CKD-PEW的认识和诊治课件

慢性肾脏病（CKD）患者

蛋白质能量消耗(PEW)

---认识与诊治

慢性肾脏病（CKD）患者

蛋白质能量消耗(PEW)

-1CKD患者的PEW---认识与诊治PEM与PEWCKD的PEWCKD–PEW的干预结语CKD患者的PEW---认识与诊治PEM与PEW2一般所言的营养不良及其分类饮食能量及营养过多或过少引发的健康状况紊乱饮食能量及营养缺乏一般所言的营养不良及其分类饮食能量及营养过多或过少引发的健康3什么是PEM（ProteinEnergyMalnutrition)蛋白-能量营养不良（PEM）是指蛋白质和（或）热量的供给不能满足机体维持正常生理功能的需要时发生的疾病。MartinK.Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutritioninchronicrenalfailure.NephrolDialTransplant(2007)22[Suppl3]:iii13–iii19蛋白摄入减少饮食蛋白质量低下疾病状态下营养需求增加营养丢失所致的体内蛋白和能量不足不能满足代谢需要什么是PEM（ProteinEnergyMalnutri4从PEMPEWFouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational

2008国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会

2006年6月,Merida,Mexico

2007/2008发表于KI上从PEMPEWFouque,Kalantar-Zad5什么是PEW？FouqueDetal.KidneyInternational(2008)73,391–398BiomarkersforOutcomesinPatientsonChronicHemodialysisAmJKidneyDis,2003,42:864-81

2008年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为PEW（蛋白-能量消耗），PEW是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著先关：肌肉蛋白丢失30%以上：将提高感染及死亡的风险3-5倍。PEW也是造成消耗的“罪魁祸首”意义：使用PEW一词而不用PEM一词，是因为导致PEW的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关。什么是PEW？FouqueDetal.KidneyI6PEW与一般营养不良的区别指标营养不良PEW能量平衡食欲代谢率肌肉指数脂肪指数补充能量治疗效果--↑↓↓↑≈↓↓≈+-PEW与一般营养不良的区别指标营养不良PEW能量平衡食欲代谢7学学“猪坚强”汶川地震中的“猪坚强”在废墟中埋压36天后奇迹生还体重从150公斤减至50公斤学学“猪坚强”汶川地震中的“猪坚强”在废墟中埋压36天后奇迹8CKD患者的PEW---认识与诊治PEM与PEWCKD的PEWCKD–PEW的干预结语CKD患者的PEW---认识与诊治PEM与PEW9营养不良

(营养不足),

低营养摄入炎症尿毒症毒素

高分解代谢营养摄入

,已有的饮食限制伴随疾病:DM,心血管疾病,感染,老龄化透析中营养丢失

炎症因子的清除

氧化与羰基应激容量超负荷厌食症，酸中毒，贫血内分泌紊乱,维生素D缺乏,

PTH透析治疗相关因素，人造血管，透析膜死亡率

,住院率

,生活质量

白蛋白,甲状腺素素运载蛋白,脂质

CRP,炎症细胞因子动脉粥样硬化性心脏病,血管钙化体重

,BMI

,

体脂

,肌肉丢失与生存率相矛盾PEW恶病质蛋白质能量消耗Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…Wanner,KidneyInternational

2008CKD发生PEW的可能机制营养不良

(营养不足),

低营养摄入炎症

高分解10Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple…WannerKidneyInternational2008血生化体重肌肉含量饮食摄入建议满足4条中的3条

PEWPEW诊断拟修改为:

表1中的任一条和/或表2中的任一条(?)Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple1154,535名血液透析患者的死亡率

和BMI蛋白质-能量

消耗54,535名血液透析患者的死亡率和BMI蛋白质-能量12体脂最低

生存率最差<12%12-24%24-36%>36%535名血液透析患者的近红外线体脂测量体脂最低

生存率最差<12%12-24%24-36%>313-.50.51020406080100MAMCpercentile如果脂肪是好的，那么肌肉更好！Noorietal,CJASN2010792名血液透析患者的中臂肌围与5年死亡率

(2001-06)-.50.51020406080100MAMCpercen14血清白蛋白

患者生存的强有力的线性预测因子

N=56,920血液透析患者

(7/2001-6/2003)蛋白质-能量消耗：超过60%的透析患者0.21

0.28

0.38

0.88

0.99

1.42

3.06

Kalantar-Zadehetal,NatureNephrolReview2011血清白蛋白患者生存的强有力的线性预测因子

N=56,15透析患者的目标血清白蛋白是多少?

蛋白质-能量营养状况1,2

KDOQI建议:血清白蛋白≥4.0g/dL饮食蛋白摄入:1.0to1.2g/kg/day血清白蛋白越高,生存率越高NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2000;35(6,suppl2):S17-S104.Kalantar-Zadehetal,AJKD2001,andKalantar-Zadehetal,AJKD2003EknoyanG,etal.AmJKidneyDis.2003;42(4,suppl3):S1-S201.Shinabergeretal.AJKD2006透析患者的目标血清白蛋白是多少?蛋白质-能量营养状况1,216透析患者的生存率进行透析的CKD5期的5年生存率为46%，低于乳腺癌、结肠癌、心肌梗死在高胆固醇血症

、高血压、肥胖、营养不良/消耗等诸因素中，营养不良/消耗是透析患者死亡的最强预测因子透析患者更高的血清白蛋白是比矫正Hb、P、Ca更强的生存率预测因子透析患者的生存率进行透析的CKD5期的5年生存率为46%，17血清白蛋白的改变能否随着时间而最终改变死亡率?CKD-PEW的认识和诊治课件18血清白蛋白升高生存率更好血清白蛋白下降死亡率增加Unchanged58,058HD患者:2001-2003,DaVitaKalantar-Zadehetal,NDT2005

N=56,920血液透析患者(7/2001-6/2003)血清白蛋19PEW贯穿CKD的整个进程Protein-EnergyWasting(PEW)28%–48%Upto75%U.S.Prevalence3%7%0.5%4%Stage3肾功能中度下降Stage1肾脏损害，肾功能正常或轻度下降Stage2肾脏损害合并肾功能轻度下降Stage4肾功能严重下降Stage5肾衰竭906030150ESRD130GFR1.Kovesdy,Kopple,Kalantar-Zadeh,PEWinNDD-CKD,AmJClinNutr2013[inpress]

2.Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple,Detal.KidneyInt

2008;73:391-398

3.Kovesdy,George,Anderson,Kalantar-Zadeh,AmJClinNutr2009;90:407-14食欲错乱正常食欲AnorexiaPEW贯穿CKD的整个进程Protein-EnergyWaCKD-PEW的认识和诊治课件21CKD-PEW适用的临床诊断标准血清学标准血清白蛋白含量<3.8g/100ml（溴甲酚绿）血清前白蛋白含量（转甲状腺素蛋白）<30mg/100ml（仅对维持透析患者；对于CKD2-5级患者根据GFR水平不同而有所不同）血清胆固醇含量<100mg/100ml该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失，肝脏疾病，降脂药物引起的浓度降低FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357CKD-PEW适用的临床诊断标准血清学标准血清白蛋白含量<322CKD-PEW的适用的临床诊断标准体重指数*BMI(体重指数)<23无意识的体重减轻：3个月内下降5%或者6个月内下降10%总脂肪百分比<10%肌肉指数肌肉损耗：3个月内肌肉量减少5%或者6个月内减少10%

上臂肌围减少量>10%

肌酐情况FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357*体重指数：lowerBMImightbedesirableforcertainAsianpopulations;weightmustbeedema-freemass,forexample,post-dialysisdryweight.SeetextforthediscussionabouttheBMIofthehealthypopulation.

CKD-PEW的适用的临床诊断标准体重指数*BMI(体重指数23CKD-PEW的适用的临床诊断标准饮食标准饮食状况透析患者持续至少两个月无意识的低蛋白摄入（DPI）<0.80g/kg/dayCKD2-5级患者持续至少两个月无意识的能量摄入量（DEI）<25kcal/kg/day饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过正常的蛋白质当量—总氮量(nPNAornPCR)评估蛋白摄入量FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357CKD-PEW的适用的临床诊断标准饮食标准饮食状况透析患者持24CKD患者的PEW---认识与诊治PEM与PEWCKD的PEWCKD–PEW的干预结语CKD患者的PEW---认识与诊治PEM与PEW25CKD患者营养治疗的目标缓解临床症状减轻氮质血症纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒减轻继发性甲状旁腺功能亢进改善营养状况-防治蛋白质热量消耗，提高生活质量防止或减轻CVD及其他某些并发症延缓肾脏病进展、改善预后延缓CKD病程进展推迟开始透析的时间改善透析病人预后，提高存活率。CKD患者营养治疗的目标缓解临床症状26PEW的处理原则

清除尿毒症毒素清除炎症因子改善食欲合理补充营养促进蛋白合成因子：GH,IGF-1,饥饿素，胰岛素等减少营养丢失：蛋白质、热量等PEW的处理原则

清除尿毒症毒素www.hypertensi27CKD患者PEW治疗CKD患者PEW的预防及治疗方案：应用联合治疗方案消除蛋白和能量消耗，并防止进一步的丢失。T.AlpIkizler,MD.SeminNephrol29:75-84

2005—《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》

α-酮酸制剂+低蛋白饮食治疗优点减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢提高脂酶活性，改善脂代谢降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展CKD患者PEW治疗CKD患者PEW的预防及治疗方案28胰岛素抵抗促进肌蛋白分解胰岛素抵抗是肌肉分解的重要决定因素Siewetal研究证实：胰岛素抵抗标志--thehomeostasismodelassessment(HOMA)index–与骨骼肌蛋白分解升高直接相关。胰岛素抵抗使得：骨骼肌的分解>合成→骨骼肌蛋白平衡打破而全身的蛋白的合成与分解却无显著差异该研究数据来自于以下受试者无肥胖及糖尿病C反应蛋白水平处在正常范围（提示无慢性炎症）接受稳定透析治疗患者O’Sullivan,AJ,JJKelley.KidneyInternational2007(71);98-100.胰岛素抵抗促进肌蛋白分解胰岛素抵抗是肌肉分解的重要决定因素O29开同®+LPD治疗提高胰岛素敏感性钳夹实验结果，应用低蛋白饮食+开同®三个月后，胰岛素敏感性改善GWetal.NEnglJMed,1991;324,78-84开同®+LPD治疗提高胰岛素敏感性钳夹实验结果，应用低蛋白饮30炎症因子IL-6协同SAA破坏胰岛素/IGF-1信号作用研究证实：IL-6与血清淀粉样蛋白A（SAA）通过升高SOCS3(细胞因子信号转导负调控蛋白3)抑制因子，

协同破坏胰岛素/IGF-1（胰岛素样生长因子）的信号作用，而该作用结果是导致肌肉蛋白水解CarreroJJetal.ClinJAmSocNephrol.

2009Dec;4

Suppl1:S49-55炎症因子IL-6协同SAA破坏胰岛素/IGF-1信号作用31ChenW

,etal.ZhongXiYiJieHeXueBao.2008;6(5):473-7开同®+LPD治疗降低腹透患者的炎症指标ChenW,etal.ZhongXiYiJie32酸中毒纠正后降低蛋白质整体分解水平GrahamKAetal.JAmSocNephrol.1997Apr;8(4):632-7.PD：蛋白质分解（产生的亮氨酸）PS：蛋白质合成（丢失的亮氨酸）OX：亮氨酸氧化酸中毒纠正后降低蛋白质整体分解水平GrahamKAet33开同®+LPD治疗纠正代谢性酸中毒时间（月）19.2±7.629±25323.3±10.812患者数27165232717 Aparicio,Metal.(1990):Compliancewithlow-proteindietbyuremicpatients:threeyearsexperience.Contrib.开同®+LPD治疗纠正代谢性酸中毒时间（月）19.234开同®+LPD显著纠正PTH水平患者

46

30

27

17

23

21持续时间（月）6

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