外科学课件-胸部损伤

胸部损伤

CHESTINJURY胸部损伤

CHESTINJURY1八、膈肌损伤一、概论二、肋骨骨折三、气

胸四、血

胸五、创伤性窒息六、肺损伤七、心脏损伤八、膈肌损伤一、概论二、肋骨2第一节

概论

1、概述

2、分类

3、紧急处理

4、急诊室开胸手术第一节

概论3胸部解剖(外---内）：软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密闭而且负压--呼气时-3∼-5cmH2O，吸气时-8∼-10cmH2O，之间差约为5cm。

胸内组织器官：肺脏、气管、

食管、心脏、胸内大血管、上腔静脉、下腔静脉和胸导管等。胸部损伤—概述胸部解剖(外---内）：胸部损伤—概述4胸部损伤概论胸部生理：骨性胸廓：支撑保护胸内脏器参与呼吸胸膜腔：维持纵隔居中保持肺脏膨胀膈肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔参与呼吸胸部损伤概论胸部生理：5胸部损伤概论病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸膜腔：负压消失胸腔积液或积气膈肌破裂：膈疝胸部损伤概论病理生理：6根据损伤暴力性质不同分为：

钝性伤

穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：

闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通

开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通胸部损伤概论---分类根据损伤暴力性质不同分为：胸部损伤概论---分类7

1、院前急救处理：

内容：基本生命支持严重胸部损伤处理

原则：维持呼吸通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱迅速转运

现场施行特殊急救处理胸部损伤概论---紧急处理1、院前急救处理：胸部损伤概论---紧急处理82、院内急救处理：

损伤的急诊室处理流程示意图2、院内急救处理：

9：

：10急诊开胸探查的指征：

1、胸膜腔内进行性出血2、心脏大血管损伤3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。4、食管破裂5、胸腹联合伤6、胸壁大块缺损7、胸内存留较大的异物急诊开胸探查的指征：11胸部损伤概论---急诊室开胸手术濒死与重度休克者需要最紧急的手术处理，方能争取挽救生命的时间，因此提出了急诊室开胸手术的概念。胸部穿透伤病人预后较好，而钝性伤病人的生存率极低。胸部损伤概论---急诊室开胸手术濒死与重度休克者需要最紧急的12胸部损伤概论---急诊室开胸手术急诊室开胸探查指征：1、穿透性胸伤重度休克者2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。手术在气管插管下经前外侧第4或第5肋间开胸切口快速施行。胸部损伤概论---急诊室开胸手术急诊室开胸探查指征：13胸部损伤概论---急诊室开胸手术手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血。胸部损伤概论---急诊室开胸手术手术抢救成功的关键是迅速缓解14第二节

肋骨骨折概述临床表现治疗第二节

肋骨骨折15

肋骨骨折（RIBFRACTURE）

分类：单根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多处肋骨骨折反常呼吸运动

常见部位:4∼7肋。

病因：直接暴力:骨折向内弯曲间接暴力:骨折向外弯曲病理性骨折胸部损伤-肋骨骨折

肋骨骨折（RIBFRACTURE）分类：胸部损伤16肋骨骨折肋骨骨折17外科学课件-胸部损伤18病理生理：

肋骨骨折刺破胸膜、肺——气胸、血胸、皮下气肿及血痰。多根多处肋骨折——连枷胸（反常呼吸运动现象）：吸气时--胸廓内陷；呼气时--外膨。肺内气体重复交换——CO2潴留纵隔扑动：大血管扭曲——影响血液回流胸部损伤-肋骨骨折病理生理：胸部损伤-肋骨骨折19临床表现：胸痛:随呼吸运动加重呼吸困难：体格检查：压痛（直接、间接）骨摩擦感反常呼吸运动皮下气肿(握雪感)胸部X线片：胸部损伤-肋骨骨折临床表现：胸部损伤-肋骨骨折20

治疗：原则：1、镇痛

2、清理呼吸道分泌物

3、固定胸廓

4、防治并发症

胸部损伤——肋骨骨折---治疗治疗：胸部损伤——肋骨骨折---治疗21胸部损伤——肋骨骨折---治疗闭合性单根肋骨骨折：镇痛：清理呼吸道分泌物：固定：防治并发症：胸部损伤——肋骨骨折---治疗闭合性单根肋骨骨折：22胸部损伤——肋骨骨折---治疗闭合性多根多处肋骨骨折：镇痛：固定：1、局部加压包扎固定

2、胸廓牵引固定

3、切开内固定清理呼吸道分泌物：防治并发症：胸部损伤——肋骨骨折---治疗闭合性多根多处肋骨骨折：23外科学课件-胸部损伤24胸部损伤——肋骨骨折---治疗开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，固定肋骨断端。胸部损伤——肋骨骨折---治疗开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底25第三节

气胸概述闭合性气胸开放性气胸张力性气胸胸部损伤--气胸第三节

气胸26胸部损伤--气胸—概述定义：胸膜腔积气。病因：1、肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔。

2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。分类：闭合性气胸开放性气胸张力性气胸局限性气胸自发性气胸胸部损伤--气胸—概述定义：胸膜腔积气。27外科学课件-胸部损伤28外科学课件-胸部损伤29外科学课件-胸部损伤30胸部损伤--气胸---闭合性气胸定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压。病生：1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷—

肺呼吸面积小—肺通气减少；换气功能减少—通气血流比率失蘅。

2、伤侧胸膜腔积气—纵隔被压向键侧—

键侧肺也受压—键侧肺通气也产生障碍。表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定。轻者—无症状重者—呼吸困难胸部损伤--气胸---闭合性气胸定义：胸膜腔积气，不再有气体31胸部损伤--气胸---闭合性气胸体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向键侧移位叩：伤侧叩鼓音听：呼吸音降低X线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液治疗：少量、时间长—不需处理。1-2周可自行吸收。大量—胸穿、闭式引流。应用抗生素胸部损伤--气胸---闭合性气胸32胸部损伤--气胸---开放性气胸定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力与外界相等。

病生：伤侧肺完全萎陷—尚失呼吸功能伤侧胸内压高于健侧—纵隔向健侧移位—健侧肺扩张受限纵隔扑动胸部损伤--气胸---开放性气胸定义：外界空气经胸壁伤口或软33胸部损伤--气胸---开放性气胸表现：明显呼吸困难、

鼻翼煽动、

口唇发紫

胸部吸允伤口

体检：

望：伤侧胸部饱满

触：气管向健侧移位

扣：伤侧胸部扣诊鼓音

听：呼吸音消失

X线：

大量积气肺萎陷纵隔向健侧移位

胸部损伤--气胸---开放性气胸表现：明显呼吸困难、34急救处理要点：立即变开放为闭合院内进一步处理：给氧、补充血容量、抗休克清创、缝合创口、闭式引流抗生素、疑有胸内脏器损伤或进行性出血—开胸探查方法：第二肋间锁中线或第六∼八肋腋中线至腋后线之间胸部损伤--气胸--开放性气胸急救处理要点：立即变开放为闭合胸部损伤--气胸--开放性气胸35胸部损伤--气胸--开放性气胸

胸腔闭式引流术的适应症：

1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者5、剖胸手术胸部损伤--气胸--开放性气胸

胸腔闭式引流术的适应症：36胸部损伤--气胸--开放性气胸

方法：气胸--前胸壁锁中线第二肋间

血胸--腋中线至腋后线之间第六或七肋间隙肋骨上缘----侧孔入胸腔内2-3CM--挤压引流管--记每小时或24小时引流量--肺膨胀好，无气液排出--深吸气，屏气时拔管，封闭切口。胸部损伤--气胸--开放性气胸

方法：气胸--前胸壁锁中线第37张力性气胸病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力不断升高。病理生理：伤侧肺严重萎陷

纵隔显著向健侧移位—健肺受压，腔静脉回流障碍皮下气肿

胸部损伤--气胸—张力性气胸张力性气胸病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂胸部损伤--气胸—38表现：

极度呼吸困难、端坐呼吸烦躁、意识尚失紫绀、大汗淋漓查体：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位皮下气肿扣：伤侧胸部扣诊鼓音听：呼吸音消失X线：胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位胸部损伤--气胸—张力性气胸表现：胸部损伤--气胸—张力性气胸39胸部损伤--气胸—张力性气胸急救处理：

是可迅速致死的危急重症原则：立即排气减压

方法：粗针头排气、带（剪有小口的指套，柔软塑料袋，气球等）排气及胸腔闭式引流。进一步处理：闭式引流抗生素预防感染气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止24小时X线证实肺已复张持续大量漏气，肺难续以膨胀时考虑手术胸部损伤--气胸—张力性气胸急救处理：40外科学课件-胸部损伤41外科学课件-胸部损伤42外科学课件-胸部损伤43外科学课件-胸部损伤44外科学课件-胸部损伤45第四节

血胸概述临床表现治疗第四节

血胸46血胸（Hemothorax）定义：胸膜腔积血。与气胸存在时称为血气胸积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管病理生理：胸腔血液积聚

压力增高肺萎陷和纵隔移位血胸演变过程：肺、心包、膈活动—去纤维蛋白—液化性血胸—凝固性血胸（机化纤维板限制肺，胸廓）--脓胸进行性血胸----持续大量出血所致胸膜腔积血迟发性血胸---肋骨断端活动刺破肋间血管，血管破裂处凝血块脱落胸部损伤--血胸血胸（Hemothorax）定义：胸膜腔47外科学课件-胸部损伤48临床表现小量血胸——0.5L大量血胸——0.5∼1.0L大量血胸——≧1L

胸部损伤--血胸临床表现胸部损伤--血胸49外科学课件-胸部损伤50胸部损伤--血胸进行性血胸的判定：

①持续脉搏加快、血压降低，或虽经血容量血压仍不稳定②闭式胸腔引流量每小时超过200ml.持续3小时③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固胸部损伤--血胸进行性血胸的判定：51血胸并发感染①有畏寒、高热等感染的全身表现②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物③红细胞白细胞比例达到100：1④积血涂片和细菌培养发现致病菌。胸部损伤--血胸血胸并发感染胸部损伤--血胸52胸部损伤--血胸治疗：及时排出积血，促肺膨胀，改善呼吸功能，使用抗生素预防感染。1、非进行性血胸：胸穿、闭式引流术2、进行性血胸：输血、防治休克；及时剖胸探查止血。3、凝固性血胸：伤情稳定后尽早手术，清除积血及血块4、感染性血胸胸腔引流，效果不佳尽早手术5、胸腔镜手术（凝固性血胸，感染性血胸，创伤小，住院时间短）胸部损伤--血胸治疗：及时排出积血，促肺膨胀，改善呼吸功能，53第五节

创伤性窒息定义：钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时—声门紧闭—胸内压剧增—右心房血液经上腔静脉系统血逆流—末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。

表现：皮肤紫蓝色癍（面颈上胸部针尖大，面及眼眶明显）黏膜淤斑或出血（口，球结膜，鼻腔）视力障碍，听力障碍（视网膜，视神经出血，鼓膜破裂）暂时性意识障碍，烦躁，谵妄抽搐瞳孔扩大或极度缩小（脑内出血和水肿有关）如有颅内静脉破裂，病人可昏迷或死亡第五节

创伤性窒息定义：钝性暴力作用于胸部所至的54治疗：对症治疗，处理合并伤。预后：出血点、皮下瘀癍—2至3周自行吸收。病人预后取决于承受压力大小、持续时间