慢乙肝诊治指南解读-华西 何芳

四川大学华西医院感染性疾病中心何芳慢型乙型肝炎诊治进展及

《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）解读国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新2015年10月25日中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）更新要点正式发布2001中国指南AASLDKeeffe治疗流程APASLKeeffe治疗流程Keeffe治疗流程AASLDEASLAPASLAASLD2000APASLNIHEASL中国指南AASLDEASL2015WHO中国指南APASLNICE2003 2004 2005 20062007 2008 2009 2010 2012 2013APASLKeeffe治疗流程缩略语指南相关数字

1个目标：长期抑制HBV复制，延缓病情进展，改善生活质量，延长生存时间

2类药物：IFN和NAs，强调一线治疗的重要性

3个终点：优选人群、追求临床治愈的理想终点

4点注意：适应症、优化治疗、耐药管理、副作用和监测

22条推荐意见：其中特殊患者和难治性患者占11条，孕妇和儿科患者是重中之重

10个待解决问题：关注中国实际临床需求基于循证医学证据，列出推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据级别A高质量B中等质量C低质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心产生重要影响进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级1强推荐2弱推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐1. 术语2. 流行病学和预防3. 病原学4. 自然史及发病机制5. 实验室检查6. 肝纤维化非侵袭性诊断7. 影像学诊断8. 病理学诊断9. 临床诊断2015年版中国慢乙肝防治指南的主要内容10.治疗目标11.抗病毒治疗的适应证12.普通IFNα和PegIFN-α治疗13.NAs治疗和监测14.抗病毒治疗推荐意见及随访管理15.特殊人群抗病毒治疗推荐意见16.待解决的问题2015年10月25日，中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）基本术语基本术语基本术语基本术语流行病学流行病学﹑预防2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。据此推算，我国有慢性HBV感染者约9300万人，其中CHB患者约2000万例。在预防方面仍然重视对新生儿的疫苗接种9.679.762.427.10.960.320.944.380246810121~4岁 5~14岁15~29岁2006年2014年我国HBsAg流行率变化10.74根据2014年全国血清流行病学调查结果1.XiaGL,LiuaCB,etal.IntHepatolCommun1996;5:62–73.2.LiangX,BiS,etal.Vaccine.2009Nov5;27(47):6550-7.doi:10.101611992年2实验室检查、肝纤维化非侵袭性诊断实验室检查2015年版指南新增内容在HBeAg阳性的CHB患者中，基线抗-HBc定量对聚乙二醇化干扰素（Peg-IFN）和NAs治疗的疗效有一定的预测价值。血清HBsAg定量检测可用亍预测疾病进展、抗病毒疗效和预后。肝纤维化非侵袭性诊断2015年版指南新增内容1.APRI评分：天冬氨酸转氨酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（APRI）可用于肝硬化的评估。成人APRI评分>2分，预示患者已经发生肝硬化。2.FIB-4指数：基亍ALT、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于CHB患者肝纤维化的诊断和分期。3.瞬时弹性成像（TE）：能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化。病理学诊断Metavir评分系统无创肝纤维化脂肪肝定量检测（FibroScan）17.5kPa12.4

胆红素正常且没有进行过抗病毒治疗的患者6.0 7.4 9.4 10.6显著肝纤维化肝硬化排除肝硬化进展性肝纤维化排除进展性肝纤维化无法决策考虑肝穿进展性肝纤维化(ALT<2xULN患者)12.0kPa9.0肝硬化排除肝硬化进展性肝纤维化排除进展性肝纤维化无法决策考虑肝穿

胆红素和转氨酶均正常6.0瞬时弹性扫描技术诊断乙型病毒感染者肝纤维化分期临床诊断临床诊断临床诊断治疗目标

最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他幵发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。

在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、幵伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。治疗终点HBeAg+与HBeAg-患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或

不伴HBsAg血清学转换HBeAg+，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg-，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBVDNA检测不到）理想的终点满意的终点基本的终点HBVDNAHBeAg+患者：HBVDNA≥20000IU/mL（相当于105copies/mL）HBeAg-患者：HBVDNA≥2000IU/mL（相当于104copies/mL）ALT持续升高≥2×ULN如用干扰素治疗:ALT应≤10×ULNandTBIL应＜2×ULN治疗 ALT抗病毒治疗的适应证根据患者的血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度综合评估对HBeAg+患者，发现ALT水平升高后，建议观察3～6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，可建议考虑抗病毒治疗。ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄>30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿戒无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗（B2）明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上（A1）抗病毒治疗的适应证

持续HBVDNA阳性、达不到治疗标准的患者抗病毒治疗存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗（A1）ALT持续处亍1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄>30岁者，建议行肝组织活检戒无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)ororororHBsAg+HBVDNA-（连续3次每次间隔>3个月）HBVDNA+否是肝硬化1？立即启动抗病毒治疗HBeAg+患者：HBVDNA>20000IU/mLHBeAg-患者：HBVDNA>2000IU/mL持续监测ALTALT持续正常但同时存在：

肝硬化﹑肝癌家族史

年龄>30岁1~2×ULN>2×ULN排除ALT升高的其他原因2持续波动（1~2×ULN）3个月以上应考虑肝组织学检查及无创肝纤维化诊断

持续3个月ALT>2×ULN以上应启动抗病毒治疗

随访过程中出现肝功能失代偿，应立即启动抗病毒治疗

存在明显的炎症或纤维化时启动抗病毒治疗

证据不足时，继续监测对所有HBsAg/HBVDNA+患者，应每6个月筛查肝细胞癌：B超AFP1肝硬化：1）组织学戒临床提示存在肝硬化的证据；2）病因学明确的HBV感染证据。通过病史戒相应的检查予以明确戒排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染﹑酒精和药物等。2ALT升高的其他常见原因：其他病原体感染﹑药物﹑酒精﹑免疫﹑脂肪肝等。每6~12个月：血常觃﹑生物化学﹑病毒学﹑AFP﹑B超等慢性HBV感染者管理流程图HBeAg+&HBeAg-•推荐意见5&8：•对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PeglFN（A1）。•对亍已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量>300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）。代偿期&失代偿期肝硬化•推荐意见11：•对初治患者优先推荐选用ETV或TDF（A1）。•IFN-α有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿性肝硬化患者也应慎用（A1）。抗病毒治疗推荐意见药物选择2010年指南：最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗。抗病毒治疗推荐意见

普通IFN-α和PegIFN-α

具有以下因素的HBeAg阳性CHB患者接受PegIFN-α治疗HBeAg血清转换率更高：1）HBVDNA<2×108IU/ml；2）高ALT水平；3）基因型为A或B型；4）基线低HBsAg水平；5）肝组织炎症坏死G2以上；

疗程：

HBeAg+，推荐疗程为1年，若经过24周治疗H