北京协和医院 胰岛素曹雪080413

糖尿病胰岛素治疗北京协和医院向红丁胰岛素与糖尿病与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切1型糖尿病：绝对缺乏，需替代治疗2型糖尿病：相对缺乏＋机体敏感性下降，需补充治疗是治疗糖尿病最为有效的方法之一

国外专家的评价国外：“一个国家2型糖尿病患者使用胰岛素治疗的比例越高，说明这个国家糖尿病的治疗水平越高”目前西方发达国家：40～50％，而我国则仅为10％左右

1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)历史上首位接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射----注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁LeonardThompsonTedRyder

首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁胰岛素治疗前胰岛素治疗后

胰岛素的代谢不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体结合而作用时间延长肝脏首过效应：流经肝脏的胰岛素约有40～60％被提取并被代谢分解,其余的胰岛素经过肝脏进入体循环周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的1/2～1/3合成量与清除率成人合成量约50U/日主要在肝、肾清除清除率：肝:肾:周围组织=6:3:2

胰岛素治疗目的基本正常的代谢水平：-FBG：理想＜110，至少＜126mg/dlPBG：理想＜140，至少＜180mg/dlHbA1c：理想＜6.5，至少＜7.5%-四次尿糖为（-）～（+）24小时尿糖＜5g-血脂正常，无酮症

无糖尿病症状和体征防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命适应症1型糖尿病（包括LADA)口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者以及血糖较高的２型糖尿病早期有较重的糖尿病急性并发症者或各科急症有较重的糖尿病慢性并发症者糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病

胰岛素品种按速度：短、中、预混、长效按分子结构：猪、人、胰岛素类似物按纯度：普通、单峰、单组分按酸碱度：酸性、中性短效类不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用，高峰1～3小时，持续5～7小时-普通胰岛素（RI）：猪胰岛素，酸性。-徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林-单组分人：如诺和灵R（NovolinR）、优泌林R（HumulinR）、甘舒霖R胰岛素类似物：如诺和锐、优泌乐中效类含鱼精蛋白，二者比例为1:1,不含过剩的鱼精蛋白皮下、肌肉用可单独或与短效类合用，各自发挥作用高峰6～12小时，持续18～24小时诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N

预混胰岛素：不同比例的R＋N

如诺和灵30R=30%R+70%N

50R=50%R+50%N

诺和锐30＝30%R+70%N

优泌林70/30=30%R+70%N

甘舒霖30R=30%R+70%N

预混类长效类鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）：含过量鱼精蛋白，胰岛素：鱼精蛋白=1:2。能结合与PZI等量的短效胰岛素-皮下、肌肉用，PZI必须与短效合用-高峰10～16小时，持续28～36小时长效胰岛素类似物：如甘精胰岛素、地特胰岛素按结构分类──────────────────品名A8A9A10B30──────────────────人胰岛素 苏丝异亮苏猪胰岛素苏丝异亮丙马胰岛素苏甘异亮丙牛胰岛素丙丝缬丙羊胰岛素丙甘缬丙──────────────────人胰岛素人胰岛素由猪胰岛素变构或基因工程合成（酵母或大肠杆菌）而来与人自身胰岛素无异，抗原性低，疗效高，但价格较贵人胰岛素的生产过程速效胰岛素类似物胰岛素制剂均为含锌的六聚体,吸收和代谢比单体慢，B链第28位脯氨酸是容易聚合的关键部位采用基因技术将脯氨酸其他氨基酸，可使其表现出单体胰岛素的特性，与锌离子的亲和力较低,吸收快,代谢快,作用时间短诺和锐与优泌乐的区别ThrProLysThrThrAspLysThr胰岛素诺和锐ThrLysProThr优泌乐B链 27282930

常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物

Aspart，Lispro峰值时间=80–120分峰值时间=40–50分毛细血管壁皮下组织速效胰岛素类似物的优点

较低的餐后1小时和2小时血糖，获得更好的降低HbA1c的效果

较少发生低血糖更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效长效胰岛素类似物鱼精蛋白锌胰岛素：难以产生稳定的基础胰岛素水平，吸收不稳定，易发生夜间低血糖及早晨和上午的高血糖长效胰岛素类似物：通过分子内氨基酸的改变与置换，使其可溶状态的长效胰岛素，释放单体胰岛素稳定，而且可与血白蛋白结合，作用时间大大延长来得时（甘精胰岛素）GlyAsn-A-链15152025151015203010ArgArgB-链延长替换地特胰岛素（Detemir）

ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14脂肪酸链(Myristicacid)Thr胰岛素类似物结构与天然胰岛素不同，性能高短效：诺和锐（Aspart）优泌乐（LYSPRO）预混：诺和锐30（预混门冬胰岛素30），30％速效＋70％中效门冬胰岛素预混长效：－甘精胰岛素：Glargine（来得时）－地特胰岛素：Detemir按纯度分类：胰岛素原ppm值普通胰岛素：ppm>1000，含杂质较多，抗原性强，可分为a、b、c三个峰，第三峰为单峰胰岛素单峰胰岛素：ppm为100～1000，疗效及抗原性居中、如万苏林单组分胰岛素：单峰反复层析而来，纯胰岛素超过99%，ppm<10，作用增强，抗原性低，如甘舒霖、诺和灵（锐）和优泌林（乐）按酸碱度分类酸性：可破坏胰岛素制剂中的胰岛素酶，利于保存中性：要求工艺较高

国内市场常用胰岛素制剂分类 品名 生产国 分子结构 纯度──────────────────────短效普通 国产 猪 普通 徐州中性 国产 猪 单峰甘舒霖R 国产 人 单阻分 诺和灵R 丹麦 人 单组分 优泌林R 美国人 单组分 诺和锐 丹麦 类似物 单组分 优泌乐 美国类似物 单组分────────────────────中效徐州中性 国产 猪 单峰甘舒霖N 国产 人 单组分 诺和灵N 丹麦 人 单组分 优泌林N 美国 人 单组分预混甘舒霖30R 国产 人 单组分诺和灵30(50)R 丹麦 人 单组分 诺和锐30 丹麦 类似物 单组分优泌林70/30 美国 人 单组分长效 PZI 国产 猪 普通来得时 类似物 单组分 地特 类似物 单组分─────────────────────

21世纪胰岛素制剂单组分中性人胰岛素或胰岛素类似物100U/ml

影响用量因素年龄：随年龄而增加，青春期用量大年龄(岁)U/kg/日U/日≤2＜0.52～103～120.7～1.08～3013～180.9～2.028～60≥181.040

饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大病程长短：1型糖尿病病程很长者用量减少，低体重＋肾病糖尿病肾病：胰岛素代谢及糖异生重要场所。晚期肾病患者则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵抗

应激：感染发热时，胰岛素需要量增加体温＞37.5℃时，增加25%/1℃月经期：血糖波动大，用量常增妊娠中用量渐增，常增加50～100％分娩后用量常剧减，以后渐增激素与药物增加：升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素口服避孕药噻嗪类利尿药降低：酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等

初剂量的选择

量宜小，以后根据临床调整，直至满意1型：每日3～4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数－剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次则睡前量最小－如空腹血糖不理想，可用中效或者长效胰岛素类似物

2型：灵活，根据血糖及并发症而定－可一次或两次注射，每次8～12U－可用短效、中效、预混或长效胰岛素类似物，中效空腹血糖高晚间注射，餐后血糖高早餐前注射；长效类似物可早或晚注射，－亦可同1型胰岛素注射模式（可用口降糖服药）N(G)R R R （R）R R R N(G)R R R＋N R＋N （R＋N）R R R＋PR＋P R＋P

初剂量选择方法四次或四段尿糖：1个（+）2～4U。24小时尿糖：2g尿糖1U血糖：通常每2g升高的血糖用1U用量=0.003（血糖值-100）×体重原用口服胰岛素促泌剂剂量：5U/片，总量不超过30U（6片量）

经验法：成人初剂量每日20单位左右。可将日总剂量(0.3-0.5U/kg)除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）2型糖尿病改换口服降糖药指征应激消失，血糖满意全日胰岛素总量已减至20u以下空腹血浆C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞1.0nmol/L逐渐减胰岛素剂量，加口服药

剂量的调整先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素每次的日加减总量不宜过大，一般不超过8U，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎每次调整后，一般应观察3～5日尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量

注射方法的调整利于控制血糖为主调整注射次数：开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意