MRSA感染诊治策略

宁波市李惠利医院ICU金雨虹MRSA感染诊治策略

MRSA的分类10/7/2023根据其来源的不同主要将MRSACA-MRSA：社区获得甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（community-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureus）HA-MRSA：院内获得的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（healthcare-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureus）LA-MRSA：牲畜相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（livestock-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureus）CA-MRSA

近10年，全世界相继报道社区获得的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（CA-MRSA)的出现，这种菌株具备感染医疗环境以外健康人的能力。ClinMicrobiolInfect.2009Dec;15CA-MRSA

定义目前至少有八种定义，但最为公认的定义为：

MRSA菌株分离自门诊病人或住院48h以内的病人。此外，这些患者必须从未有MRSA感染或定植，且之前一年未曾住院或住过护理院，未曾透析或手术，未曾长期置管或穿透皮肤的医疗器械。（病史是最重要的，分子分型仅供参考）ClinMicrobiolInfect2007;13:222–235CID2003:36(15January)•Salgadoetal.CA－MRSA感染的危险因素新生儿儿童运动员与MRSA皮肤感染患者有家庭接触的急诊科患者美国土著监狱里的犯人囊性肺纤维化患者军人男同性恋HIV患者兽医、家畜类工人、养宠物CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2010,p.616–687社区金黄色葡萄球菌感染的征象多数有皮肤化脓性感染表现可以有迁徙病灶年轻，身体健壮的、重症感染可以有外伤史一般白细胞会明显高明确病原体、药敏确定是否CA-MRSA。。。。。。。CA-MRSAMostlyCausesSkinInfectionsDiseaseSyndrome (%)Skin/softtissue 1,266(77%)Wound(Traumatic) 157(10%)UrinaryTractInfection 64(4%)Sinusitis 61(4%)Bacteremia 43(3%)Pneumonia 31(2%)FridkinetalNEJM2005;352:1436-44ClinicalPresentation皮肤软组织感染创面培养：MRSA社区获得MRSA流行情况ANSORPSurveillanceinAsia-2005-6%SongJH,HsuehPRetal.ANSORP2006dataHA-MRSA感染中枢感染－脑膜炎脑脓肿硬膜下积脓脊柱硬膜外脓肿呼吸道感染－HAPVAP血流感染－导管相关感染性心内膜炎皮肤软组织感染－手术或外伤伤口感染、蜂窝织炎、脓肿、感染疡、烧伤骨关节炎－骨髓炎脓毒性关节炎人工关节植入脊柱感染尿路感染腹腔感染等HA-MRSA与CA-MRSA特性比较HA-MRSACA-MRSAHealthcarecontactYesNoMeanageatinfectionOlderYoungerSkinandsofttissueinfections35%75%AntibioticresistanceManyagentsFewagents???ResistancegeneSCCmecTypesI,II,IIISCCmecTypeIV,VStraintypeUSA100and200USA300and400PVLtoxingeneRare???FrequentSCC=StaphylococcalcassettechromosomePVL=PantonValentineleukocidin院内金葡菌感染危险因素免疫力低下大手术继发的感染多发伤继发的院内感染大面积烧伤褥疮静脉导管、外周血管留置针有MRSA流行的病房心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术整形外科、骨关节手术、人工关节置换术脑脊液分流术风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作2014年CHINET耐药监测主要菌种分布

一、MRSA流行近况2014浙医二院555/84965.4GPC=革兰阳性菌；MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌2005~2014年CHINET金葡菌中MRSA检出率呈下降趋势44.620142014浙医二院353/40088.2

MRSA：

不同医院差别大MRSE：

不同医院较一致总体在下降MRSA占临床分离金葡菌的比例高达50％以上1.ChastreJ.etal.AmJRespir.2002;165:867–9032.CostaSF.etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2001;17):147-1503.KlevensRMetal.ClinicalInfectiousDiseases2006;42:389-913.周庆涛等.中国抗感染与化疗杂志.2007.7(1):53-57MRSA分离率(%)68.0%64.4%72.4%55.7%0%20%40%60%80%院内肺炎2ICU3呼吸科病房4VAP1MRSA感染的危害MRSA感染可能:增加死亡风险1增加患病率2,3延长住院时间2,3增加住院费用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相关性比较5：

MRSAvsMSSA比值研究MSSA:methicillin-sensitivestaphylococcusaureusMRSA相关肺炎发生率较高MRSA发生率(%)(n=2221)(n=988)(n=835)(n=490)N=4543KollefMH,ShorrA,TabakYP,etal.EpidemiologyandoutcomesofHealth-care-AssociatedPneumonia.Chest2005,128:3854-3862.MRSA显著增加VAP死亡率P=0.001P=0.01CombesA,etal.ImpactofMethicillinResistanceonOutcomeofStaphylococcusaureusVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2004;170:786-792.中心静脉导管相关性感染(CatheterRelatedBloodstreamInfection,CRBSI)常见致病菌65%10%病原感染源及可能的入侵途径发病场所备注表葡等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置医院需重视排除污染多为甲氧西林耐药株金葡菌外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染医院或社区医院内获得者多为MRSA肠球菌属尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后医院或社区肺炎链球菌社区获得性肺炎社区血流感染主要病原菌抗菌药物临床应用指导原则（2015版）感染性心内膜炎主要病原菌自身瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎（发病距手术时间）≤2个月3-12个月12月及以上草绿色链球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其他链球菌需氧革兰阴性杆菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌链球菌凝固酶阴性葡萄球菌需氧革兰阴性杆菌真菌真菌HACEK组*真菌棒状杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌凝固酶阴性葡萄球菌链球菌棒状杆菌真菌抗菌药物临床应用指导原则（2015版）MRSA感染早期诊断和治疗：及时发现金葡菌感染的迹象培养获得金葡菌并证实为MRSA根据流行病学资料、有限的实验室资料、抗菌药物治疗反应等确诊病例临床诊断病例目标治疗尽早开始经验治疗MRSA治疗药物选择万古霉素替考拉宁利福平利奈唑胺替加环素达托霉素链阳霉素药物评述29万古霉素万古霉素是静脉治疗MRSA感染的主要药物。是微生物发酵产生的天然抗生素是第一个临床应用的糖肽类抗生素,也是糖肽类抗生素的代表药物有50年临床应用经验,是治疗MRSA/MRCNS感染的一线用药对于肾功能损害的患者，应根据肌酐清除率调整用药方案，监测肾功能30利奈唑胺人工合成噁唑烷酮类抗生素耐药罕见，仅有一次LRSA爆发流行的报道存在血液学毒性，外周神经病变，视神经病变和乳酸酸中毒，这可能与用药疗程有关组织浓度和穿透性较糖肽类药物高安全性较高，对于肾功能不全及特殊人群患者无需调整剂量替考拉宁糖肽类抗生素安全性好，可用于婴儿（<2月）和儿童（>2月）给药方式：静脉注射、静脉滴注、肌肉注射是治疗MRSA引起的院内获得性肺炎、粒缺伴发热和血流感染等的一线用药给药注意需要负荷剂量：400mgQ12*3,400-800mgQd32达托霉素脂肽类抗生素，主要通过钙依赖性结合途径干扰细胞膜功能，从而以浓度依赖性方式发挥杀菌活性FDA批准用于成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心内膜炎和cSSTI的治疗其活性易被肺表面活性剂抑制，不能用于非血源性肺炎可能与万古霉素存在交叉耐药通过肾脏排泄，注意监测CPK，肾功能不全及应用他汀类患者中应用更应注意监测

33四环素类多西环素经FDA批准用于治疗金黄色葡萄球菌引起的SSTI，但并非针对MRSA感染。替加环素是一种甘氨酰环素，一种四环素类的衍生物，经FDA批准用于治疗成人cSSTIs和腹腔内感染。分布容积大，可达到较高的组织浓度，而血药浓度较低（<1μg/ml）。基于这一原因及其对MRSA的抑菌活性，在治疗菌血症患者时应谨慎由于替加环素的III/IV期临床试验显示全因死亡率增加，因此近来FDA发布警告对于严重感染患者需考虑替代药物34奎奴普丁-达福普汀2种链阳菌素抗生素的复合制剂，可抑制蛋白质的合成经FDA批准用于治疗成人和16岁以上儿童的cSSTI对于侵袭性MRSA感染，可作为万古霉素治疗失败的成人和儿童患者的挽救治疗。该药的毒性限制了其使用，包括关节痛、肌痛、恶心和输液相关反应。35TMP-SMZTMP-SMZ未获得FDA批准用于任何葡萄球菌感染的治疗。由于95%~100%的CA-MRSA菌株对TMP-SMZ具有体外敏感性，因此该药成为门诊SSTI患者的重要治疗药物。一些研究显示TMP-SMZ可用于治疗骨和关节感染，主要是MSSA一些个案报道和1项随机试验显示TMP-SMZ可有效治疗侵袭性葡萄球菌感染，如菌血症和心内膜炎。可有效治疗儿童化脓性SSTI，但它在儿童侵袭性CA-MRSA感染治疗中的作用尚未得到评估36Telavancin（特拉万星