基层卫生两项创建

基层卫生两项创建

----《省“四化”乡镇卫院创建活动》

----《省社区卫生服务中心“提档升级”活动》解读■前言▲《“四化”乡镇卫生院评审标准》是在总结我省第一周期《百镇千村示范卫生机构》创建活动经验的基础上，紧密结合农村卫生工作实际而制定的；而社区卫生服务中心“提档升级”《档次标准》和《级别指标体系》是省卫计委基层卫生处参考全国《评审标准》及“四化”乡镇卫生院创建活动经验而组织制定的；两项创建标准紧扣创建活动《实施方案》精神，坚持以评促建、以评促管的宗旨，遵循科学、客观、准确的基本原则，是较切合我省城乡基层卫生工作实际的业务管理文件，它将是今年乃至近三年我省城乡基层卫生机构创建的活动平台、日常工作的主要抓手、城乡基层卫生体系建设管理的具体规范。▲《“四化”乡镇卫生院》创建今年进入第二年，各地应认真总结头年创建活动的成效和问题，全面推进。而社区卫生服务中心“提档升级”创建活动是实施的第一年，应学习标准、掌握标准，培育重点、打造样板，典型引领，稳步推进；同时，必须明确通过创建，使我们中心“基本实现基础设施条件完善，队伍素质较高，内部管理规范，服务功能完善，运行机制科学”的目标，使我们的创建成果真正让“社区居民可以享受到较高水平、较为满意的基本医疗和基本公共卫生服务。”▲绝不要为了创建而创建。■解读内容提要※两项创建活动原则※两项创建标准说明※两项创建评审概要解读

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3■两项创建活动原则“四化”乡镇卫生院创建社区卫生服务中心“提档升级”总体原则

坚持保基本、强基层、建机制的基本原则。创建原则1、坚持重点培育、广泛创建、全面发展的原则；

2、坚持多方参与、分级负责、分步实施的原则；3、坚持以评促建、评建结合，择优推荐的原则；4、坚持服务基层、注重实效、动态管理的原则。1、坚持政府主导、主动作为的原则。2、坚持硬件、软件共同发展的原则。3、坚持向上引导、适度发展的原则。4、坚持重点培育、全面推动的原则。评审原则坚持公平、公开、公正的原则。■两项创建标准说明—构成“四化”乡镇卫生院创建社区卫生服务中心“提档升级”基本特点条款清晰、标准明确、考核具体、操作方便。标准构成《评审标准》含否决标准、基本标准和加分标准三个部分。《“提档升皱”标准》含档次标准和级别指标体系两个部分。评审指标否决标准：共有11项，实行单项否决，即在评审中发现被评审单位。有任何一项违反否决标准的，评审即终止。基本标准：由“建设标准化、业务规范化、管理科学化、运行信息化”等4大部分、26项指标、111项分指标组成。加分标准：不作为达标的依据，只是在达到合格标准后，记入成绩参加全省排名使用。档次标准：含基本标准、乙等标准和甲等标准三个档次。分别由“建筑面积、设备配置、科室设置。床位配置、人员配备”等5个部分、7项指标组成。级别指标体系：均由“服务环境、管理水平、运行机制、信息化建设、执业行为、公共卫生服务、基本医疗服务、中医药服务、社会满意度”等9项一级指标、38项二级指标、62项三级指标组成。每项指标均由“评审指标、评审内容、指标分值、评审方法与扣分标准、实得分值”等六部分组成，具有较强可操作性。每项指标均由“分级指标、分值、指标内容、评审标准与数据获得办法”等五部分组成。■两项创建标准说明—评审办法“四化”乡镇卫生院创建社区卫生服务中心“提档升级”评分分值两项创建标准均采用定量指标进行评审。总分值为1000分。《评审标准》中，建设标准化200分，业务规范化320分，管理科学化380分，运行信息化100分。

“提档升级”活动级别指标体系中：服务环境100分、管理水平90分、运行机制90分、信息化建设80分、执业行为60分、公共卫生服务285分、基本医疗服务170分、中医药服务90分、社会满意度35分。评审结论评审结论分为合格与不合格两种，每年合格单位数不受限制，其合格分数的确定，应根据当年评审具体情况最后划定分数线；同时，单位评审成绩中，重点项目﹙“建设标准化”、“运行信息化”﹚单项得分不能低于标准分值的90﹪；即：评审最终得分必须在评审当年确定分数线内、且重点项目单项得分均大于标准分值的90﹪，方为合格单位。首先确定档次，档次评定实行核定制，即由卫生计生行政部门按照档次标准直接进行核定。其结论分为乙等标准和甲等标准两个档次。其次级别评定实行评审制，分为A、B两个级别，即由卫生计生行政部门按照评审标准进行评定。根据评审情况而定。◆“四化”乡镇卫生院基本标准

评审指标分指标数分值

评审指标分指标数分值一、建设标准化1、基本建设原则2、基本建设3、形象建设4、科室设置5、床位配备6、设备配置7、人员配备3218271672001050255553025三、管理科学化1、执业管理2、人员管理3、卫生行政管理4、公共卫生管理5、业务管理6、药品管理7、医疗质量管理8、医疗安全管理9、新农合管理10、行风建设11、

院务管理12、后勤服务管理443443613511673801530151512515502520103030二、业务规范化1、基本医疗

1.1基本技能

1.2服务功能2、基本公共卫生服务

2.1项目规范完成率

2.2规范落实重大公生项目2412111121113201601015016014020四、运行信息化1、信息化建设2、信息运用管理3、信息使用管理11542100553510“四化”基本标准中：26项评审指标、111项分指标，总分值：1000分。◆

“提档升级”活动级别指标体系

评审指标分指标数分值

评审指标分指标数分值一、服务环境61001.1基本建设原则1101.2标准化建设4801.3环境管理110二、管理水平10902.1财务资产管理4402.2药品管理3302.3文化建设320三、运行机制6903.1岗位管理2203.2人员管理2303.3服务模式250四、信息化建设2804.1信息公开1304.2信息化建设150五、执业行为4

605.1机构名称1105.2规范执业1105.3执业范围1205.4执业资格120六、公共卫生服务28

2756.1居民建档案管理2206.2健康教育2206.3

预防接种2

256.4传染病报告和处理服务2106.5卫生应急管理2106.60-6岁儿童健康管理3356.7孕产妇健康管理3306.8老年人健康管理2256.9高血压患者健康管理3356.102型糖尿病患者健康管理3356.11重性精神疾病患者管理2206.12卫生监督协管服务1

106.13计划生育技术指导服务1

10七、基本医疗服务12180

7.1医疗工作效率1307.2医疗质量4707.3合理用药2307.4医疗费用2107.5康复服务330八、中医药服务6908.1中医治未病2408.2中医医疗服务3408.3中医药公共卫生服务110九、运社会满意度2359.1服务对象综合满意度1209.2卫生技术人员综合满意度115注：“提档升级”级别指标体系中：9项一级指标、38项二级指标、62项三级指标，总分值：1000分。◆两项创建

评审指标概要解读

一、两项创建硬件建设◆两项创建硬件建设指标“四化”乡镇卫生院创建社区卫生服务中心“提档升级”一、建设标准化1、基本建设原则2、基本建设3、形象建设4、科室设置5、床位配备6、设备配置7、人员配备一、档次标准1、房屋建筑面积2、科室设置3、床位数4、设备水平5、人员配备二、级别指标体系1、服务环境1.1基本建没原则1.2标准化建设1.3环境管理以上基础设施建设、配置和队伍建设应与其功能、任务和规模相适应。■㈠两项创建硬件建设评审关键词1、模式2、布局3、形象门诊部、住院部、公卫部“三部模式”1、乡镇卫生院基本建设模式：模式■关键词2、社区卫生服务中心基本建设模式：基本医疗服务部(含门诊、住院部)、基本公卫服务部“两部模式”为什么要分两大工作区域

？

根据新医改的精神，农村基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务项目增多、任务加重、工作量加大，因此人力建设、基本条件、服务设施、群众需求都必须尽快适应。

同时，接受基本公共卫生服务的对象大多为儿童、老人、孕产妇等，其服务人群都是健康人群或亚健康人群，也可说是易感人群，根据卫生学及医院感染控制的要求，这部分人群不宜在病人、甚至是传染病患者出入的门诊部、住院部接受基本公卫服务。所以，基本医疗服务区与基本公卫服务区必须严格分开。基本建设应符合《医疗机构设置规划》及《乡镇卫生院建设标准》的规定，满足辖区服务人口数量的需求。乡镇卫生院(或社区卫生服务中心)建筑布局应体现“以病人为中心”的服务理念，切实做到功能分区合理、医疗服务流程科学、业务用房环境温馨，并符合国家卫生学等标准。※

总原则㈡两项创建基本建设原则布局■关键词

必须根据当地医疗卫生保健需求，首先制定乡镇卫生院或社区卫生服务中心基本建设整体发展规划，並按规划要求实施分步建设。◆

1、制订整体发展规划原则◆2、生活、工作区域分区原则

为保障本院(中心)工作人员及其家属有一个好的工作环境和生活环境，乡镇卫生院院内工作区和生活区必须严格分开。工作区职工生活区1、根据卫生院不同服务功能分区和城乡居民医疗卫生服务不同需求，工作区可分为基本医疗服务区﹙门诊部、住院部﹚与基本公卫服务区两大区域；2、同时，按照院感控制管理要求，基本医疗服务区与基本公卫服务区必须严格分开；行政管理服务区可设在基本公卫服务区域内。3、社区卫生服务中心可根据现有基础合理布局，逐步达到两大区域严格分开的规范要求。◆3、工作区布局原则

基本医疗服务区可按门诊部、住院部分区建设；也可合建为医疗综合楼，但其医疗综合楼中门诊、住院相关科室必须分区布局。◆4、基本医疗服务区布局原则◆4.1、门诊部布局原则

4.1、根据科室功能分区要求，门诊部科室应按经济服务区（门诊大厅处：挂号收费、农合结算、中西药房等），临床诊断服务区(门诊各科诊断科室)，医技服务区(放射、检验、心电图、B超等)，治疗服务区(注射、处置、输液、观察)、物理治疗服务区(中医适宜技术等)以及传染病诊治服务区等科室设置要求布局，同时要求，各类服务区科室应相对集中、合理布局，形成相对独立的服务区域。既利于医务人员工作流程，更方便于群众就诊流程。◆4.2、门诊部布局原则

4.2、应尽量突出本院专科特色，如中医科有特色，可将中医科﹙骨伤科﹚诊断室、中医康复理疗室（针灸艾灸、推拿按摩、三维牵引、中药熏蒸、物理治疗等）集中布局一个区域，以突出中医特色和本院的亮点。◆图例中医科﹙国医堂﹚为什么要突出中医特色◆图例XX卫生院中医康复科﹙国医堂﹚病区走廊图特色科室◆4.3、门诊部布局原则

4.3、感染性疾病门诊（发热门诊，肠道门诊）：4.3.1感染性疾病门诊服务对象为传染性疾病病人，因此必须按卫生学要求及院感控制管理相关规定，相对独立设置其服务区域。

4.3.2由于是感染性疾病门诊，其科室设置应靠近门诊部。4.3.3同时，为控制院内交叉感染，发热门诊与肠道门诊必须分设。4.3.4感染性疾病门诊布局应设为“三区”：即肠道门诊、发热门诊与医护人员办公活动三个区域，以达到清洁区、半污染区、污染区三区清晰、洁污分开；“三通道”：即肠道病人通道、发热病人通道与医护人员通道。“三区”布局流程：医护人员办公活动区域的医护办公室、更衣洗浴间为清洁区，处置室、治疗室、卫生间与缓冲间为半污染区，肠道门诊、发热门诊两区域为污染区。㈢重点科室布局

※

门诊部注射配药输液单元布局※急诊抢救室布局※感染性疾病门诊布局※检验科布局※放射科布局※住院部护士站布局※手术室、产房布局※清毒供应室布局重点科室布局※

门诊部注射配药输液单元布局重点科室布局

重点科室：门诊输液治疗室布局＿＿“三区”即：

清洁区(注射配药室)、半污染区(治疗准备间、注射室)、污染区(医疗废物分类回收间)。◆图例门诊配药注射输液单元布局平面示意图布局图◆图例门诊部注射输液单元布局平面示意图※

门诊部注射配药输液单元布局重点科室布局布局图▽图例：

门诊注射配药输液观察科室

平面示意图

门诊部重点科室布局布局图

门诊部重点科室布局

图例急诊科综合治疗室平面示意图※

急诊抢救室布局图例布局图▽图例检验科实验室布局平面示意图※检验科实验室布局图例

门诊部重点科室布局布局图图例：xx镇卫生院门诊部二楼医技科室检验科布局平面示意图※检验科实验室布局图例

门诊部重点科室布局布局图护士站

＿＿"三区"即：清洁区(注射配药室)、半污染区(治疗准备间、注射室)、污染区(医疗废物分类回收间)。

※住院部重点科室布局

重点科室布局图例：住院部护士站平面示意图布局图图例：住院部内儿科病区（护士站）布局平面示意图

重点科室布局布局图■住院部重点科室布局

手术室

＿＿"二区三通道";"三通道"即：医护人员通道、病人通道、污物通道;"二区"为病人通道中的半限制区(换床区)和限制区(洁净区)。

产房

＿＿布局同手术室要求。

重点科室布局※

手术室布局图例

重点科室布局布局图※

产房布局图例

重点科室布局布局图图例：

住院部手术室消毒供应室布局平面示意图

重点科室布局※

手术室消毒供应室布局图例布局图图例：XX镇卫生院手术室照片

消毒供应室应相对独立，功能流程、洁污分区合理，均达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》，符合预防和控制院内感染要求。灭菌物品合格率100%。

消毒供应室-布局流程及室内设施：

⑴回收清洗间

(回收分类台、五个清洗池、清洗消毒物品储备柜)

⑵整理打包间(打包台、储备柜)

⑶消毒灭菌间(消毒锅、干燥箱、整理台、传递窗、水池)

⑷缓冲间(更衣柜)

⑸无菌物品储备间(无菌器械存放柜、无菌包存放柜)

⑹无菌物品发放间(发放窗、发放台)

⑺消毒供应办公室、领物间(办公桌椅、资料柜)■重点辅助科室布局

重点科室布局※回收清洗间清洗池流程：

初洗池→酶洗池→次清洗池→浸泡消毒池→终末清洗池

◆

消毒供应室回收清洗间清洗池工作流程◆

图例：消毒供应室科室布局平面示意图

重点辅助科室布局※

消毒供应室布局图例布局图◆㈣基本公卫服务区布局原则

基本公卫服务区在各不同规模类型的乡镇卫生院中基本是相同的，只是用房面积因服务人口和卫生院规模而不同。

服务区域可分为：预防接种门诊、基本公卫服务项目管理办公室、健教咨询体检科室等三部分工作用房。健教咨询用房基本公共卫生项目管理用房预防接种用房基本公卫建设项目

预防接种门诊必须严格按照工作流程合理布局、规范建设。按照工作流程应设置：预防接种登记室、儿童体检室、预防接种大厅、观察室、儿童留观活动室、动物咬伤免疫接种室以及冷链室、儿童卫生间。◆图例

XXX卫生院接种大厅

4.1、预防接种用房布局图图例：预防接种门诊科室布局平面示意图

应根据卫生院的规模大小和国家基本公共卫生服务项目，具体设置、合理布局相关管理科室。如：妇女保健室、儿童保健室、老年人保健与慢性病管理室、精神病康复协管室、疾病控制管理室﹙含传染病报告与处置﹚、卫生监督协管室、卫生应急管理办公室﹙含应急物资贮备库房﹚、健康管理门诊﹙提供饮食、运动干预等咨询、体检服务﹚、健康教育室、健康档案信息资料室、乡村卫生一体化管理办公室等职能科室。另：有地方病的地区还应设立相关管理办公室，如血吸虫防治办公室等。社区卫生服务中心除设置以上职能科室外，还可根据服务项目增设儿童生长发育筛查室、儿童听力筛查室、儿童视力筛查室、心理咨询室、妇女保健与计划生育指导室等职能科室。

4-2、公卫服务项目管理办公室图例：公卫项目服务科室布局平面示意图布局图※先了解专家评审组评审程序：查阅相关指标备查资料现场核查是否相符※被评审单位如何作好评审前准备■㈤两项创建基本建设指标评审前准备

※一、资料准备1、基本建设：(按指标规范要求和现场实际布局制图)(1)机构整体规划示意图，(2)门诊科室布局平面示意图，(3)住院部各病区布局平面示意图，(4)基本公卫服务部科室布局平面示意图，(5)辅助科室布局平面示意图，(6)行政管理科室布局平面示意图。2、科室设置

(科室设置应当符合《医疗机构设置规划》、《医疗机构基本标准(试行)》的规定，并综合考虑当地居民健康需求和乡镇卫生院实际，与其功能、任务和规划设置的规模相适应。)门诊部、住院部、公卫部每层楼以及行管、辅助等设置科室一览表。■㈤两项创建基本建设评审前准备3、设备配置

(1)各科室各类别仪器设备配置一览表(含品名、规格型号、台件、产地、厂家、购进时间、使用时间、使用科室、责任人、运行现状、备注)，(2)仪器设备维护、维修登记册。4、床位配置

(1)

该辖区服务人口数、该院(或中心)编制床位数(相关文件)、实际开放床位数，(2)在岗职工与编制病床比例、医生床位比、护士床位比。

5、人员配备(1)县(市、区)编办、卫生局相关定编文件及文件号，(2)该院(或中心)在岗职工花名册，(3)该院(或中心)卫生技术人员档案，(4)该院(或中心)卫生人力资源一览表(5)该院(或中心)卫生技术人员学历证、职称证、全科医师证以及其它如会计证等复印件。姓名性别年龄政治面貌学历参加工作时间从事专业职务职称执业证书号行管人员执业医师、助理执业医师其他临床卫技人员执业护师其他护理人员医技人员其他卫生技术人员总务后勤人员合计例表：XX卫生院（中心）在岗职工花名册姓名性别民族出生年月政治面貌基础学历最高学历技术职称何时参加工作从事专业及年限何执业资格执业证号学历教育经历学习时间学校、年制及学习形式(统一招生、脱产学习、函授等)专业年月～年月年月～年月年月～年月继教培训学习经历(含专业学习、培训、进修等)学习、培训、进修时间专业或主要内容学习地点举办单位继教学分年月～年月年月～年月年月～年月专业技术职称任职登记(附现任专业技术职称任职证号复印件)专业技术职称任职时间(年、月)专业技术职称任职时间(年、月)论文发表或学术会议交流情况登记发表日期论文题目发表期刊或交流会议合(独)著作年月年月年月例表：XX卫生院(中心)卫生技术人员档案院长姓名性别年龄学历技术职称何时任职任职方式组织任命()聘任制()院长培训培训时间举办单位培训内容备注年月日～月日年月日～月日年月日～月日年月日～月日年月日～月日卫生人力资源状况院(中心)人员编制数现有职工人员数辖区总人口数其中卫技人员数卫技人员占全院(中心)总人数比例(％)％公共卫生人员数公共卫生人员占辖区总人口数比例(％)％卫技人员学历分类本科：、大专：人、中专：人、其他：人；职称分类副高及以上：人、中级：人、初级：人、无职称：人；执业分类执业医师：人、助理执业医师：人、执业护师：人、其他：人；专业分类公卫人员：人、临床医生：人、临床护理人员：人、医技人员：人、行管人员：人。卫技人员中大专及以上学历人数比例(％)％卫技人员中中级及以上技术职称人数比例(％)％编制床位数张实际开放床位数张职工：床位比：1医生：床位比：1护士：床位比：1例表：XX卫生院（中心）卫生人力资源一览表※

二、现场准备

(1)现场核查医疗服务区与公卫服务区分区是否分开？门诊部经济服务区、临床诊断区、医技检测区、治疗服务区、物理治疗区、传染病诊疗区等功能分区是否相对集中、布局合理？(2)现场核查重点科室(门诊部急诊室、注射输液室、放射科、检验科、感染性疾病门诊，住院部护士站、手术室、产房、消毒供应室等)布局、工作流程是否合理？是否符合院感控制管理要求？(3)必设科室是否到位？床位是否满足临床需求？(4)各科必配仪器设备是否配置？是否与己阅清单相符？(5)现场随机抽查医务人员学历证、职称证、全科医师证、执业资格证书等证件，与该院(或中心)在岗职工花名册、卫生技术人员档案、卫生人力资源一览表中内容相符？形象■关键词

3、外部形象规范：严格按照《湖北省乡村卫生机构VIS形象设计手册》和《湖北省社区卫生服务机构VIS形象设计手册》要求，通过标准化、系统化的视觉符号，将基层医疗卫生机构的服务宗旨、功能传达给社会公众，切实做到了自我价值观的宣传，为树立我省卫生行业形象将起到极大的作用。因此，外部形象规范建设也是两项创建评审的重点项目。

5、标识标牌严格按照省卫生厅《湖北省乡村卫生机构VIS形象设计手册》和《湖北省社区卫生服务机构VIS形象设计手册》要求，设计制作：(1)科室标识标牌、警示牌、温馨提示牌、消防疏散图、床头卡、输液卡、健康教育宣传栏、公示栏等，(2)具有独特价值观和传统精神，以及道德规范、行为准则、理想信念、服务意识、创新理念等医院文化。(3)现场核查该院(或中心)各类标识标牌、图、卡、栏，其设计、材质、色度、名称以及医院文化是否规范、科学？(

湖北省卫生厅编印基层医疗机构形象设计手册二、两项创建内涵管理◆

两项创建内涵管理指标“四化”乡镇卫生院创建社区卫生服务中心“提档升级”一、业务规范化1、基本医疗2、基本公共卫生服务二、管理科学化1、执业管理7、医疗质量管理2、人员管理8、医疗安全管理3、卫生行政管理9、新农合管理4、公共卫生管理10、行风管理5、业务管理11、院务管理6、药品管理12、后勤服务管理三、运行信息化1、信息化建设2、信息运用管理3、信息使用管理二、级别指标体系㈡管理水平㈢运行机制㈣信息化建设㈤执业行为㈥公共卫生服务㈦基本医疗服务㈧中医药服务㈨社会满意度1、制度管理2、痕迹管理3、质量管理1、制度管理，即根据部省相关管理文件、示范标准指标要求及其该院(或中心)实际工作情况，制订相关规章制度、技术常规等文本，建立规范的制度管理体系，并编印成册。

重点关注：核心制度的实施和落实。■关键词制度管理■两项创建内涵管理评审关键词▲“四化”乡镇卫生院医疗管理核心制度

指标5、核心制度

按照国家有关法律、行政法规和技术规范，建立健全并落实：1、首诊负责制度2、会诊制度3、危重患者抢救制度4、疑难病例讨论制度

5、手术分级审批制度6、术前讨论制度

7、死亡病例讨论制度8、查对制度

9、医师查房制度10、医生交接班制度

11、病历书写基本规范与管理制度12、医疗质量定期考核评价制度

13、临床用血审核制度14、分级护理制度

15、护理查对管理制度16、护士交接班制度

17、护理质量定期考核评价制度18、放射卫生防护制度

19、医患沟通制度等医疗管理核心制度指标2.3.1工作制度

制定并落实以下制度：1、人员职业道德规范与行为准则氛围2、人员岗位责任制度

3、人员聘用、培训、管理、考核与奖惩制度

4、技术服务规范与工作制度

5、医疗文书书写基本规范与管理制度

6、护理“三查七对”管理制度

7、医生、护士交接班制度

8、医疗、护理质量定期考核评价制度

9、院感控制管理制度

10、医疗废弃物管理制度

11、服务差错及事故防范制度

12、财务、药品、固定资产、档案、信息管理制度

13、社区协作与民主监督制度

14、当地卫生部门规定的其他有关制度▲社区卫生服务中心“提档升级”核心管理制度※一、资料准备

1、整理编辑印制本院(中心)管理制度手册2、各核心管理制度日常工作落实情况记录本3、各科室必备核心制度标识牌照片4、二、现场核查

1、现场核查各科室必备核心制度标识牌

2、各科室备用备查该院(中心)管理制度手册3、各科室常备用的相关业务技术规范和诊疗常规4、各科室核心管理制度日常工作落实情况记录本5、该院(中心)对各科室负责人进行相关制度知晓度随机督查测试情况记录资料▲两项创建制度管理评审前准备医院管理制度汇编核心制度与新农合制度汇编手册技术规范与诊疗常规

湖北省卫生厅编印基层医疗机构形象设计手册■关键词痕迹管理

痕迹管理，即根据创建标准每项指标和日常管理工作相关文件、规章制度、诊疗规范、操作规程等管理要求，分别准备工作日志、日常记录、统计分析资料、图表、照片等工作痕迹资料。同时，必须确保其相关资料的真实性、可靠性、规范性及其相关指标的完成质量。

特别关注：重点评审项目

◆

基本医疗服务管理指标“四化”乡镇卫生院创建社区卫生服务中心“提档升级”二、业务规范化1、基本医疗1.1基本技能1.2服务功能三、管理科学化5.3操作规程

5.4院感控制6、药品管理7.1管理体系

7.2临床路径七、基本医疗服务7.1医疗工作效率7.2医疗质量7.3合理用药7.4医疗费用7.5康复服务八、中医药服务8.1中医治未病8.2中医医疗服务▲基本医疗管理指标评审前准备※一、资料准备(根据指标内容准备相关文件、图表、照片资料)

1、各科室业务技术规范和诊疗常规

2、医疗文书(具法律效力)的规范书写及妥善保管

(含门诊日志、处方、病历、医技检测申请报告单等)

3、各相关制度日常落实情况痕迹记录资料

4、各核心管理制度落实痕迹日常工作记录本

5、有关门诊临床科室诊断治疗、咨询指导工作痕迹资料6、该院(中心)日常技术操作培训考核相关资料

7、各临床科室相关医疗业务指标的完成现状及其工作效率图表资料。

8、其它评审指标相关备查资料。※二、现场核查1、现场核查各科室有否相关业务技术规范和诊疗常规？是否规范？出自何处？2、现场查看各科室相关制度(核心制度应上墙)、尤其是核心制度日常落实痕迹记录资料，核查其制度是否执行？落实状况？有否问题或是否存在安全隐患？登记、记录是否规范、完整，所反映相关流程是否科学？

特别关注院感控制管理重点科室：

现场核查门诊输液室、口腔科诊疗室、检验科、护士站、手术室、产房、消毒供应室、感染性疾病门诊等重点科室相关制度的日常痕迹管理落实登记、记录资料，随时发现问题，及时采取整改措施进行持续改进。3、现场核查药品管理相关制度及日常管理痕迹资料：(1)核查基药的采购、验收、保管、出库以及毒、麻、限、剧、放射性药品的相关制度，和日常管理痕迹资料；(2)核查“四查十对”、“三级五专”制度及相关日常管理痕迹资料。

“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

“三级五专”：

麻醉药品第一类精神药品“三级”管理制度---①药库入库验收及出入库管理，②药房请领及发放管理，③病区基数管理；

麻醉药品第一类精神药品“五专”管理制度与程序---专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。4、现场随机抽查该院(中心)医疗文书，如：(1)抽取处方20份、病历10份，核查其书写规范性和首诊负责制的落实情况。(2)随机抽取检验、放射科急、平诊报告单、心电图、B超室报告单各10份，核查其及时性、准确性和规范性。

(3)合格率＝病历、门诊日志、处方、各种申请单书写合格的文书数/抽查文书数×100%随机查该院(中心)合理使用抗菌素现状：

如：抗生素处方比例＝含有抗生素处方数/抽查处方总数×100%静脉点滴处方比例＝含有静脉点滴处方数/抽查处方总数×100%激素药品处方比例＝含有激素药品处方数/抽查处方总数×100%※

5、现场查看各科室工作日志、日常记录、统计分析资料、图表等工作痕迹资料，核查其真实性、可靠性、规范性及其相关指标的完成质量及医疗工作效率。

如：(1)机构在岗职工人年均门急诊人次数=

过去一年的门诊和急诊人次数/机构全部在岗工作人员数(2)门诊次均诊疗费用=门诊业务总收入/年门诊总人次数

6、随机抽查该院(中心)医护人员进行技术操作现场考核，如：如：护理技术操作合格率＝护理技术操作合格人数/现场技术操作考核人数×100%处方核查点评标准核心制度例表

表例：疑难、危重病人会诊讨论记录

核心制度例表

表例：危重病人抢救记录

核心制度例表

表例：术前讨论记录

核心制度例表

表例：死亡病例讨论记录

核心制度例表

表例：临床用血审核记录表

表例：药品不良反应监测登记报告记录表核心制度例表核心制度例表

表例：医疗废弃物处理记录表

表例：医疗纠纷及医疗事故登记表◆

基本公共卫生服务管理指标“四化”乡镇卫生院创建社区卫生服务中心“提档升级”二、业务规范化2、基本公共卫生服务2.1项目规范完成率2.2规范落实重大公卫项目三、管理科学化

4、公共卫生管理

4.1项目考核评审4.2业务学习培训4.3健康管理服务

六、公共卫生服务6.1居民健康档案管理6.8老年人健康管理6.2健康教育6.9高血压患者健康管理6.3预防接种6.10Ⅱ型糖尿病患者健康管理6.4传染病报告和处理服务6.11重型精神疾病患者管理6.5卫生应急管理6.12卫生监督协管服务6.60-6岁儿童健康管理6.13计划生育技术指导服务6.7孕产妇健康管理八、中医药服务8.3中医药公共卫生服务▲基本公共卫生服务管理指标评审前准备※一、资料准备(根据指标内容准备相关文件、图表、照片资料)

1、本辖区居民健康档案分村、组(居委会)、分病种等归档分类资料；2、该院(中心)健康教育相关工作年度计划、宣传活动、总结评价资料(含相关文件、健教宣传印刷、音像、图表、照片等资料)；3、该院(中心)面向公众健康教育咨询、讲座活动记录资料以及健教宣传栏文字、照片资料；

4、该辖区各村、组(居委会)0-6岁儿童分布建档统计表册，儿童预防接种建证以及疫苗接种等相关资料；建证率、单苗接种率公式如下：

建证率＝年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数（0-6岁儿童）×100％某种疫苗接种率＝年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数×100％※5、传染病上报、重点传染病管理、突发公共卫生事件应急准备与处理(应急预案、应急队伍、应急培训、应急演练、应急处置等资料)及其卫生监督协管服务等相关资料。相关工作成效统计分析计算公式：(1)传染病上报情况统计：

报告率＝报告卡片数/登记传染病病人数×100%及时率＝报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数×100%(2)突发公共卫生事件信息报告：

突发公共卫生事件相关信息报告率＝及时报告的突发公共卫生事件相关信息数/应报告突发公共卫生事件相关信息数×100％(3)卫生监督协管信息报告：

卫生监督协管信息报告率=

报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数×100%

注：报告事件或线索包括食品安全、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血。※6、0-6岁儿童与孕产妇健康系统管理相关资料(含相关文件、建档建册、统计分析图表、照片等资料)；系统管理工作成效统计分析计算公式：※

(1)0-6岁儿童健康系统管理：

新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/

年度辖区内活产数×100％儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0-6岁儿童数/年度辖区内应管理的0-6岁儿童数×100％儿童系统健管理率＝年度辖区内按相应频次要求管理的0-6岁

儿童数/年度辖区内应管理的0-6岁儿童数×100％※(2)孕产妇健康系统管理：

早孕建册率＝辖区内怀孕12周之前建册的人数/

该地该时间段内活产数×100％产前健康管理率＝辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前

随访服务的人数/该地该时间段内活产数×100％产后访视率＝辖区内产后28天内接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数×100％※7、该院(中心)

计划生育、优生优育、避孕节育知识的科普宣传资料及其咨询、技术指导等相关服务记录，流动人口相关信息及计划生育服务记录资料等。※8、老年人、高血压、糖尿病以及重性精神疾病等慢性病患者健康管理相关资料；相关管理工作成效统计分析计算公式：

※(1)

老年人健康管理：

老年人健康管理率＝接受健康管理的65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民总人数×100％健康体检表完整率＝完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％(2)高血压患者健康管理：

高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压人数/

年内辖区内高血压患病总人数×100％

高血压患者规范管理率＝按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％

管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标人数/

已管理的高血压人数×100％

注：1、辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率；2、患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市或全

国）近期高血压患病率指标※(3)

Ⅱ型糖尿病患者健康管理：

糖尿病患者健康管理率＝年内已管理糖尿病人数/

年内辖区内糖尿病患病总人数×100％糖尿病患者规范健康管理率＝按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/

年内管理糖尿病患者人数×100％

注：1、辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病

患病率；2、患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、

市或全国）近期2型糖尿病患病率指标。(4)重性精神疾病患者管理：重性精神疾病患者管理率＝所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％

重性精神疾病患者规范管理率＝每年按照规范要求进行管理的确诊重性精

神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％

※二、现场核查1、查阅本辖区居民健康档案资料，核查其是否信息完整、填写规范；随机抽查10～20份居民健康档案建档内容，核查其档案的完整性和动态使用情况；同时进行电话回访，核实其档案是否真实？现场核查该院(中心)居民健康档案建档率及健康档案合格率相关统计表数据，并根据现场核查情况，给予校正评估。计算公式如下：

健康档案建档率＝建档人数/辖区内常住居民总人数×100％健康档案合格率＝填写合格的档案份数/抽查健康档案总份数×100％2、现场核查健康教育室宣教印刷资料、音像资料，健康教育宣传栏，是否符合指标要求？核查健康教育宣传音像设备，是否备置齐全、完好？是否设置健康教育咨询室和健康小屋(健康体检室)？是否有自助式健康体检设施设备？

基本公共卫生服务例表

表例：居居健康山知识讲座记录、统计表

基本公共卫生服务例表

表例：居民健康咨询记录、登记表※3、现场随机抽查儿童与孕产妇系统管理访视记录各10～15份，核查其记录的完整性和动态使用情况；同时进行电话回访，核实其访视记录是否真实？4、现场随机抽查老年人健康管理档案10份，核查其档案的完整性和规范性；同时进行电话回访，核实其档案是否真实？

5、现场随机抽查高血压患者、Ⅱ型糖尿病患者健康管理档案各10份，核查其档案的完整性和规范性；同时进行电话回访，核实其档案是否真实？6、现场随机抽查重性精神疾病患者管理档案10份，核查其档案的完整性和规范性；同时进行电话回访，核实其档案是否真实？7、现场核查计划生育技术指导必要的服务场所、相关设施设备、药具展示柜、相应避孕药具、计生宣传资料架及相关宣传资料。

基本公共卫生服务例表

表例：0-6岁儿童预防接种疑似异常反应情况统计表

基本公共卫生服务例表

表例：新生儿疾病筛查告知签字登记表

表例：高危婴幼儿保健及转诊登记表

表例：高危孕妇保健及转珍情况登记表

基本公共卫生服务例表

基本公共卫生服务例表

表例：重性精神病患者系统管理登记表附：乡镇卫生院卫生应急预案目录序号预案名称序号预案名称1突发公共卫生事件应急预案8传染性非典型肺炎疫情应急处置预案2突发公共事件医疗救援预案9人感染高致病性禽流感应急预案3突发公共事件医院应急后勤保障预案10霍乱疫情应急处置预案4自然灾害卫生应急预案11疟疾突发疫情应急处理预案5医院院内感染突发事件应急预案12鼠疫控制应急预案6医院突发食物中毒事件应急预案13高温中暑事件卫生应急预案7群体性不明原因疾病卫生应急预案14预防接种疑似异常反应事件卫生应急预案※

当地乡镇卫生院认为应当制定的其他卫生应急预案(至少要有七项应急预案)★附件：应急物资储备标准目录种

类名

称型号/规格数量一、个人防护类防护服符合GB19082-2003医用一次性防护服技术要求10套隔离衣普通10件防护眼镜／眼罩符合ANSI-Z87.1-1989标准10付一次性口罩普通100个12层棉纱口罩普通50个N95口罩符合NIOSH/EN标准50个防护胶鞋普通5双一次性鞋套普通2包一次性乳胶手套普通200个防酸防碱乳胶手套普通5双污物袋普通1扎★附件：应急物资储备标准目录（续1）种

类名

称型号/规格数量二、后勤保障装备数码照相机普通1个身份识别牌普通10个雨衣普通10套扩音器普通2个接线板普通2个照明设备普通2个浸泡桶普通2个量杯普通若干卫生应急储备箱普通若干★附件：应急物资储备标准目录（续2）种

类名

称型号/规格数量名

称型号/规格数量三、医用器材类血压计和听诊器普通1套清创缝合包普通1套体温计普通10个夹板（各种规格）普通10气管导管普通5个止血带普通20注射器普通（1ml、2ml、5ml、20ml）各10个绷带普通2卷输液皮条普通5条鼻导管普通2个担架普通2付氧气瓶普通1个胸穿包普通2个氧气袋普通10个导尿包普通2个简易呼吸器普通1个深静脉穿刺包普通5个★附件：应急物资储备标准目录（续3）种

类名

称型号/规格数量种

类名

称型号/规格数量四、现场采样设备流调专用应急箱（传染病应急处置）4个五、消杀器械和药品84消毒液瓶

100瓶漂白粉25公斤/桶1采样管5ml20个碘伏瓶20瓶采样管20－50ml20个过氧化氢500ml/瓶30瓶负压采血管(抗凝)5ml100手消毒液瓶100瓶负压采血管(非抗凝)5ml100拟除虫菊酯杀虫剂1000ml/瓶2瓶消毒喷壶普通5个手动喷雾器普通2个电动喷雾器普通1个★附件：应急物资储备标准目录（续4）种

类名

称型号/规格数量名

称型号/规格数量普通急救药品纳洛酮

0.4mg/支10支氨茶碱

/支50支安定

10mg/支10支10%氯化钾注射液

10ml/支50支多巴胺

20mg/支5支50%葡萄糖注射液

20ml/支50支间羟胺

19mg/支5支10%葡萄糖酸钙10ml/支50支硝酸甘油

5mg/支10支5%碳酸氢钠

250ml/瓶2瓶阿托品

0.5mg/支10支盐酸肾上腺素注射液1ml/支50支利多卡因

5ml/支5支盐酸洛贝林注射液1ml/支20支呋塞米

20mg/支10支止血敏/片100盒20%甘露醇

250ml/瓶20瓶尼可刹米2ml/支50支地塞米松

5mg/支100支西地兰注射液0.4mg/支20支非那根

25mg/支50支■关键词质量管理

质量管理，即基本医疗的临床、护理、医技等工作水平、服务质量，基本公共卫生项目落实、工作水平及服务质量，评价其是否满足群众医疗卫生保健需求，是否落实新医改的政策精神及其上级主管部门所布置的工作任务和质量要求。特别关注：重点评审项目

◆

两项创建医疗质量管理指标“四化”乡镇卫生院创建社区卫生服务中心“提档升级”二、业务规范化1.2.7护理学科

1.2.8医技科室三、管理科学化

5.3操作规程5.4.1院感重点部门管理