,不能透过肾小球滤过膜检测方法：免疫法（散射比浊，透射比浊）检测仪器：特种蛋白仪，自动生化仪参考值：<6mg/gcr透射比浊法<3.0mg/L散射比浊法临床意义：非选择性的蛋白尿，标志分子筛屏障功能受损选择性肾小球性肾病: Alb

,IgG

非选择性肾小球性肾病: Alb

,IgG

IgG-U主要用于肾功能恶化和预后的指标。IgG-U作为原发性膜肾病的预后指标胱抑素C（CysC）

---肾小球滤过功能新的敏感指标胱抑素C(CysC)是新的内源性GFR标志物由122个氨基酸组成的13.3KD的非糖基化的碱性蛋白质以相对稳定的水平转录并在所有有核细胞表达（管家基因），产生速率恒定不受肌肉量、饮食、方法学的影响可从肾小球自由滤过，在近端小管完全重吸收和分解代谢，只有很少部分排入尿液荟萃分析显示：CysC虽然未必优于血肌酐，但对于评价肾功能早期损伤更加敏感GFR是反映肾功能最重要的指标GFR定义：指在一定时间内通过肾小球的血浆量（在单位时间内肾脏将若干容积血浆内的物质从体内清除，其单位一般为ml/min物质）

GFR不能直接测定，必须借助某标志物质的肾清除率来反映

肾小球率过滤（GFR）肾小球滤过率---外源性标志物菊粉151Cr-EDTA2外源性方法的不足：这些物质费用昂贵，仅在实验研究中应用同位素标记的物质涉及放射暴露问题，不适合某些患者，如孕妇等；实验操作烦琐；放射性核素测定需要99mTC-DTPA

4125I-碘拉盐3肾小球滤过率---内源性标志物

血清肌酐1尿素2内源性理想内源性标志物：稳定的生成率；稳定的血浓度，肾小球自由滤过；肾小管不分泌、不重吸收；无肾外清除；不受其他病理变化的影响，不与蛋白结合

β-痕迹蛋白4血清胱抑素C5

β2-微球蛋白3

肌酐(Crea)：过去为肾功能主要评判指标肌酐水平受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响；肾小管分泌肌酐也是不可忽视的因素，同一个体不同时间段以及不同个体肾小管分泌肌酐速率不同；研究表明约30%的慢性肾病患者GFR评估偏高，其主要原因就是肾小管对肌酐的分泌；如果药物抑制肾小管分泌、剧烈体育运动和进食荤食等则出现GFR评估偏低现象；肌酐对GFR不敏感，机体GFR下降至正常水平30%以下时，Scre才会升高

常用内源性标志物局限性常用内源性标志物的局限性

内生肌酐清除率（cCrea）：一直被认为是反映GFR较好的指标，但也存在很多不足24小时连续收集尿液标本，而且经常收集不全，这会造成分析误差；肾小管对肌酐的分泌也会干扰cCrea的测定，引起cCrea假性增高。β2-微球蛋白(β2-MG)，视黄醇结合蛋白(RBP)β2-MG，RBP等能反映早期肾功能变化。当GFR＜80mL/min时，β2-MG已升高。但易受病理状态影响，且血液浓度不稳定，在感染、炎症、恶性肿瘤、肝病时，其生成速度加快，影响其真实性。

常用内源性标志物的局限性尿素(Urea)：血清尿素水平受生成量、肾小球滤过和肾小管重吸收的共同影响，仅在一定程度上反应肾小球的滤过功能。受机体疾病状况的影响较大，如充血性心衰、营养不良、进食困难等。敏感性差，由于肾脏代偿功能强，60%～70%肾单位功能受损时，Urea才高于正常。不能作为早期肾功能受损的指标。综上所述，Urea、sCrea、cCrea、β2-MG、RBP评判肾功能并不准确、可靠，促使研究者寻求新的更加可靠、简便快捷的GFR标志物。血清胱抑素C(Cys-C)符合理想内源性标志物要求稳定的生成率（血液中恒速产生）稳定的血浓度（1-60岁血中浓度恒定）肾小球自由滤过（低分子量蛋白13KD）肾小管不分泌，不重回血液（近曲小管重吸收并完全降解）无肾外清除（肾脏是清除循环中Cys-C的唯一器官）不受年龄、性别、体重、炎症等因素影响可以代替：复杂的全血检测；24小时小便收集；体表面积和肌酐清除率的计算；患者受放射物质的照射。胱抑素C---理想内源性标志物胱抑素C——临床意义当肾功能受损时，Cys-C在血液中的浓度随肾小球滤过率变化而变化肾衰时，肾小球滤过率下降，Cys-C在血液中浓度可增加10多倍若肾小球滤过率正常，而肾小管功能失常时，则会阻碍Cys-C在肾小管吸收并迅速分解，使尿中的浓度增加100多倍。胱抑素C——临床意义在肾移植中的应用：发生急性排斥反应的患者胱抑素C与肌酐基本同步升高，但胱抑素C升高的幅度要比肌酐大。在情况稳定的肾移植患者中，血清胱抑素C与肾小球菊粉清除率的相关性比肌酐与肾小球菊粉清除率的相关性大。可以及时的反映肾功能的恢复情况，特别是移植肾功延迟的患者。在肾移植术后对肾小球滤过率检测而言，Cys-C比肌酐和肌酐清除率都敏感，可作为肾移植中肾功能的重要监测指标，快速诊断出急性排斥反应或药物治疗可能造成的肾损害。有利于及时采取有效的治疗措施，大大提高手术的成功率。胱抑素C——临床意义在糖尿病中的应用

Mojiminyi等认为，如果将微白蛋白认为是检出糖尿病肾病的“金指标”，那么与之相比Cys-C检出糖尿病肾病的灵敏度为40%，特异性为100%。 在刚患糖尿病而无证据证明有无肾脏损害时，定期开展血清Cys-C检测以观察其与糖尿病肾脏的关系，是非常必要的。在高血压病中的应用高血压病患者到中、晚期可并发高血压肾病。临床定期监测高血压病患者的血清Cys-C水平对高血压病所导致的早期肾功能损伤的观察与早期预防、诊断和治疗具有很重要的临床意义。胱抑素C——临床意义在儿童肾病中的应用儿科患者不易接受外源性GFR标志物；肌酐清除率测定受体表面积、肌肉量等多种因素的影响；对于机体肌肉含量较少的儿童来说，肌酐很难准确的监测GFR轻微的变化；儿童出生一年以上CysC水平与成人相当，血浆浓度相当稳定。

CysC是儿童更为理想的GFR标志物，更能被患者及儿科医师接受。血清胱抑素C(CystatinC)被FDA列为全新的肾病检测指标2002年，FDA网上公布了26个在检验医学有重大突破的全新检测项目，CystatinC是其中项目之一。FDA指出：该指标替代肌酐清除率的应用，对检验医学、实验室和病人都是巨大的进步。并强调应该在全球范围内推广该检测项目。FDA官方网站资料：/cder/genomics/presentations_20051006/051007_13_Maurer.pdf

ClinicalPharmacologyAdvisoryCommitteeMeeting（临床病理学咨询委员协会会议）＜＜肾脏病与透析肾移植杂志＞＞2007年第16卷第03期作者:尹广，唐政

血清胱抑素C(CystatinC)为全新的肾病检测指标中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）,属脂质运载蛋白超家族成员。研究表明在急性肾损伤时血清及尿NGAL明显升高，是AKI特异/敏感的生物标志物。预后评价——NGAL心脏手术体外循环，血清NGAL在2小时后增高，随病程逐渐下降于96小时后接近正常，而血清肌酐在体外循环后24小时增高，且一直保持在高水平，与病程演变无明显相关性。Mishraetal.Lancet365:1231-1238,2005血清NGAL浓度随AKI病程而变化，能反映病变严重程度糖尿病类检测项目HbA1c（糖化血红蛋白）糖化血红蛋白水平反映的是2～3月的体内血糖的平均水平，而与抽血时间，病人是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关，是判定糖尿病长期控制的良好指标。糖尿病的并发症当前中国：糖尿病发病形势严峻糖尿病发病率(%)2.5%5.5%9.7%“中国龙”超越“印度象”，成为全球第一糖尿病大国YangW,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.02468101994年2002年2008年１；SMBG方案２；HbA1c检测３；GA检测

１）GA的检测方法２）GA的参考正常值３）GA的临床応用４）GA检测的优势５）影响GA检测结果因素４；CGM方案中国血糖监测临床应用指南（2011年版）糖尿病血糖控制的衡量指标：血糖2~6h尿糖餐后2h血糖

2~3月HbA1C美国糖尿病2005年建议对于达到治疗效果的病人（或血糖控制平稳的病人），每年至少检测2次糖化血红蛋白。对于改变治疗方式或没有达到血糖控制要求的病人，每年需要检测4次糖化血红蛋白。正常糖化血红蛋白高糖化血红蛋白成人糖化和非糖化的血紅蛋白HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA(

ßß)HbA2(

)HbF(

)97%0.5%2.5%成人血红蛋白婴儿血红蛋白非糖化糖化ß地中海贫血的病人，HbF的含量升高,而HbA1c降低;这种情况应该检测总的糖化血红蛋白6%94%-主要的糖化血红蛋白已经使用

>20年用于高效液相方法的血糖控制5%A1aandA1b:

浓度非常低HbA1C意义HbA1C是评价血糖控制好坏的重要标准百分比提示4%～6%：正常值＜6%：控制偏低，患者容易出现低血糖>6%～7%：控制理想7%～8%：可以接受

>8%～9%：控制不好

＞9%：控制很差，慢性并发症发生发展的危险因素，糖尿病性肾病，动脉硬化，白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。专家建议：如果糖尿病患者血糖控制已达标准，血糖控制状态较为平稳，每年至少应该接受2次糖化血红蛋白检测；对于那些需要改变治疗方案，或者血糖控制状态不稳定的患者，及正在进行胰岛素治疗的患者，应该每三个月进行一次糖化血红蛋白测定。平均血糖（mmol/L）>108~10<8糖化血红蛋白百分比(%)>87~8<7正常值：4.7~6.4%MBG(mg/dl)=30.9*HbA1c-60.6糖化血红蛋白与平均血糖的换算糖化血红蛋白（HbA1c%

）平均血糖mmol/L

mg/dl5.04.7806.06.31157.08.21508.010.01809.011.921510.013.9250MBG(mmol/L)=1.83*HbA1c-4.73MBG(mg/dl)=33.3*HbA1c-86.6白蛋白糖基化过程glucosealbuminglycatedalbumin(Schiffbase)＊白蛋白血中半衰期为大约两周醛亚胺GSP/ALB(%)

GA与GSP的比对53

GA白蛋白66%α球蛋白11%β

球蛋白10%γ球蛋白13%GSPGA是糖化白蛋白；

GSP是糖化白蛋白、糖化球蛋白和微量糖化脂蛋白等混合物；GA的半衰期是明确的；GSP是根据混合物浓度不同而变化的。GluGlu——GA是单一物质

；GSP是混合物糖化白蛋白（GA）的特点与即时血糖无关反映测定前2—3周的血糖平均水平。其糖化程度与环境中的葡萄糖浓度与持续时间呈正相关是糖尿病住院患者评价疗效的一项重要意义的指标临床意义2-3WGA

2-3MHbA1cHbA1c2-3个月左右

GA2-3周左右血糖水平即刻GLU

72hCGMSGAHbA1c反应的血糖水平25%GAHbA1c50%25%25%25%50%4个月2个月1个月17天采血日过去

明舞中央病院内科田原保宏先生LPS-脂肪酶

脂肪酶（LPS）是消化道中水解中性脂肪的重要酶，主要由胰腺分泌，胃和小肠粘膜也有少量产生，胆盐和钙能增强其活性。正常血液中，仅有少量脂肪酶，血中脂肪酶易被肾脏清除，当胰腺分泌亢进，胰管受阻或胰腺受损伤或坏死时，脂肪酶逆流或直接释入血液，使血中脂肪酶活力增加。LPS-脂肪酶（1）急性胰腺炎发病后4～8小时患者脂肪酶即开始上升，24小时达峰值，8～14天开始下降，脂肪酶可升至正常参考值上限2～50倍。比淀粉酶升高更早，下降更晚，且升高幅度大，因此比淀粉酶对急性胰腺炎的诊断敏感。（2）对于慢性胰腺炎、胰腺癌或结石致胰腺管阻塞、肝脏疾病、手术及慢性肾脏病等。鸦片类药物也可导致脂肪酶的活性升高。（4）血清淀粉酶升高尚可见于急性腮腺炎、胰腺脓肿、胰腺损伤、胰腺肿瘤引起的胰腺导管阻塞、肾功能不全、肾移植后、肺炎、急性酒精中毒等；而脂肪酶更加具有特异性。血脂异常

心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因，近20余年冠心病发病率和死亡率逐步上升；以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。

－摘自《中国成人血脂异常防治指南》超离心法:根据各种脂蛋白在一定密度的介质中进行离心时，因漂浮速率不同而进行分离的方法。←乳糜微粒(chylomicron，CM)←极低密度脂蛋白

(verylowdensitylipoprotein，VLDL)←低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)←高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein，HDL)※中密度脂蛋白(intermediatedensitylipoprotein,IDL)脂蛋白分类JournalofInternalMedicine259:493–519Ap