硬质支气管镜的临床应用

硬质支气管镜的临床应用

硬气管镜（硬镜子）的使用已经接近100年。纤维支气管镜(纤支镜)使用,能够观察到更远端的支气管,使硬质支气管镜的临床应用明显减少。近年来随着全身麻醉(全麻)技术的进步以及介入性肺病学技术的发展,硬镜作为气道内窥镜治疗操作的工作通道,应用不断增多。在国内,硬镜的使用以作为气道内支架、激光等操作的应用为主,为了使这项传统技术能够更合理使用和推广,本文对2001-01~2004-08我科182例硬镜的临床应用进行分析报道。1对象和方法1.1呼吸道内操作的并发症182例患者,男性115例,女性67例。年龄19~88(57±22)岁。均需应用不同的气道技术操作而应用硬镜,包括气道内放置支架144例,气道内激光治疗29例,大咯血处理6例,气道内巨大异物取出3例。这些病人均有需要气道内操作的基本病变,这些病变有:恶性肿瘤造成气道阻塞92例(其中支架放置67例,激光治疗25例),良性病变81例(其中支架放置77例,激光治疗4例),支气管扩张大咯血4例,肿瘤大出血2例。恶性病变主要是肺癌,良性病变包括内膜结核、胸腺瘤、气管插管后瘢痕形成、韦格内肉芽肿、气道外伤等。1.2远端部本图2硬质支气管镜设备德国STORZ公司成人通用硬镜,是一空心不锈钢管。管径均一,壁厚2mm,外径9mm,长度为43cm。远端有照明且为斜面,有助于通过声门和气道狭窄部分。远端1/3镜体有侧孔,便于镜体深入一侧主支气管时对侧气道保持通气。镜体近端有数个接口,包括呼吸机接口、光源接口、吸引管和激光纤维接口,另附30°观察目镜,长50cm,外径4.5mm,接光源后可通过硬镜管腔作窥视检查。光源为STORZ482B硬镜冷光源。1.3治疗前准备剂量不适宜术前准备类似纤维支气管镜检查,同时应对患者解释有关全身麻醉(全麻)的程序以及术后可能会存在短时间甚至数天的喉部和口部不适感。全身静脉麻醉用异丙酚,诱导剂量为1~2mg/kg,维持剂量为6~10mg/(kg·h),诱导剂量前可使用芬泰尼2μg/kg。亦可用咪唑安定或氯胺酮。1.4静脉和静脉用药镜体先用石蜡油润滑,右手持硬镜近端,左手拇指和食指分别放于下颌和上下牙齿之间以保护牙齿和打开上下颚,镜体远端斜面面向操作者;镜体垂直进入口腔,见到悬雍垂后,右手下压硬镜的近端,镜体远端使舌根部缓慢抬高,暴露会厌,用硬镜的斜面挑起会厌后可见声门开口,将镜体旋转90°并缓慢推过声门;进入气管后,将镜体回旋90°使斜面保持原位,应用左手指用旋转推进的方式将气管镜推进到更深的气道。进入气道后,通常先接上呼吸机机械通气,以保持患者在全麻状态下有足够的氧供。然后进一步观察左、右主支气管,如进入右主支气管,则将患者头向左转,硬镜镜体缓慢旋转推进通过隆突,多数情况下,可将镜远端推进中间支气管;如进入左主支气管,则患者的头向右转,多数情况下可观察到上下叶支气管。硬镜的移出也在直视下、旋转移动中进行。患者多数在停止静脉全麻后10~20min内苏醒,再观察生命体征数小时。根据我院情况和经验,观察时间最少需2h。2硬镜放置的病例选择182例患者中177例成功一次置入硬镜,3例多次均未成功置入硬镜,最后通过经纤维支气管镜引导成功置入,2例患者因不能成功置入硬镜而放弃。180例置入硬镜的患者,术后全部出现咽喉部疼痛,烧灼感,术后清醒后马上感觉到,个别较剧烈,须服用镇静药物才能入睡,第2天开始减轻,一般4d内疼痛消失。3例需经纤支镜引导置入硬镜的病例则出现喉头水肿和咽喉疼痛,但喉头水肿不剧烈,未造成气道阻塞。2例不能置入硬镜者,1例(女性,44岁,车祸后右主支气管瘢痕形成)由于曾经进行颈部手术,颈部皮肤疤痕存在,头部不能明显后仰,不能直接暴露声门,另1例(女性,58岁,肺癌)口腔太小,也不能直接暴露声门,导致硬镜置入不成功,但喉头水肿和咽喉痛均不明显。1例女性患者(62岁)术后出现纵隔气肿和右则气胸,经纤支镜检查,发现气管上段有伤口,估计与硬镜镜体的损伤有关,由于气胸压缩仅25%,没做处理,1周后自愈。2例男性老年患者(均大于65岁)出现牙齿损伤,其中1例患者牙齿1只门牙脱落,另1例则2颗门牙松动,需作牙齿固定。1例男患者(22岁)在硬镜操作过程中挣扎,使补液针头脱落,需重新静脉穿刺后加用麻药后病人才安静。6例大咯血患者进行硬镜的目的是清除积血和作局部压迫止血目的。操作顺利。全部并发症见表1,未见有其它并发症和后遗症。放置硬镜的目的是进行进一步的治疗操作,主要是通过硬镜的通道使用纤支镜进行,操作期间持续应用机械通气维持呼吸。因该部分非硬镜操作,这里从略。3硬镜植入的禁忌证和操作技巧硬镜临床应用重新获得重视,主要原因是全身麻醉技术安全性的提高以及介入性肺病学技术的发展。置入的硬镜本身不占用气道的空间,同时可以接呼吸机保证机体氧供,故硬镜亦称“通气气管镜”。硬镜技术在介入性肺病技术如气道内激光技术、气道内支架、大咯血的处理、气道异物及黏液栓的排除、气道狭窄的扩张等方面极为有用。它可以使操作过程安全可靠,视野清晰和开阔,同时明显缩短操作时间。术前评估患者是否能够置入硬镜是关键,这样可以节约不必要医疗费用(全麻)和提高硬镜置入的成功率,减少病人的痛苦。颈椎固定或活动度低(脊椎关节强硬)、颌面部创伤或口腔疾患引起张口困难、咽部狭窄和肿瘤阻塞者,由于颈部不能后仰而使气道伸直,是硬镜操作的禁忌证。本组2例不能置入硬镜者与存在上述禁忌证有关。在随后的工作中注意病例的选择,再也没有出现类似情况。另外,由于所有硬镜的置入均在全麻下进行,全麻的禁忌证如血流动力学不稳定、致命性心律失常、呼吸衰竭伴顽固性低氧血症等也是使用硬镜的禁忌证。麻醉师的密切配合对硬镜的成功置入极为重要。麻醉的深度和硬镜置入时间的选择要适当,如果进镜太早,咽喉和口腔的肌肉过于紧张,不容易暴露声门,同时可能造成咽喉部的损伤较大;如果太迟,可因为呼吸抑制易致低氧血症,易致心脏意外事件发生。本组并发症中1例纵隔气肿、2例牙齿损伤以及1例留置注射针头的脱落都与麻醉有关。纵隔气肿和右侧气胸的病例,在成功置入硬镜后,因为麻药深度不够曾经剧烈挣扎过(原因是硬镜在咽喉部造成不适),使硬镜顶端损伤气管壁上段导致短期漏气。牙齿损伤的2例患者也因为操作时紧咬硬镜造成牙齿松动和脱落,这也与麻醉深度不够有关,同时患者年龄偏大(均大于65岁)且有牙床松动。操作过程中留置注射针头的脱落非常危险,因为针头脱落后麻醉师不能加注药物,必须在重新穿刺后才能注药,这段时间有时要超过5min,期间病人处于极为烦躁,易因挣扎造成损伤。故在麻醉工作中,我们先用芬泰尼进行诱导,随后用恒速注射器定量注入异丙芬维持。也建议增加一个留置注射针头备用。本组3例需要用纤支镜引导,主要是因为暴露声门有困难,反复操作造成咽喉部