心肾综合征课件

心肾综合征

心肾综合征

定义

广义上，是指心脏和肾脏中一个器官对另外一个器官的功能损害不能进行代偿，最终导致心脏和肾脏功能的共同损害。狭义的心肾综合征是特指CHF引起的进行性肾功能损害，并导致肾功能不全，通常认为这是CHF发展到终末期的一种表现。

定义

广义上，是指心脏和肾脏中一个器官对另外一个器官简化的MDRD研究方程

GFR＝186×Scr-1.154×年龄-0.203

女性，再乘以0.742

肾功能不全判断标准

GFR<60mL·min-1·（1.73m2）-1

前言简化的MDRD研究方程前言心肾综合征课件心肾综合征课件

预后价值

用logistic回归分析筛选出△Scr、GFR和年龄是CHF患者住院期间死亡的危险因素△Scr预测住院期间死亡的价值最大

预后价值CHF患者住院期间死亡5个可能的危险因素与赋值

因素变量名

赋值说明死亡Y死亡=1，对照=0NYHA分级X1NYHAⅢ=1，NYHAⅣ=2BUN(mmol/L)X2<7.1=1,7.1～10.6=2,>10.6=3△Scr(μmol/L)X3<-26.5=1,-26.5～+26.5=2,≥+26.5=3GFRX4≥90＝1，89～60＝2，59～30＝3，29～15＝4，<15＝5年龄（岁）X5<60＝1,60～70＝2，71～80＝3，≥80＝4CHF患者住院期间死亡5个可能的危险因素与赋值因素变量名进入方程中的自变量及有关参数的估计值

进入变量

b

Sb

Wald

χ

2

P

b’

OR

常数项-9.13851.431840.7341<0.0001X32.08990.388029.0136<0.00010.6658.084X40.62180.26675.43380.01980.2971.862X50.46240.23513.86880.04920.2561.588进入方程中的自变量及有关参数的估计值

进入变量CHF伴肾功能不全的发病机理

CHF时肾脏血流灌注减少（34％）共同的易患因素药物影响恶性循环（贫血，25.8％）

CVD

心肾综合征CHF

CKD

CHF伴肾功能不全的发病机理CHF时肾脏血流灌注减少（

利尿剂在体液潴留纠正前，出现低血压或氮质血症

CHF进展利尿剂加量利尿剂过量所引起利尿剂减量体液潴留已纠正，出现低血压或氮质血症

利尿剂减量利尿剂在体液潴留纠正前，出现低血压或氮质血症

ACEI

目前ACEI在伴有RI的CHF患者中的益处证据不多。这是因为有关ACEI治疗CHF的临床试验中很少入选对象的Scr超过175μmol/l；没有报道基于肾功能水平的亚组分析结果；排除标准中采用Scr值，而目前推荐用公式估算GFR来反映肾功能。

ACEI

目前ACEI在伴有RI的C

ACEI

CONSENSUS(theCooperativeNorthScandinavianEnalaprilSurvivalStudy)是目前纳入RI患者最多的ACEI治疗CHF的试验。它的一个排除标准为Scr>300μmol/l。Scr均值为132μmol/l。GFR估算值为45ml/min。结果依那普利组一年的死亡率下降了31％。Scr值在上50％位的和下50％位的CHF患者同样受益。Shlipak等分析了20，902例心肌梗死后发生左心室收缩功能不全的老年患者资料，发现ACEI在Scr≥177μmol/l的患者获益更大（1年死亡率下降了23％，而Scr<177μmol/l组为18％）。

ACEI

CONSENSUS(the

ACEI

ACEI在GFR特别依赖于血管紧张素Ⅱ维持的CHF患者应用可引起肾功能恶化。这包括严重的CHF、低钠血症、平均动脉血压持续下降（<65mmHg）、高度双肾动脉狭窄、原有慢性肾脏疾病、合并应用非甾体类抗炎药（NSAID）等患者。

ACEI

ACEI在GFR特别依赖于血管心肾综合征课件

/adam/em/click/96037/cat=mms.nejm.content.abstract;url=/ecom/register/promo/reg_022004a.aspx?promo=ONJFBRG2

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PreviousVolume354:131-140

January12,2006

Number2NextEfficacyandSafetyofBenazeprilforAdvancedChronicRenalInsufficiency

FanFanHou,M.D.,Ph.D.,XunZhang,M.D.,GuoHuaZhang,M.D.,Ph.D.,DiXie,M.D.,PingYanChen,M.D.,WeiRuZhang,M.D.,Ph.D.,JianPingJiang,M.D.,MinLiang,M.D.,Ph.D.,GuoBaoWang,M.D.,ZhengRongLiu,M.D.,andRenWenGeng,M.D.

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Editorial

byHebert,L.A.

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ABSTRACT

BackgroundAngiotensin-converting–enzymeinhibitorsproviderenalprotectioninpatientswithmild-to-moderaterenalinsufficiency(serumcreatininelevel,3.0mgperdeciliterorless).Weassessedtheefficacyandsafetyofbenazeprilinpatientswithoutdiabeteswhohadadvancedrenalinsufficiency.MethodsWeenrolled422patientsinarandomized,double-blindstudy.Afteraneight-weekrun-inperiod,104patientswithserumcreatininelevelsof1.5to3.0mgperdeciliter(group1)received20mgofbenazeprilperday,whereas224patientswithserumcreatininelevelsof3.1to5.0mgperdeciliter(group2)wererandomlyassignedtoreceive20mgofbenazeprilperday(112patients)orplacebo(112patients)andthenfollowedforameanof3.4years.Allpatientsreceivedconventionalantihypertensivetherapy.Theprimaryoutcomewasthecompositeofadoublingoftheserumcreatininelevel,end-stagerenaldisease,ordeath.Secondaryendpointsincludedchangesinthelevelofproteinuriaandtherateofprogressionofrenaldisease.ResultsOf102patientsingroup1,22(22percent)reachedtheprimaryendpoint,ascomparedwith44of108patientsgivenbenazeprilingroup2(41percent)and65of107patientsgivenplaceboingroup2(60percent).Ascomparedwithplacebo,benazeprilwasassociatedwitha43percentreductionintheriskoftheprimaryendpointingroup2(P=0.005).Thisbenefitdidnotappeartobeattributabletoblood-pressurecontrol.Benazepriltherapywasassociatedwitha52percentreductioninthelevelofproteinuriaandareductionof23percentintherateofdeclineinrenalfunction.Theoverallincidenceofmajoradverseeventsinthebenazeprilandplacebosubgroupsofgroup2wassimilar.ConclusionsBenazeprilconferredsubstantialrenalbenefitsinpatientswithoutdiabeteswhohadadvancedrenalinsufficiency.(ClinicalTnumber,NCT00270426[ClinicalT].)

SourceInformation

FromtheRenalDivision,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou,China.AddressreprintrequeststoDr.HouattheRenalDivision,NanfangHospital,1838N.GuangzhouAve.,Guangzhou510515,China,oratffhou@.

ARB

在ELITE等研究中，应用ARB发生肾功能恶化的机会与ACEI相似（10.5%）。为避免肾功能恶化、高钾血症的发生率上升，目前不主张同时应用3种抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物：ACEI、ARB和醛固酮受体阻滞剂。

ARB

在ELITE等研究中，应用ARB发β-受体阻滞剂

在一研究中，伴肾功能不全的心肌梗死（MI）后CHF患者应用β-受体阻滞剂获益更大。

β-受体阻滞剂在一研究中，伴肾功能不全的心肌梗死（醛固酮受体阻滞剂

基于RALES和EPHESUS研究纳入伴肾功能不全的患者非常少。《2005年美国成人CHF诊治指南》指出，醛固酮受体阻滞剂应有选择地在中、重度CHF患者或MI早期有左室功能不全的患者中应用：他们的Scr≤141μmol/L或GFR>30mL·min-1·(1.73m2)-1，血钾<5.0mmol/L，有条件监测血钾。醛固酮受体阻滞剂基于RALES和EPHESUS研究纳地高辛DIG研究证明地高辛可减少CHF患者的住院率，对生存率没有影响。对肾功能受损、年龄大于70岁或低体重的患者，地高辛应使用低剂量（每天或隔天0.125mg）。地高辛DIG研究证明地高辛可减少CHF患者的住院率阿司匹林Massie建议对没有冠脉或其它动脉粥样硬化证据的CHF患者，即使有危险因素，不必用阿司匹林预防血管事件。对近来有冠脉事件（不包括陈旧性MI）或心绞痛的患者，可应用小剂量（81mg）阿司匹林。其中，若患者